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Residência multiprofissional em Saúde Mental:
trabalho e formação profissional
Marco José de Oliveira Duarte∗
Introdução
Este artigo tem como objetivo problematizar a formação em saúde na
modalidade da residência integrada e multiprofissional em saúde mental,
considerando seus significados e sentidos, historicamente construídos e inscritos na forma de legislações. Sistematiza a referida experiência, a partir da
proposta apresentada e aprovada pelos professores que tomam o cotidiano
da aprendizagem pelo trabalho como elemento estratégico da formação em
saúde mental.
Para tanto, no contexto da política de educação permanente em saúde,
que nos referencia, apresenta-se também uma historicização da primeira
experiência de uma residência multiprofissional na Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (UERJ), articulada a duas unidades acadêmicas, pela
Faculdade de Serviço Social e o Instituto de Psicologia, iniciada em 2013,
de duração de dois anos, com seis residentes de três áreas de conhecimento
diferentes: Enfermagem, Psicologia e Serviço Social, inserida na rede
∗
Assistente Social, Doutor em Serviço Social, Professor Adjunto, Coordenador do PET-SaúdeRedes de Atenção da UERJ, Coordenador do Curso de Especialização Integrado em Saúde
Mental na Modalidade Residência Integrada e Multiprofissional em Saúde Mental da UERJ.
E-mail: [email protected].
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pública de saúde mental e atenção psicossocial, fora do cenário tradicional
do hospital universitário, como espaço hegemônico da educação em saúde.
Neste sentido, na perspectiva da discussão atual sobre a política de
educação na saúde, bem como a proposta pedagógica que se baseia na
problematização entre as habilidades do núcleo profissional específico das
áreas de conhecimento e as necessidades do campo da saúde mental, apresenta-se os desafios e perspectivas e implantação desse curso-residência.
A Política de Educação em Saúde: A Residência Multiprofissional como estratégia
Nosso ponto de partida foi de se pactuar a gestão da educação e do trabalho
em saúde e saúde mental, na perspectiva da defesa da vida e do direito social
à saúde, na consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e em consonância com a Política Nacional de Saúde Mental (BRASIL, 2001) e com
a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (BRASIL, 2004),
construindo um desenho pedagógico de um curso-residência para o campo
público da saúde mental, permitindo aos residentes de diferentes áreas de
conhecimento - núcleo profissional - a oportunidade de se relacionar com
diversos contextos e níveis de atenção, além da gestão do SUS, de forma
interdisciplinar, garantindo a integralidade do cuidado, a universalidade do
acesso e com ações intersetoriais, em rede e no território.
O Ministério da Saúde definiu a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (BRASIL, 2004) como estratégica do SUS para a formação
e o desenvolvimento dos trabalhadores em saúde. Assim, o mesmo é compreendido como um processo educativo que se concretiza no cotidiano
do trabalho e possibilita estabelecer espaços coletivos para a reflexão e a
avaliação dos atos produzidos nesse contexto. Possibilita ainda (re)construir
relações e processos que envolvam: atores; práticas organizacionais; instituição e/ou setores; práticas interinstitucionais e/ou intersetoriais; e políticas
nas quais se inscrevem os atos de saúde.
Educação Permanente é o conceito pedagógico, no setor da saúde, para efetuar relações orgânicas entre ensino e as ações e serviços e entre docência
e atenção à saúde sendo ampliado, na Reforma Sanitária brasileira, para as
relações entre formação e gestão setorial, desenvolvimento institucional e
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controle social em saúde [...] realiza a agregação entre aprendizado, reflexão
crítica sobre o trabalho e resolutividade da clínica e da promoção da saúde
coletiva (BRASIL, 2004).
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Em 2007, portanto, o Ministério da Saúde, aperfeiçoa a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, através da Portaria GM 1.996, de
20 de agosto, definindo novas diretrizes e estratégias para sua implementação e,
Recoloca a questão de que as demandas para a formação e desenvolvimento
dos trabalhadores no SUS não sejam definidas somente a partir de uma
lista de necessidades individuais de atualização e da capacidade de oferta e
expertise de uma instituição de ensino, mas considerem, prioritariamente, os
problemas cotidianos referentes à atenção à saúde e à organização do trabalho
(BRASIL, 2007).
Neste sentido, a nova política nacional de educação permanente em
saúde reafirma a compreensão e tratamento da gestão da educação na saúde
(formação e desenvolvimento), não como uma questão simplesmente técnica, mas de natureza tecnopolítica, uma vez que envolve mudanças nas
relações, nos processos, nos atos de saúde, nas organizações e nas pessoas.
Implica, portanto, na necessidade de articulação intra e interinstitucional
que crie compromissos entre as diferentes redes de gestão, de serviços de
saúde e educação e do controle social, possibilitando o enfrentamento criativo dos problemas e uma maior efetividade das ações de saúde e educação.
As ações de educação na saúde passam a compor o Pacto de Gestão e
do Pacto pela Saúde do SUS. Isso coloca a responsabilidade pelas ações de
educação na saúde na agenda da gestão do SUS, como atividade que pode e
deve contribuir para o seu desenvolvimento, para a qualificação profissional
dos trabalhadores da área e para a mudança das práticas de saúde em direção
ao atendimento dos princípios fundamentais do SUS e suas necessidades.
As preocupações com a formação de recursos humanos para o setor
público de saúde estiveram presentes no cenário político de concepção do
SUS, incluindo na Constituição Federal de 1988, a atribuição da saúde em
ordenar a formação dos profissionais da área. O tema compôs as proposições
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do movimento da Reforma Sanitária, presentes na 8ª Conferência Nacional
de Saúde, em 1986, e, na I Conferência Nacional de Recursos Humanos
para a Saúde, no mesmo ano, sinalizando a necessidade de modificação nas
graduações em saúde e a importância da integração ensino-serviço.
