Revisão de ASMA- 2009
VII Congresso Brasileiro de Asma
III Congresso Brasileiro de DPOC e Tabagismo
Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes
Profa. Associada Livre-Docente de Pneumologia
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Unifesp
Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT
Potencial conflito de interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000
ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
•Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria
farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas
em forma de diárias, passagem ou apoio didático para
participação em evento médico.
Ache, Glaxo Smith Klein, Mantecorp, Merck,Novartis.
• Sou funcionário de entidade governamental.
Prof Associada Livre-docente Unifesp - EPM
Chefe da Disciplina de Pneumologia
• Sou membro de organização não-governamental destinada
a defesa de interesses de profissionais de saúde.
Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT
Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554
Definição
Fenótipos são as características
visíveis de um indivíduo, que
são definidas pela expressão do
seu genótipo (isto é, do seu
patrimônio hereditário)
Fenotipos : ASMA
Início dos sintomas
: infância ou idade adulta
Apresentação clínica
: freqüência de crises-labilidade
Obstrução
: reversível, fixa, rápidamente progressiva
Atopia
: Atópica ou não atópica
Inflamação
: eosinofílina ou não eosinofílica
Resposta ao tto
: sensível ou resistente ao corticóide
Relação entre fenótipo da asma, gravidade e controle
Controle resulta da interação do fenótipo, ambiente e
resposta ao tratamento
Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554
Uso comum dos termos
“Gravidade” e “Controle”
indicando pontos em comum e distinguindo achados
Caracteristicas
Sintomas
Exacerbação
Medicação
Função Pulmonar
HRB
Inflamação
Gravidade
Controle
Intensidade
Frequencia
Rapidez da instalação
Ocorrência de IRpA
Frequencia e gravidade
das exacerbações
Quantidade de med. necessária
para cessar os sintomas
Frequencia do uso de SABA
ou pulsos de C.O.
O grau de perda ao longo do
tempo
A variabilidade em um curto
período de tempo
O grau de resposta a
Metacolina
O grau de inflamação qdo não
tratado
Como situações tais como
exercício provocam
sintomas
O grau de inflamação
quando em tratamento
Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554
Glossário de termos em asma
 Controle da Asma
 Gravidade da Asma
 Exacerbação
ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009
Definição do Controle da Asma
As várias manifestações da asma foram
reduzidas ou removidas devido ao tratamento
adequado
 Sintomas mínimos durante o dia e a noite
 Necessidade reduzida de medicação de alívio dos
sintomas
 Exacerbações infreqüentes
 Ausência de limitação das atividades físicas
 Função pulmonar normal
ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009
Gravidade da Asma
A dificuldade de controlar os sintomas de
asma com o tratamento, após a exclusão de
fatores agravantes
Adesão inadequada
 Tabagismo
 Comorbidade

ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009
Exacerbação Grave
Evento que exige uma ação urgente por parte do
doente e do médico para prevenir a ocorrência de
um evento sério tal como internação ou morte
por asma
Exacerbação Moderada
Evento que interrompe a atividade normal do
paciente e exige uma intervenção
medicamentosa para resolução, não sendo
obrigatóriamente grave
ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009
Manejo baseado no controle
CONTROLADO
PARCIALMENTE
CONTROLADO
NAO CONTROLADO
EXACERBADO
Conduta
Manter e encontrar a mínima dose
suficiente para o controle
Considerar o aumento de uma
etapa para obtençao do controle
aumento
Nível de controle
redução
crianças>5 anos, adolecentes e adultos
Subir uma etapa para o controle
Tratar como exacerbação
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Estabilidade do controle da Asma
Probabilidade de mudança de estado de controle
74%
CONTROLADO
CONTROLADO
5,7%
20%
PARCIALMENTE
CONTROLADO
0,18%
NÃO CONTROLADO
EXACERBADO
Bateman- P1976- ERS 2009
Estabilidade do controle da Asma
Probabilidade de mudança de estado de controle
PARCIALMENTE
CONTROLADO
10%
CONTROLADO
18%
71%
PARCIALMENTE
CONTROLADO
0,31%
NÃO CONTROLADO
EXACERBADO
Bateman- P1976- ERS 2009
Estabilidade do controle da Asma
Probabilidade de mudança de estado de controle
2,3%
NÃO CONTROLADO
CONTROLADO
82%
15%
PARCIALMENTE
CONTROLADO
0,98%
NÃO CONTROLADO
EXACERBADO
Bateman- P1976- ERS 2009
Segurança no uso de LABA
ASMA
60.954 asmáticos
11% adolescentes : 12 a 17 anos
6% crianças:
4 a 11 anos
Kramer JM -NEJM 2009
Avaliando os benefícios e riscos dos LABAs
morte, entubação ou hospitalização por asma
Kramer JM -NEJM 2009
Conclusões
1. Entre 4- 11 anos : o uso isolado de LABA o
benefício não é maior do que o risco de
evento adverso
2. É consenso que o uso de LABA como
monoterapia em asma deve ser evitado
em todas as idades
Kramer JM -NEJM 2009
Risk of mortality associated with formoterol:
systematic review and meta-analysis
62 estudos - > 4 semanas de duração com 49.327 asmáticos
Beasley et al Eur Resp Med, 2009
Conclusão:
O poder da amostra é insuficiente para garantir
que exista aumento de morte relacionado ao uso
do formoterol
Mepolizumabe
DROGA
• Anticorpo monoclonal
humanizado antiinterleucina 5,
endovenoso
AÇÃO
• IL5 :Potente citocina
eosinofílica e fator de
crescimento
IL-5 e eosinófilos
 Promove o crescimento e a diferencição de
eosinófilos maduros na medula óssea
 Prolonga
a sobrevida
diminui a apoptose
dos
eosinófilos
e
 A inalação de alérgenos aumenta IL-5 nas
vias aéreas o que pode ser bloqueado por
anti-IL-5
 IL-5 recombinante aumenta os eosinófilos no
escarro e no sangue
hiperresponsividade.
