Tumores Cerebrais
Doença Metastática
Dr. Stephen Doral Stefani
Distribuição proporcional das principais
causas de morte no Brasil – 2000.
35
30
33,2
27,5
25
20
15
12,7
12,5
9,3
10
4,7
5
0
Aparelho
Circulatório
Neoplasias
Causas
Externas
Aparelho
Respiratório
Infecto
Parasitárias
Outras
Fontes: MS/FUNASA/CENEFS/ Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM
MS/ Instituto Nacional do Câncer - INCA
Epidemiologia
Incidência Mundial de Câncer
Homens
Região
1
2
3
4
5
6
7
8
Mulheres
Incidência/
100.000
América do Norte
Austrália/N.Z.
Europa Ocidental
Japão
Norte da Europa
Europe Oriental
América do Sul
África
369.9
312.7
294.8
270.9
270.0
269.4
255.1
247.4
Região
América do Norte
Austrália/N.Z.
Norte da Europa
América do Sul
Europa Ocidental
Polinésia
África
América Central
Incidência/
100.000
277.5
254.0
234.5
230.1
210.4
205.2
187.8
185.0
Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:43.
Incidência
Mortalidade
Melanoma
4%
Cabeça e Pescoço
3%
Pulmão e Brônquios 14%
3% Esôfago
31% Pulmão e brônquios
5% Pâncreas
Pâncreas
2%
3% Fígado e vias biliares
Rim
3%
3% Estômago
Cólon e reto 10%
Próstata 29%
10% Cólon e Reto
11% Próstata
Bexiga
6%
3% Bexiga
Leucemia
3%
4% Leucemia
Linfoma não Hodgkin
5%
5% Linfoma não Hodgkin
Todos os outros 19%
22% Todos os outros
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.
Incidência
Mortalidade
Sistema Nervoso Central
Melanoma
3%
2%
Tireóide
2%
15%
Mama
Mama
30%
25%
Pulmão e Brônquios
Pulmão e Brônquios
12%
5%
Pâncreas
Pâncreas
2%
2%
Estômago
Cólon e Reto
11%
11%
Ovário
4%
5%
Ovário
Útero
6%
2%
Útero
Bexiga
2%
5%
Leucemia
Linfoma não Hodgkin
4%
4%
Mieloma múltiplo
Todos os outros
22%
21%
Todos os outros
Cólon e Reto
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.
Taxa bruta de mortalidade para o período de 1979 a 2000
e estimativas para o ano de 2003, em mulheres
12,00
8,00
6,00
4,00
2,00
Mama
Colo Uterino
Pulmão
Estômago
Cólon & Reto
Leucemia
2003
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
0,00
1979
Taxas por 100.000 mulheres
10,00
Esôfago
Fontes: MS/FUNASA/CENEFS/ Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM
MS/ Instituto Nacional do Câncer – INCA
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/ DPE/ DEPIS
2.50%
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
>75
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
0.00%
<14
Risco de Câncer
(incidência/população de faixa etária)
Risco Estimado de Câncer
por Faixa Etária (2000)
Faixa etária (anos)
Datamonitor 98 (Canada, France, Germany, Italy, Spain, Japan, UK, US)
Metástases Cerebrais
• Incidência estimada: 15%-20% dos pacientes com
câncer
• Pulmão e mama são os principais sítios primários
• Os que tem maior potencial de metastatizar para
SNC: melanoma, testículo e rim
• 70% tem, sincronicamente, lesão pulmonar
• 5-15% o sítio primário permanece desconhecido
De Angelis, L. Metastatic Brain Tumors. Cancer, 2002.
Melanoma: padrão de disseminação
SÉRIES CLÍNICAS
(%)
NECRÓPSIAS
(%)
PELE, INFONODOS
42 - 59
50 - 75
PULMÕES
18 - 36
70 - 87
FÍGADO
14 - 20
54 - 77
CÉREBRO
12 - 20
36 - 54
OSSOS
11 - 17
23 - 49
DeVita. Cancer. 5th edition. 1997, Lippincott-Raven.
Sinais e Sintomas
Equivalente a qualquer
patologia que provoque
efeito de massa
• Convulsão: 20% como
apresentação inicial
(melanoma: 50%)
• Sinais de lado: 50%
• Cefaléia: 50%
• Alterações cognitivas: 75%
Alterações Cognitivas
•
•
•
•
Metástase em parênquima
Metástase em meninge
Metabóltica  hipercalcemia
Por drogas  opiáceos
Screening
Diagnóstico
Prognóstico
Sobrevida mediana
• Sem tratamento: 2-3 meses
• Com radioterapia: até 6 meses
• Com manejo completo e bom desempenho
clínico: até 12 meses
Patchell Ra, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A randomized trial of surgery in the
treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med. 1990; 322: 494-500
O tratamento
O tratamento
O tratamento
Esteróides
• Dexametasona 16 mg
• Atenção para efeitos
colaterais!