Assim, define-se a educação permanente como aprendizagem no
trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho. Ela baseia-se na aprendizagem significativa e na
possibilidade de transformar as práticas profissionais e pode ser entendida
como aprendizagem-trabalho, ou seja, ela acontece no cotidiano das pessoas
e das organizações, esta é a lógica da formação para o trabalho em saúde.
A modalidade de Residência Multiprofissional em Saúde é uma das
estratégias que articula ensino e serviço como parte da política de educação
em saúde, em particular com os profissionais de saúde recém-formados, na
perspectiva de ampliação das políticas de recursos humanos em saúde, de
modo a garantir uma formação no trabalho em saúde, para as necessidades
do SUS e sua consolidação.
No entanto, cabe ressaltar que, esse tipo de modalidade de residência
multiprofissional, principalmente, para nosso estudo, incluindo a enfermagem e o serviço social, já foi vista na história da política de saúde no país,
nos anos de 1970, através do Treinamento Avançado em Serviço (TAS), mas
que sofreu um grande refluxo, em 1982, quando da mudança de orientação de não mais financiar os residentes não-médicos (RAMOS, 2010, apud
CLOSS, 2013). Destaque que, o sentido da residência como treinamento
em serviço e não como formação, ainda é concebido.
No ano de 1979, é instituído o Programa de Apoio às Residências (PAR)
de Medicina Preventiva, Medicina Social e Saúde Pública, pelo Instituto
Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), que vinha
desenvolvendo formação multiprofissional desde 1977, através do programa
Treinamento Avançado em Serviço (TAS) (CLOSS, 2013, p. 53).
No contexto contemporâneo, a partir da Lei Federal 11.129/2005 (BRASIL, 2005), retoma-se, oficialmente, a institucionalização da Residência em
Área Profissional da Saúde, no entanto sem sua regulamentação. Esta é
“definida como modalidade de ensino de pós-graduação lato sensu, voltada
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para a educação em serviço e destinada às categorias profissionais que integram a área de saúde, excetuada a médica”.
Neste sentido, na mesma legislação, salienta-se que a Residência deve
“favorecer a inserção qualificada dos jovens profissionais da saúde no mercado de trabalho, particularmente em áreas prioritárias do Sistema Único
de Saúde” (BRASIL, 2005). Salienta-se que a legislação que trata da Residência está tratando também do Programa Nacional de Inclusão de Jovens
(PROJOVEM).
No parágrafo 2o, do artigo 13, da mesma Lei, explicita que a Residência
dever ser “desenvolvida em regime de dedicação exclusiva e realizada sob
supervisão docente-assistencial, de responsabilidade conjunta dos setores da
educação e da saúde” (BRASIL, 2005).
No sentido de organização e planejamento da Residência Multiprofissional, a legislação cria a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional
em Saúde – CNRMS, coordenada pelos Ministérios da Saúde e Educação,
é a instância colegiada de deliberação sobre as Residências em Saúde do
país e tem como atribuições: credenciamento, acreditação, funcionamento,
avaliação, registros de certificados dentre tantas outras funções estabelecidas são operadas no interior deste colegiado.
No entanto, somente com a Portaria Interministerial nº 2.117 (Ministérios da Saúde e Educação) de 2005, que o governo federal institui a
Residência Multiprofissional em Saúde, do Programa Nacional de Residência Profissional na Área de Saúde, para a execução do Programa de Bolsas
para a Educação pelo Trabalho1 destinado às categorias profissionais que
integram a área da saúde, excetuada a médica2.
Contudo, através da Portaria Interministerial nº 45 (MS/MEC), de 2007,
é que se regulamenta a Lei de criação das Residências Multiprofissionais
em Saúde, e, portanto, define 12 (doze) eixos norteadores para os processos
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1 Com a Portaria Interministerial nº 1.077/MS/MEC, de 12 de novembro de 2009, institui-se
o Programa Nacional de Bolsas para Residências Multiprofissionais e em Área Profissional da
Saúde, na forma de Edital.
2 Sabe salientar que o artigo 1º foi alterado com a Portaria Interministerial nº 506/MS/
MEC, de 24 de abril de 2008. Na Portaria Interministerial 45/2007, a carga horária para o
desenvolvimento das atividades da residência variava entre 40h a 60h, com a nova Portaria a
carga horária máxima é de 60h para o cumprimento da formação.
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de ensino-trabalho nas Residências, nos quais necessitam estar alicerçados e
sistematizados na forma de projetos pedagógicos. São eles:
I - cenários de educação em serviço representativos da realidade sócio-epidemiológica do País;
II - concepção ampliada de saúde que respeite a diversidade, considere o
sujeito enquanto ator social responsável por seu processo de vida, inserido
num ambiente social, político e cultural;
III - política nacional de educação e desenvolvimento no SUS aprovada pelo
Conselho Nacional de Saúde e pactuada entre as distintas esferas de governo;
IV - abordagem pedagógica que considere os atores envolvidos como sujeitos
do processo de ensino-aprendizagem-trabalho e protagonistas sociais;
V - estratégias pedagógicas capazes de utilizar e promover cenários de aprendizagem configurada em itinerário de linhas de cuidado de forma a garantir a
formação integral e interdisciplinar;
VI - integração ensino-serviço-comunidade por intermédio de parcerias dos
programas com os gestores, trabalhadores e usuários, promovendo articulação
entre ensino, serviço e gestão;
VII - integração de saberes e práticas que permitam construir competências
compartilhadas para a consolidação do processo de formação em equipe,
tendo em vista a necessidade de mudanças no processo de formação, do trabalho e da gestão na saúde;
VIII - integração com diferentes níveis de formação dos Programas de Residência Multiprofissional e em Área Profissional da Saúde com o ensino de
educação profissional, graduação e pós-graduação na área da saúde;
IX - articulação da Residência Multiprofissional e em Área Profissional da
Saúde com a Residência Médica;
X - descentralização e regionalização contemplando as necessidades locais,
regionais e nacionais de saúde;
XI - monitoramento e avaliação pactuados para garantir que o sistema de
avaliação formativa seja dialógico e envolva a participação das instituições
formadoras, coordenadores de programas, preceptores, tutores, docentes, residentes, gestores e gerentes do SUS e o controle social do SUS,
considerando a conformação da política, da execução e da avaliação dos
resultados; e
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XII - integralidade que contemple todos os níveis da Atenção à Saúde e à
Gestão do Sistema (BRASIL, 2007).
