Preencher quando não houver etiqueta. Paciente: Ficha de Avaliação Pré-Anestésica PESO (kg) ALTURA (cm) Passagem: Leito: Prontuário: PA FC TEMP FR JEJUM (hs) Sólidos DOR Adulto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Criança Líquidos 0 CIRURGIA/ PROCEDIMENTO 1 2 3 4 5 DIAGNÓSTICO AVALIAÇÃO CLÍNICA Cardio-circulatório Tolerância ao exercício ¨Hipertensão ¨Angina ¨Coronariopatia ¨Infarto do miocárdio ¨Insuf. Cardíaca ¨Outras ¨Negativo ¨Valvulopatia ¨Arritmia ¨Angioplastia ¨DVP ¨AAA Respiratório ¨Dependência O2 ¨Apnéia do sono ¨IVAS recente ¨Expectoração ¨Outras ¨Negativo ¨Asma ¨Tuberculose ¨DPOC Gastrointestinal/hepático ¨Ref. Gastro-esofágico ¨Úlcera péptica ¨Vômito/ diarréia ¨Hérnia de hiato ¨Obst. Intestinal ¨Outras ¨Negativo ¨Gastrite ¨Hepatite ¨Icterícia ¨Cirrose Neurológico ¨Convulsões ¨Dormência/ fraqueza ¨Lesão medular ¨Outras ¨Negativo ¨AVC ¨Cefaléia ¨PIC Câncer ¨Quimioterapia ¨Outras ¨Negativo ¨Radioterapia Infeccioso ¨HIV ¨Outras ¨Negativo Gravidez ¨Idade gestacional ¨Negativo Exame Físico Cardíaco Resp Neuro Regional Outro Laboratório semanas Crianças abaixo de 1 ano ¨Negativo Condições de Nascimento ¨Internação ¨Alta com a mãe ¨Termo ¨Pré-termo: qIdade gestacional qIdade pós-conceptual Hb Ht Na K Plaquetas Glicose Medicação (Verificar se tomou no dia da cirurgia) semanas semanas (Idade gest.+idade atual) Hábitos Sociais ¨Tabaco ¨Álcool ¨Outras ¨Negativo Alergias ¨Negativo Cigarros/dia ¨Drogas Tipo/Agente Reação Via aérea História de via aérea difícil ¨Sim ¨Não Mallampati ¨I Renal ¨Doença renal crônica ¨Insuficiência renal ¨Outras ¨II ¨III ¨IV Distância esterno/mento ¨Negativo ¨Diálise cm Dentição/Prognatismo Cirurgia/anestesia prévia Hematológico ¨Transfusão prévia ¨Plaquetopatia ¨Outras ¨Negativo ¨Coagulopatia ¨Anemia Músculo esquelético ¨Dor lombar ¨Musculodistrofia ¨Outras ¨Negativo ¨Artrite Cirurgia Anestesia ¨Negativo Dados relevantes Outros ¨Negativo Hemorragias Tipagem solicitada Endócrino ¨Diabetes tipo ¨Patologia da tireóide ¨Outras ¨Negativo Reserva de Histórico de náuseas/vômitos no pósoperatório ¨Sim ¨Não Histórico familiar - problemas com anestesia ¨Sim ¨Não U Conc. Glob Avaliação ASA ¨I ¨II Emergência: ¨V ¨III ¨IV ¨Sim ¨Não Planejamento Anestésico Comentários sobre os achados DATA / HORA / ASSINATURA Anestesiologista ¨VI CRM :
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