2 - No.Guia
GUIA DE CONSULTA
1 - Registro ANS
3 - Data de Emissão da Guia
__/__/_(DATA DA CONSULTA)
Dados do Beneficiário
4 - Número da Carteira
(VER CARTÃO DO PACIENTE)
7 - Nome
(NOME DO PACIENTE)
5 - Plano
(VER CARTÃO DO PACIENTE)
Dados do Contratado
9 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
6 - Validade da Carteira
(VER CARTÃO DO PACIENTE)
8 - Número do Cartão Nacional de Saúde
10 - Nome do Contratado
11 - Código CNES
COFTALCE
63.303.978/0001-42
12 - T.L. 13-14-15 - Logradouro - Número - Complemento
16 - Município
20 - Nome do Profissional Executante
(PREENCHER)
21 - Conselho Profissional
CRM
Hipóteses Diagnósticas
25 - Tipo de Doença (PREENCHER)
|____| A-Aguda C-Crônica
28 - CID 10 Principal
26 - Tempo de Doença (PREENCHER)
|____|____| - |____| A-Anos M-Meses D-Dias
29 - CID 10 (2)
17 - UF
18 - Código IBGE
22 - Número no Conselho
N° DO CRM
19 - CEP
23 - UF 24 - Código CBO'S
CE
223144
27 - Indicação de Acidente
|____| 0-Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1-Trânsito 2-Outros
30 - CID 10 (3)
31 - CID 10 (4)
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
33 - Código Tabela
32 - Data do Atendimento
34 - Código Procedimento
__/_/(DATA DA CONSULTA)
(ver abaixo)**
35 - Tipo de Consulta (PREENCHER)
|____| 1-Primeira 2-Seguimento 3-Pré-Natal
37 - Observação
(PARA TODOS 10101012)
36 - Tipo de Saída (PREENCHER)
|____| 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência 4-Internação 5-Alta
38 - Data e Assinatura do Prestador (*)(DATA, CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO)
________/________/________
39 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável (**)
_____/_____/___(DATA E ASSINATURA DO PACIENTE)_____
(*) Confirmo a realização dos serviços especificados nesta guia, da forma aqui apresentados e cobrados.
(**) Confirmo a realização dos serviços especificados nesta guia, autorizo o pagamento do prestador de serviço, de acordo com as condições regulamentares ou contratuais ajustadas com o meu plano de saúde, e o desconto da coparticipação/franquia a que estiver sujeito, e autorizo anexar a esta guia cópias do prontuário médico e de quaisquer outros documentos relativos a este atendimento, para possibilitar a análise pelo setor
Médico do plano de saúde.
TODOS OS CONVÊNIO CÓDIGO DE TABELA 16
TODOS OS CONVÊNIO CÓDIGO PARA CONSULTA 10101012