• Atenção para
interações
• Redução tapered off
Cirurgia
•
•
•
•
Reduzir efeito de massa e edema
Preservar ou restaurar funções
Reduzir risco de convulsão
Manter fluxo liquórico
Sobrevida livre
de sintomas
neurológicos
Cirurgia
• Paciente ideal
Bom desempenho clínico
Doença sistêmica controlada
Expectativa de vida > 6 meses
Lesão única ou abordável em uma craniotomia
Radioterapia
Whole Brain Radiation Therapy (WBRT)
20 Gy em 5 frações
30 Gy em 10 frações
40 Gy em 20 frações
Para pacientes com maior
expectativa de
sobrevida
Menos deslocamento,
mas maior toxicidade
a longo prazo
Kleinberg LR. J Clin Oncol, 2006
Radioterapia
Whole Brain Radiation Therapy (WBRT)
RTOG
Grupo
1
2
3
Características
Sobrevida
< 65 anos, KS > 70%, doença
sistêmica controlada
7,4 meses
os demais
4,2 meses
KS < 70%
2,3 meses
Kleinberg LR. J Clin Oncol, 2006
Radioterapia
Whole Brain Radiation Therapy (WBRT)
Desfecho
Cirurgia
Cirurgia e Radioterapia
Sobrevida
43%
48%
Recorrência no SNC
70%
18%
Sítio original
46%
10%
Outro sítio
37%
14%
Morte por doença
SNC
44%
14%
Patchell Ra, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A randomized trial of surgery in the
treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med. 1990; 322: 494-500
Radiocirurgia Esterotáxica
• Menos de 3 lesões
• Respostas 75-98%
• Melhor controle
local
• Aumento de QoL
Sneed P et al. Int J Radiati Oncolo Biol Phys, 2002: 53; 519-23
Radiocirurgia Esterotáxica
Radiocirurgia
WBRT e radiocirurgia
Número de pacientes
268
301
Sobrevida mediana (meses)
8,2
8,6
Classe 1
14
15
Classe 2
8
7
Classe 3
5
5
38%
35%
Sobrevida em 1 ano
Sneed P et al. Int J Radiati Oncolo Biol Phys, 2002: 53; 519-23
Carcinomatose Leptomeníngea
•
•
•
•
•
•
•
5-8% dos pacientes com câncer
20% dos pacientes oncológicos com sintomas neurológico
Neoplasia de mama é a origem mais comum
75% sintomas de nervos craneanos
66% sintomas centrais
66% cefaléia
20% meningismo
Pavlidis N. Annals of Oncology 15 (supplement 4): 285-91, 2004
Carcinomatose Leptomeníngea
• Diagnóstico
Exame do líquor  50% de acurácia (CP+)
(até 70% com 3 punções)
70% de pressão de abertura elevada
75% aumento de proteínas
40% redução de glicose
Imagem SNC: 80% alguma alteração
(RNM com gadolíneo > TC)
Pavlidis N. Annals of Oncology 15 (supplement 4): 285-91, 2004
Carcinomatose Leptomeníngea
• Tratamento
Quimioterapia intratecal
Metotrexate 12 mg, citarabina 30 mg, combinação
PL x Ommaya
Resposta clínica: 50%
Quimioterapia sistêmica
linfomas, melanoma, leucemias, ...
Pavlidis N. Annals of Oncology 15 (supplement 4): 285-91, 2004
E o futuro ?
Microarrays as Cancer Keys: An Array of Possibilities
Steve Mohr, George D. Leikauf, Gérard Keith, and
Bertrand H. Rihn
JCO Jul 15 2002: 3165-3175
DNA Microarrays in Clinical Oncology
Sridhar Ramaswamy and Todd R. Golub
JCO Apr 1 2002: 1932-1941
Gene Discovery Using the Serial Analysis of Gene
Expression Technique: Implications for Cancer
Research
Kornelia Polyak and Gregory J. Riggins
JCO Jun 1 2001: 2948-2958.
Angiogênese no desenvolvimento
tumoral
Pré-maligno
(tumor avascular)
Tumor
Maligno
(angiogênese)
Crescimento
tumoral
Invasão
Tumoral
(tumor
(invasão
Vascularicado intravscular)
Micro-metástases
(metástases
à distância)
Novas
metástases
(angiogênes
secundária)
Estadios em que a angiogênese é importante para progressão tumoral
Poon RT, et al. J Clin Oncol 19:1207–25; 2001
Mecanismos das drogas antiangiogênicas
Anticorpo
Anti-VEGF
VEGF
Vascular Endotelial Growth Factor
VEGFRs
solúvel
Anti-VEGFR
P
P
P
P
VEGFR-1
P
P
P
P
VEGFR-2
Ribozimas
Célula endotelial
Inibidor de molécula de
VEGFR-2
(inibidor de tirosina kinase)
Sobrevida em 5 anos
Todos os tumores
(%)
1960-63
39
70-73
74-76
77-80
43
50
50
81-87
52
Science never solves a problem without
creating ten more."
George Bernard Shaw
Se as coisas são inatingíveis... Ora!
Não é motivo para não querê–las.....
Que triste os caminhos se não fora
A mágica presença das estrelas!!
Mario Quintana
Obrigado pela atenção e
a disposição para ampliar o debate!
stephenstefani@terra.com.br
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Dr. Stephen Stefani - Metástase cerebral