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Desta forma as Residências Multiprofissionais em Saúde são orientadas
pelos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir
das necessidades e realidades locais e regionais, e abrangem as profissões
da área da saúde, a saber: Biomedicina, Ciências Biológicas, Educação
Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina
Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social e Terapia
Ocupacional (BRASIL, 1998).
Cabe ressaltar que esse esforço se deu a partir de uma política interministerial, através de uma comissão própria de Gestão da Educação na
Saúde, e isso também só foi possível pelo acúmulo, desde 2003, quando da
criação, no âmbito do Ministério da Saúde, do Departamento de Gestão
da Educação na Saúde (DGES) e a Secretaria de Gestão do trabalho e da
Educação na Saúde (SGTES), quando o Estado brasileiro toma a questão
como política.
Em 2008, portanto, a partir do Edital n° 1, de 4 de julho de 2008, a
Comissão de Residência Multiprofissional em Saúde e em Área Profissional (CNRMS) convoca as Instituições de Ensino Superior e Órgãos que
possuem Programas de Residência Multiprofissional em Saúde e em Área
Profissional da Saúde para cadastramento junto à CNRMS, em sistema próprio criado de forma conjunta entre MEC e MS, o SisCNRMS.
Não obstante que todo esse movimento das Residências em Saúde não
é passivo, não se tem exclusivamente as formas institucionalizadas dos
documentos, todo esse processo de visibilidade e mesmo de legislações é
produto da ação de sujeitos e coletivos que estão envolvidos com a existência das Residências em Saúde. Tem-se diversos atores desse processo político
e social, são os gestores das três esferas governamentais, em particular da
saúde e de unidades de saúde; são as universidades, com docentes, técnicos
e estudantes e seus movimentos organizados; são os próprios residentes que
operam diversos encontros municipais, estaduais e nacionais, bem como
todos esses participam de seminários promovidos de forma parceira, a partir
da gestão ou mesmo em eventos da área da saúde, ou mesmo de forma autônoma com ou sem os usuários.
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Trajetória da Faculdade de Serviço Social da UERJ: 70 anos de história
A experiência em curso: A Residência Integrada e Multiprofissional em Saúde Mental
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A Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) tem implantado, ao
longo dos anos, em seu Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE),
diversos programas de residências em área uniprofissional da saúde, das
mais antigas, como a Medicina, pioneira nessa modalidade de formação
em serviço, seguem, nos anos de 1970, a do Serviço Social, Enfermagem,
Nutrição e Buco-Maxilo-Facial, outra, não tão nova, mais também não tão
antiga, tem-se a Psicologia, e mais recentemente, as mais novas, como a
Fisioterapia e Fonoaudiologia. Destaca-se que todas as Residências tem unidades acadêmicas que oferecem os cursos de graduação relacionados à sua
área profissional, exceto das duas últimas.
A Residência de Medicina está organicamente vinculada a Faculdade
de Ciências Médicas, como as de Enfermagem e Psicologia também são
vinculadas as suas unidades acadêmicas, respectivamente, Faculdade de
Enfermagem e Instituto de Psicologia, e ainda há a Residência em Enfermagem Obstétrica que vinculada a unidade acadêmica tem como cenários
de prática a rede pública de saúde do município. As Residências de Nutrição e de Serviço Social encontram-se em processo de negociação interna
com as unidades acadêmicas correlatas.
Por sua vez, as Residências de Fisioterapia e de Fonoaudiologia, como já
sinalizamos, não têm cursos correlatos na universidade, mas vem se abrindo
pactuações entre unidades acadêmicas afins, respectivamente, Faculdade
de Medicina e Instituto de Nutrição. Neste contexto emerge a Residência
Multiprofissional em Saúde do Idoso, vinculado ao Núcleo de Atenção ao
Idoso (NAI), mas que não se sabe de processo algum de vinculação a unidade acadêmica da UERJ.
No nosso caso, tomando como questão específica a inserção no campo
da saúde mental, essa tem se dado de forma fragmentada entre os programas
com caráter intraprofissional, através dos setores da saúde da universidade
que desenvolvem ações no referido campo, tais como a Unidade Docente-Assistencial de Psiquiatria e a Unidade Docente-Assistencial em Psicologia
Médica e Saúde Mental, ambas localizadas no interior do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) e o Centro de Atenção Psicossocial – CAPS
da universidade, fora desse contexto hospitalar, envolvendo-se com unida-
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des de saúde sob a responsabilidade da secretaria municipal e estadual de
saúde do Rio de Janeiro.
Essa experiência fez com que os docentes especializados e/ou envolvidos
em tutoria em tais programas, amadurecessem a proposta de uma Residência em Saúde Mental, que se articulasse de forma integrada e cuidadosa
como um programa multiprofissional em saúde mental. Ou seja, procurou-se elaborar uma proposta de formação em que interagissem as diversas
unidades acadêmicas, os serviços universitários de saúde mental e as unidades de saúde mental das Secretarias Municipal e Estadual de Saúde do Rio
de Janeiro, em conformidade com uma perspectiva de ação mais complexa
que envolvesse uma diversidade de profissionais da saúde.