e
aumenta
a
NEJM , Haldar et al 2009, 360:973-84
449 ADC
149 elegíveis
110 entrevistados
27 – negaram
16- não responderam
1- exacerbou
3 -sem adesão
Estudo randomizada duplo-cego
Placebo controlada
63 incluidos
61 randomizados
Incluiu 61 pacientes
NEJM , Haldar et al 2009, 360:973-84
Mepolizumabe
RESULTADOS
Mepolizumab estava assosciado a menor ocorrência de
exacerbaçãos
quando comparado ao uso de placebp após
50 semansa .
2.0 vs. 3.4 mean exacerbations per subject
RR= 0.57 IC 95% 0,32-0,92 p=0,02 relative
Improvement AQLQ Score
aumento médio em relação ao basal: 0.55 vs 0.19
0.35; 95% ( CI, 0.08 to 0.62; p = 0.02)
Redução significante de eosinófilos
Sangue ( p= 0.001) e no escarro (p =0.002 )
NEJM NEJM
, Haldar
, 2009
et al 2009, 360:973-84
Mepolizumabe
RESULTADOS
NEJM NEJM
, Haldar
, 2009
et al 2009, 360:973-84
Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93
Estudo randomizada duplo-cego
placebo controlado incluindo
pacientes com asma de difícil
controle
e eosinofilia no escarro
Incluiu 61 pacientes
Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93
Pergunta do estudo
Em pacientes com asma prednisona
dependente e bronquite eosinofílica, o
tratamento com anti-IL5:
• tem efeito poupador de esteróides?
• diminui os eosinófilos no sangue
& e no escarro?
• diminui as exacerbações?
• Melhora o VEF1 e os sintomas?
Delineamento do Estudo
Run-in
Wash-out
Redução da dose de PDN
6 semanas
4 or 8 semanas
Mepolizumab (750mg EV)
Placebo
Randomização
Semanas
2
6
10
14
18
22
25.0
20.0
17.5
15.0
12.5
10.0
7.5
5.0
20.0
15.0
12.5
10.0
7.5
7.5
5.0
2.5
15.0
10.0
7.5
7.5
5.0
5.0
2.5
0.0
10.0
7.5
5.0
5.0
2.5
2.5
0.0
0.0
7.5
5.0
5.0
5.0
2.5
2.5
0.0
0.0
5.0
5.0
5.0
5.0
2.5
2.5
0.0
0.0
Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93
Delineamento do Estudo
Run-in
Wash-out
Redução da dose de PDN
6 semanas
4 or 8 semanas
Mepolizumab (750mg EV)
Placebo
Randomização
Sem.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Questionário de controle da asma (ACQ)
Escore de sintomas (escala de Likert)
Oxido nítrico no ar exalado
Espirometria
Celularidade no escarro
Eosinófilos sanguíneos
Tratamento por infusão
Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93
26
Efeito da anti –IL5
25
20
Prednisona
dose (mg)
15
10
5
0
V1
W
Mepolizumab
V12
V1
Placebo
Ex
Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93
V12
Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93
Efeito da anti –IL5
200
Mepolizumab
Placebo
150
eNO
(ppb)
100
50
0
visit 1
0
20
visit 12
40
60
0
20
40
Eosinófilos no escarro (%)
Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93
60
Conclusões
• Em pacientes com bronquite
eosinofílica e asma, o anticorpo
anti-IL5 é uma terapia efetiva e
segura poupadora de prednisona
Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93
Resunindo...ASMA 2009
1. Conceitos de fenotipos, controle gravidade e
exacerbação
2. A importância de obter o controle
3. A segurança e risco do uso dos LABA
4. Uma nova droga anti IL5 pode ser útil em casos
específicos
OBRIGADA