As unidades acadêmicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ), tais como a Faculdade de Ciências Médicas, o Instituto de Psicologia, a Faculdade de Enfermagem, o Instituto de Nutrição, Faculdade de
Odontologia e a Faculdade de Serviço Social vêm, há anos, desenvolvendo
ações de ensino, pesquisa e extensão no campo da saúde, e a maioria dessas, em especial, na saúde mental. Com isso respondem à função social da
universidade, por meio do Hospital Universitário Pedro Ernesto, nas unidades docente-assistenciais, já citadas, e no Centro de Atenção Psicossocial
– CAPS da UERJ, articulada à qualidade do cuidado em saúde mental no
contexto do SUS, bem como em outros serviços da rede pública de saúde
mental do município e do estado do Rio de Janeiro, e em particular junto
a lógica de apoio matricial às equipes da Estratégia de Saúde da Família na
Atenção Básica do território.
Tais unidades, sempre tiveram como eixo central de seus projetos
político-pedagógicos, referenciadas nas Diretrizes Curriculares Nacionais
(BRASIL 1996), na formação profissional de cada curso, um conjunto de
ações que visa um processo de ensino-aprendizagem crítico e propositivo,
assegurando a excelência técnico-científica e o compromisso ético-político
na valorização e nas necessidades sociais e de vida dos cidadãos de direitos.
A parceria com o Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro – CPRJ (antigo PAM
Venezuela) e a escolha deste como a instituição executora mais importante
no projeto da residência multiprofissional em saúde mental justificam-se,
pelo fato de que essa unidade é a única junto à Secretaria de Estado de
Saúde do Rio de Janeiro – SES-RJ (órgão de financiamento da referida resi-
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dência), especializada no tratamento de saúde mental, que oferece diversas
modalidades de serviços compartilhados, tais como: Emergência, Enfermaria de Crise, Ambulatório e Hospital-Dia e conta com a presença de uma
equipe multidisciplinar no cotidiano do cuidado, além de ser um dos quatro
pólos de emergência psiquiátrica da cidade e o único para o estado, desenvolvendo projetos junto a idosos, população em situação de rua, bem como
o serviço de assistência domiciliar.
Fruto de um convênio que celebram a UERJ e a SES-RJ, através do
processo E-08/10667/10 de 13/12/2010, assinado entre os dirigentes responsáveis das referidas instituições em 03/02/2012 e publicado no Diário Oficial
do Estado (D. O E.) em 27/02/2012, institui-se a Residência Integrada e
Multiprofissional em Saúde Mental da UERJ em convênio com a SES-RJ,
reafirmando a área de saúde mental como uma das áreas de prioridades do
Pacto pela Vida e do SUS, constituindo-se, assim, a residência multiprofissional em saúde mental no plano estadual de educação permanente do Rio
de Janeiro, com financiamento fundo a fundo.
Enquanto esse processo transitava pelos trâmites burocráticos entre
UERJ, SES-RJ e Casa Civil do Estado do Rio de Janeiro, tendo em vista
que a mesma fomentaria as bolsas da referida residência, no interior da
UERJ pactuávamos o projeto de implantação do Curso de Especialização
Integrado em Saúde Mental na Modalidade de Residência Integrada e
Multiprofssional em Saúde Mental da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ), que foi deliberado pelas instâncias máximas institucionais
das unidades acadêmicas envolvidas, Faculdade de Serviço Social e Instituto de Psicologia, através dos seus Conselhos Departamentais, segundo o
Regimento Interno da Universidade.
Através de um modelo de gestão compartilhada entre a Faculdade de Serviço Social e o Instituto de Psicologia, já que a Faculdade de Enfermagem
declinou de seu interesse desde o começo de nossas conversas e elaboração do projeto, o Curso de Especialização Integrado em Saúde Mental na
Modalidade de Residência Integrada e Multiprofssional em Saúde Mental
constitui-se em ensino de pós-graduação Lato Sensu – na perspectiva da
formação em saúde, caracterizado como ensino e treinamento em serviço
de saúde, com carga horária de 60 horas semanais e duração mínima de 2
(dois) anos, perfazendo um total de 5.760 horas, sendo 1.152 horas (20%)
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destinadas às atividades teóricas e 4.608 horas (80%) às atividades práticas,
em regime de dedicação exclusiva, conforme disposto na Resolução CNE/
CNS nº 1/07.
Destina-se a especializar profissionais da saúde para o campo da saúde
mental e atenção psicossocial, contemplando as seguintes categorias profissionais: Enfermagem, Psicologia e Serviço Social. As atividades são
realizadas sob a supervisão docente-assistencial, de responsabilidade conjunta dos setores da educação e da saúde, conforme as normas estabelecidas
na Lei n° 11.129 (BRASIL, 2005), na Portaria Interministerial 1.077 (BRASIL, 2009), e nas demais Resoluções emanadas pela Comissão Nacional de
Residência Multiprofssional e em Área Profissional de Saúde (CNRMS).
No âmbito da UERJ, a partir da Deliberação nº 36, de 9 de setembro de
2012, do Conselho Superior de Ensino, Pesquisa e Extensão (CSEPE) da
UERJ, que regulamenta os cursos de especialização da UERJ em nível de
pós-graduação lato sensu na Modalidade Residência em Saúde, organiza-se a proposta pactuada da existência acadêmica do nosso curso, através da
Deliberação nº 30, de 10 de outubro de 2012 pelo CSEPE da UERJ.
As atividades de ensino em serviço para a formação no trabalho em
saúde é desenvolvido nas dependências das seguintes unidades de saúde,
assim tem como cenários de aprendizagem: Centro Psiquiátrico Rio de
Janeiro (CPRJ), Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) da UERJ, Centro
de Atenção Psicossocial de Álcool e outras Drogas (CAPSad) Centra Rio,
Centro de Atenção Psicossocial de Álcool e outras Drogas (CAPSad) Mané
Garrincha, Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Centro de Atenção
Psicossocial Infantil (CAPSi) CARIM da UFRJ e/ou instituições próprias
ou conveniadas com a UERJ, sob a responsabilidade técnica-administrativa
da Secretaria de Estado de Saúde – SES-RJ e pedagógica da UERJ, através da Faculdade de Serviço Social e do Instituto de Psicologia da UERJ,
com apoio técnico-pedagógico de seus respectivos departamentos acadêmicos – Departamento de Fundamentos Teórico-Práticos do Serviço Social e
Departamento de Psicologia Clínica.
Desta forma, nos cenários de aprendizagem na prática das instituições acima,
os residentes estão sob a responsabilidade pedagógica, orientação e supervisão
do corpo docente da Faculdade de Serviço Social e do Instituto de Psicologia,
bem como dos preceptores (profissionais de nível superior) e tutores (técnicos e/
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ou professores) vinculados a SES-RJ, a UERJ, a Secretaria Municipal de Saúde
do Rio de Janeiro (SMS-RJ) e as outras instituições conveniadas.
As atividades de ensino teórico e de ensino teórico-prático na formação
para o trabalho em saúde, são desenvolvidas através das disciplinas que são
planejadas segundo o calendário acadêmico da UERJ. Assim, o referido
curso tem 6 (seis) módulos, a saber:
I – Saúde Coletiva e Saúde Mental
II – Clínica da Atenção Psicossocial
III – Psicanálise e Saúde Mental
IV – Clínica Psiquiátrica e Saúde Mental
V – Metodologia da Investigação
VI – Seminários Avançados em Saúde Mental
As disciplinas que são constitutivas em cada módulo são abaixo discriminadas:
Quadro de Disciplinas
MÓDULO I
Saúde Coletiva e
Saúde Mental
Disciplina 1: Políticas Públicas de Saúde no
Brasil e Saúde Mental;
Disciplina 2: Constituição do Campo da
Saúde Mental e o Movimento da Reforma
Psiquiátrica;
Disciplina 3: Planejamento, Gestão e Avaliação
da Atenção em Saúde Mental
MÓDULO II
Clínica da Atenção Psicossocial
Disciplina 1: CAPS: Clínica e Território ;
Disciplina 2: Novos Dispositivos da Atenção
Psicossocial ;
Disciplina 3: Micropolítica do Trabalho e o
Cuidado em Saúde Mental.
MÓDULO III
Psicanálise e Saúde Mental
Disciplina1: Psicanálise e Saúde Mental;
Disciplina 2: Fundamentos da Clínica
Psicanalítica;
Disciplina 3: Psicanálise e Estruturas Clínicas.
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MÓDULO IV
Clínica Psiquiátrica e Saúde
Mental
Disciplina 1: Introdução à Psicopatologia;
Disciplina 2: Psiquiatria e Subjetividade;
Disciplina 3: Introdução à Psicofarmacologia.
MÓDULO V
Disciplina 1: Metodologia de Pesquisa I :
Metodologia de Investigação
MÓDULO VI
Seminários Avançados
em Saúde Mental
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Epidemiologia e pesquisa qualitativa;
Disciplina 2: Metodologia de Pesquisa II:
Epidemiologia e pesquisa qualitativa;
Disciplina 3: Orientação do Trabalho de
Conclusão da Residência I;
Disciplina 4: Orientação do Trabalho de
Conclusão da Residência II;
Disciplina 5: Oficinas Teórico-Práticas de
Ensino, Pesquisa e Supervisão em Serviço I;
Discipliina 6: Oficinas Teórico-Práticas de
Ensino, Pesquisa e Supervisão em Serviço II.
Disciplina 1: Seminários Avançados em Saúde
Mental;
Disciplina 2: Arte e Saúde Mental;
Disciplina 3: Processos Grupais e Saúde Mental.
Tendo por objetivo geral, desenvolver um curso de pós-graduação, nos
moldes de Residência Multiprofissional e Interdisciplinar em Saúde Mental, com base nas definições e determinações da Política Nacional de Saúde
Mental e do SUS, com formação especializada em serviço, sob orientação docente-assistencial, tendo como eixo o cuidado em saúde, visando à
qualidade de vida, estruturou-se, assim, o único curso de especialização na
modalidade residência multiprofissional em saúde mental da UERJ com
vínculo direto com duas unidades acadêmicas, de igual modo a sua congênere no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IPUB/UFRJ).
Os objetivos específicos do referido curso-residência, portanto, são:
a) Desenvolver habilidades profissionais para atuação em equipe, de
forma interdisciplinar e ética, interagindo com a cultura da popu-
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lação assistida, de forma articulada com os outros profissionais que
atuam no sistema de saúde, bem como, nas outras políticas públicas;
b) Trabalhar com os dados do diagnóstico epidemiológico considerando
características demográficas, sócio-econômicas e culturais, propondo
ações voltadas para as necessidades identificadas;
c) Conhecer a rede de serviços de saúde mental e de suporte social para
atuação em equipes multiprofissionais, na perspectiva interdisciplinar, com vistas ao exercício de ações intersetoriais, à integralidade da
atenção e à redução do tempo de hospitalização;
d) Promover uma reflexão histórico-crítica sobre a constituição do campo
da psiquiatria e da saúde mental;
e) Reconhecer as diferentes formas de acolhimento clínico-institucional
para o sujeito em sofrimento valorizando a contribuição de diferentes
disciplinas e campos de saber;
f) Identificar as contribuições da Psicanálise na relativização das noções
de normal e patológico e na compreensão das noções de sujeito e laço
social;
g) Destacar as contribuições da Arte como forma privilegiada de expressão do sujeito e como favorecedora da inserção do sujeito no campo
social;
h) Considerar as diferentes modalidades de abordagens psicodiagnósticas e psicossociais do sujeito em sofrimento.
Além do referencial da Política Nacional de Educação Permanente, a
Residência deve ser desenvolvida de modo a articular-se a um sistema de formação de recursos humanos ou, mesmo, contribuir para fortalecê-lo, como
prevê a Lei Orgânica da Saúde. Isso implica que a Residência mantenha relações com as formações de graduação e pós-graduação, tais como a integração
com estágios da graduação e com os programas de mudança e reorientação da
formação em saúde e da educação pelo trabalho para a saúde (PRÓ-SAÚDE
e PET-SAÚDE3), além da articulação com núcleos e redes de pesquisa.
É nesse sentido que a Residência Multiprofissional em Saúde Mental da
UERJ participa das atividades do Programa de Educação pelo Trabalho para
3 PRO-Saúde – Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde;
PET-Saúde – Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde.
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a Saúde (PET-Saúde) da UERJ, no eixo das Redes de Atenção e em particular no tema da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) no segundo ano, a
partir do CAPS/UERJ, junto às 17 (dezessete) das 21(vinte e uma) equipes
da Estratégia de Saúde da Família (ESF) do território da Área Programática
(AP) 2.2 (engloba os bairros da Tijuca, Vila Isabel, Andaraí, Praça da Bandeira, Grajaú e Maracanã e diversas comunidades faveladas), na forma de
apoio matricial ou matriciamento em saúde mental e atenção psicossocial,
ações de intersetorialidade, atendimento domiciliar dentre outros.
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A educação no trabalho em Saúde Mental: apontamentos
Durante o primeiro ano da residência, denominados esses de R1, os mesmos cumprem com suas cargas-horárias atividades práticas, no interior do
Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro (CPRJ), que tem se constituído como
referência fundamental na assistência em saúde mental, no município do
Rio de Janeiro, para as Áreas Programáticas (AP) 1.0 – região central e parte
da AP 3.1 – Maré e região da Ilha do Governador.
O CPRJ organizou-se, ao longo dos últimos doze anos de existência,
como uma unidade que oferece uma variedade de serviços para uma clientela diferenciada, utilizando como critério de avaliação não só o diagnóstico
de transtornos mentais, mas, também, as situações de risco psicossocial.
Dentro dessa perspectiva, o CPRJ conta com uma equipe multidisciplinar
(médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e musicoterapeutas) atuante na recepção dos usuários na emergência,
em funcionamento vinte e quatro horas, na internação da enfermaria de
crise, com sua política de curta permanência, nos seus vinte leitos, no atendimento ambulatorial (consultas individuais e em grupo) e no Hospital-Dia,
constituído por oficinas terapêuticas e de produção (geração de trabalho
e renda), como de Música, Culinária, Pintura, Teatro, Dança e Costura,
dentre outros.
O CPRJ por ser a única unidade de saúde mental na região central da
cidade do Rio de Janeiro, e por não ser vinculada a Secretaria Municipal
de Saúde, existe de forma isolada, como em um deserto. Apesar de obter
a maior pontuação entre os hospitais psiquiátricos no estado do Rio de
Janeiro, por dois anos consecutivos (2003 e 2004), quando da avaliação do
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PNASH (Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar – versão
psiquiatria) e sua estrutura se basear num modelo de co-existência de tantos
outros, ele não conseguiu se efetivar como um Centro de Atenção Psicossocial III (24 horas), como salientado na análise de Keusen e Carvalho (2008)
quando se pensava em um modelo de transição em saúde mental.
É fato que, mesmo como uma estrutura hospitalocêntrica, frente à
organização da rede de atenção psicossocial (RAPS) no município do Rio
de Janeiro, ao longo dos anos, o CPRJ tem realizado algumas mudanças
no campo da saúde mental, abrindo espaço para novas experiências no
campo da clínica e da atenção psicossocial como, por exemplo, o Grupo
Harmonia Enlouquece, ou ainda, no atendimento às demandas específicas
como o Projeto de Atendimento Ambulatorial da Terceira Idade (PATER),
o Projeto de Atendimento à População em Situação de Rua, com transtorno
mental grave, premiado pelo Ministério da Saúde, em 2001 e o Projeto
Geração de Renda.
Destaca-se que o CPRJ tem, progressivamente, se tornado um campo
para o estudo, a pesquisa e a formação na área de saúde mental, mas priorizando as pesquisas biomédicas, através do Centro de Estudos, do Núcleo
de Psicanálise, da Residência Médica, em Psiquiatria (que não se integra
na lógica do trabalho em saúde, com a Residência integrada e Multiprofissional em Saúde Mental), de estágios multiprofissionais e de parcerias
com instituições de reconhecimento nacional e internacional, tais como a
Fundação Instituto Osvaldo Cruz (FIOCRUZ), o Instituto de Psiquiatria da
UFRJ (IPUB) e unidades acadêmicas da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ).
Além da assistência, o CPRJ desenvolveu, há alguns anos, um projeto
institucional, que permitiu criar um sistema de informação, capaz de ser
utilizado pelas equipes, visando à melhoria da assistência. Neste sentido, a
Emergência e o Ambulatório encontram-se informatizados, o que permitiu
o cadastramento de todos os prontuários do sistema hospitalar.
Durante um ano no CPRJ, além das atividades práticas, os residentes
tem diversos espaços de formação no trabalho, como a supervisão geral do
campo, as específicas por núcleo profissional, as disciplinas teóricas que são
ministradas através do Centro de Estudos e o Núcleo de Psicanálise, algumas na tentativa de integração coma Residência de Psiquiatria, articuladas à
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Coordenação Acadêmica do Curso de Especialização Integrado em Saúde
Mental na Modalidade Residência Integrada e Multidisciplinar em Saúde
Mental da UERJ, bem como reuniões de equipe e sessões clínicas.
O segundo ano, denominados os residentes de R2, esses ficam imersos
na atenção psicossocial, tendo com referência o CAPS/UERJ, radicalmente
diferente da lógica hospitalocêntrica, inclusive na forma de atenção e cuidado aos usuários.
Inseridos nos espaços de trabalho dos CAPS (CAPS, CAPSad e CAPSi),
os mesmos realizam muitas atividades teórico-práticas e práticas. Dentro
desse contexto, temos: oficinas terapêuticas (jardinagem, culinária, simbolização, café dançante, itinerante/território, cine-CAPS etc) de produção
(artesanato, mosaico etc), recepção integrada, espaços de supervisão por
campo e por núcleo, além da supervisão clínico-institucional junto a equipe
interdisciplinar do serviço, apoio matricial ou matriciamento as equipes
da ESF do território (articulado ao PET-Saúde) nas unidades básicas de
saúde-atenção básica junto com as equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da
Família (NASF), acompanhamento aos usuários nos Serviços Residenciais
Terapêuticos (SRT), iniciativas de desinstitucionalização para o território e
para os CAPS, acolhimento, iniciativas de geração de trabalho e renda, participação nas reuniões do Fórum de Saúde Mental-Intersetorial da AP2.2,
Conselho Distrital de Saúde, Rede Intersetorial, reuniões de equipe interdisciplinar, elaboração do projeto terapêutico singular dos usuários, discussão
dos casos, atendimento individual e grupal, grupo de família, assembléia
dentre tantas outras expressões do cotidiano da produção do cuidado na
atenção psicossocial.
Tomando hoje a institucionalização da Rede de Atenção Psicossocial
(BRASIL, 2011), temos outros cenários que os residentes deveriam vivenciar o
campo da saúde mental, mas, infelizmente, não temos esses dispositivos assistenciais em nosso território APs, 1.0, 2.1 e 2.2 ou mesmo que tenhamos algum
convênio, como, Consultório na Rua, Centro de Convivência e Cultura,
SAMU, Sala e Estabilização, UPA 24h, Pronto Socorro em Hospital Geral,
Unidades de Acolhimentos Adulto (UAa) e Infantil (UAi), Leitos de Atenção
em Saúde Mental no Hospital Geral e mesmo um CAPSad III ou CAPSIII.
Ressalta-se que as disciplinas teóricas são distribuídas entre a Faculdade
de Serviço Social e o Instituto de Psicologia, a depender dessas e dos pro-
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fessores, contando, quando possível, com profissionais desses cenários de
aprendizagem do trabalho em saúde mental.
As articulações entre os processos de formação de profissionais - trabalhadores da saúde- e da produção de serviços do setor expressam particularidades
da relação geral entre educação e trabalho na sociedade. E nesse sentido,
temos operado na tentativa de problematizar permanentemente esses cenários de aprendizagem do trabalho em saúde, na perspectiva de diminuir essa
distância e as vezes esse hiato existente.
Considerações Finais
Por certo, é necessário afirmar que há um conflito entre o predomínio do
modelo taylorista/fordista tanto na educação (transferência de conhecimento) quanto no trabalho (modelo de produção) versus a construção de
um modelo de transição sob o domínio de uma profunda desigualdade relacionada às dimensões estruturais da vida social.
O embate a respeito das relações entre educação e trabalho tem adquirido, no caso da formação para a saúde, um luta ideológica entre correntes
que buscam firmar a primazia em um dos dois campos, advogando a centralidade dos métodos e procedimentos de um processo sobre o outro.
Assim, na atualidade brasileira, esse duelo foi levado para o âmbito jurídico e institucional, ao fazer-se constar na Constituição Federal cidadã, que
compete ao Sistema Único de Saúde (SUS): “ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde” (Art. 200, inciso III).
No entanto, podemos afirmar que ainda há muitas dificuldades de interpretação e de concretização desse mandato constitucional, que é impreciso
tanto na Lei Orgânica da Saúde como nos relatórios das Conferências
Nacionais de Saúde.
Uma idéia recorrente na história das relações entre os setores da educação e da saúde tem girado em torno da utilização de incentivos propiciados
pelo SUS, através do Ministério da Saúde, para a reordenação curricular
das profissões da saúde. Talvez essa seja uma forma para incrementar a tão
necessária integração entre a formação profissional e trabalho em saúde.
Cabe sinalizar que existem disputas entre as diversas concepções e projetos pedagógicos, portanto políticos, que circunscrevem as dimensões
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da formação no trabalho em saúde. Contudo, destaca-se que existe um
entendimento, equivocado e elitista, no campo acadêmico stricto sensu,
em negligenciar os pressupostos dos processos formativos no trabalho em
saúde. E que há, paradoxalmente, uma crença de que a capacitação dos
trabalhadores se refletirá necessariamente na melhoria dos serviços e nos
níveis de saúde.
As resultantes corriqueiras desse conjunto de fatores são: a ineficiência
dos processos formativos e a baixa efetividade de seus impactos sobre o trabalho em saúde, bem como a reduzida influência dos serviços na qualificação
da educação permanente de seus trabalhadores.
Esse quadro impõe que se contextualizem os obstáculos e desafios à
articulação educação e trabalho em saúde no cotidiano da formação profissional em saúde. Portanto, é nesse sentido que temos apostado, mas esse
investimento não pode se dar de forma isolada e por vontade pessoal, ele
tem que ser coletivo. Aliás, o desejo político, do conjunto dos docentes das
duas unidades que gerenciam a Residência, é justamente o distanciamento
da realidade concreta do cotidiano do trabalho em saúde enquanto cenário
da aprendizagem.
Mesmo com o processo de implementação das Diretrizes Curriculares
Nacionais (DCN) para o nível superior, em decorrência da Lei de Diretrizes e Bases da Educação (LDB) que preconiza um processo de reforma
educacional, surgindo o conceito de competências, explicitadas nos documentos das DCN, para as diferentes habilitações superiores aprovadas pelo
Conselho Nacional de Educação – CNE, a temática da educação em saúde
é uma questão.
Assim, organizar a formação a partir de competências impõe dois grandes desafios: A conformação do referencial de competências, que não pode
ser uma lista de itens que desconcerte a profissão, tampouco um reduzido
conjunto de grandes funções abstratas; e, a representação e a concepção
de profissão, que raramente fundamenta-se numa análise de suas práticas
concretas, delineando-se apenas a partir de impressões gerais ou apreensões
fragmentadas do fazer (“deve ser”) profissional.
Em ambos os casos, tais resultados decorrem da forma usual como esses
produtos são elaborados: Ou mediante tumultuado trabalho de comissões
ou contribuições desconexas de diversos grupos de interesse; Ou o labo-
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rioso trabalho técnico que, periodicamente, analise o processo de trabalho
e revise o referencial de competências das profissões, passando a seguir pelo
crivo de instâncias reguladoras legitimamente constituídas.
Então, ao pensar em formação profissional em saúde, a partir ou não do
modelo de competências, exige mais que adotar um conceito e um método.
Necessita-se estudar o mundo do trabalho, da educação, da saúde, trazendo
as práticas reais dos atores e das instituições de educação e de produção de
cuidados à saúde para o campo desta formação e isso não é de menor importância, é fundamental e estratégico para as profissões da saúde.
È necessário entender que a formação profissional em saúde, como tantas
outras, é um campo de luta ideológica e política – projetos e concepções de
profissão em disputa. Não há grupo com interesses na educação, na saúde e
na educação na saúde, que não tenha as suas posições e projetos a defender.
Assim, desenvolver competências para o pleno exercício de um ofício
requer interagir no contexto em que o mesmo se realiza, no cotidiano da produção do cuidado, aferindo a progressiva qualificação do aprendiz para o seu
desempenho. E aqui residem duas questões: A velha dicotomia entre teoria e
prática ou entre ensino e serviço, e, a dificuldade de avaliação de competências profissionais ao longo do processo de educação e trabalho profissional.
O descolamento dos programas de ensino do contexto da produção e
do trabalho é mazela antiga e arraigada. Paradoxalmente, ocorre mesmo
quando as atividades de ensino se dão em ambientes de trabalho.
A efetiva integração entre os processos de ensino-aprendizagem e de produção de serviços é, ademais requisito indispensável para o desenvolvimento
de competências profissionais, meio de cultura insubstituível para germinação de práticas adequadas de avaliação dessas mesmas competências
A experiência na elaboração de perfis de competências para profissões
na área de saúde é muito limitada. Constitui-se ainda do embate de grupos de interesse, tanto do setor acadêmico, como dos serviços de saúde ou,
mais freqüentemente, das corporações profissionais, resultando nas listas
constantes nos projetos de diretrizes curriculares nacionais para os diversos
cursos e incluindo as áreas prioritárias das residências.
É preciso avançar mais nessas construções de consensos, com base em
concepções e justificativas acordadas na interação entre grupos que militam
nos processos de ensino e do trabalho profissional na saúde.
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Lidar com a teia de relações entre os processos educacionais e os processos de produção de serviços de saúde e desvendar os meandros dos mundos
do trabalho e da educação no setor saúde são exigências cada dia mais
presentes na agenda dos gestores de recursos humanos do SUS e de seus
trabalhadores na produção do cuidado na saúde.
Nesse sentido, entendemos que a lógica que preside a formação profissional em saúde não é a do mercado, o que nos orienta na educação em
saúde tem como fim a formação do humano genérico, particular e singular,
enquanto unidade do sujeito social, de desejo e de direitos, em todos os
aspectos da vida social. Este é o sentido político-pedagógico da educação e
da formação profissional em saúde: transformar o usuário-trabalhador em
um agente político que pensa, que age e que usa a palavra como arma para
transformar o mundo.
Nossa intenção e compromisso com a Residência Multiprofissional em
Saúde Mental, no âmbito da unidade de formação acadêmica responsável,
tem conexão com o documento intitulado “Parâmetros para Atuação dos
Assistentes Sociais na Área da Saúde”(CFESS, 2009), o qual preconiza, no
item 3.2.6 - Ações de Assessoria, Qualificação e Formação Profissional, “a
participação na formação profissional através da criação de campo de estágio, supervisão de estagiários, bem como a criação e/ou participação nos
programas de residência multiprofissional e/ou uniprofissional” (CFESS,
2009, p. 34).
Desta forma, o referido documento explicita as ações a serem desenvolvidas pelo profissional de serviço social, dentre as quais se destacam:
“participar ativamente dos programas de residência, desenvolvendo ações de
preceptoria, coordenação, assessoria ou tutoria, contribuindo para qualificação profissional da equipe de saúde e dos assistentes sociais, em particular”
(Op. Cit.; p. 35).
Reforça-se, assim, o trabalho em equipe na perspectiva da interdisciplinaridade, como princípio fundamental na modalidade de formação em
residência que tem no trabalho coletivo o seu compromisso.
Neste sentido, que se situa o debate do Serviço Social no campo da
saúde mental que aponta para dois eixos: o ético-político e o que direciona
a análise para o trabalho profissional no âmbito do campo no SUS. Ambos
relacionam os riscos quanto às possibilidades da ação profissional no sentido
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da garantia de direitos dos usuários, pautando suas análises nos desafios do
trabalho profissional no contexto do SUS, tomando o conceito ampliado de
saúde e a Reforma Psiquiátrica brasileira como processo social e complexo.
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