Conhecer para Cuidar
Síndrome Mão-Pé
Raquel Caldeira Sanches
Enfermeira Oncologista
Centro Pauista de Oncologia – CPO
Membro do NEO - Unifesp
[email protected]
Definição
Síndrome Mão-Pé
“Hand-Foot Syndrome”
Eritrodisestesia Palmo-Plantar ou Eritema Acral
Efeito adverso cutâneo induzido por alguns fármacos
quimioterápicos antineoplásicos e caracterizado por
eritema doloroso que atinge predominantemente
palmas das mãos e solas dos pés
• Descrito em 1974, associada ao uso do Mitotano para
tratamento de carcinoma renal.
• Escassez de literatura em lingua portuguesa sobre o tema.
Impacto
negativo na
qualidade de
vida
Prejuízo na qualidade de vida:
• Causa dor;
• Afeta diretamente atividades como
andar e segurar objetos;
• Reduz índices de aderência ao
tratamento antineoplásico.
Embora incomum, casos mais graves podem
levar a infecções locais e generalizadas,
gerando riso à vida do paciente.
Agentes Causadores
Agentes citotóxicos mais frequentemente
associados ao desenvolvimento da HFS são:
Capecitabina, Doxorrubicina Lipossomal
Peguilhada (DLP) e 5-fluorouracil (5-FU)
Dose
Limitante
Ocorrências menos frequentes relacionadas à
Citarabina, Ciclofosfamida, Paclitaxel,
Docetaxel, Etoposide, Vinorelbina,
Metrotexato, Daunorubicina,
Mercaptopurina, Tegafur e Hidroxiureia
Incidência
• Varia de acordo com o fármaco, mas de modo geral
ocorre em 6 a 64% dos pacientes em quimioterapia.
o Capecitabina: maior número de casos, 50% a 60%
o 5-Fluoracil: 13% na infusão em bolus e 35% em
infusão continua
o Doxorrubicina Lipssomal Peguilhada: 40 a 60% dos
pacientes
o Sunitinibe e a Sorafenib (Inibidres de Tirosina
Quinase)foram reconhecidos como importantes
agentes causadores, com incidência de 10 a 28%
e 10 a 62%, respectivamente
Dose
Dependente
Pico de concentração
do fármaco citotóxico
Total de dose
acumulada nas
consecutivas
aplicações
Sabe-se que esta reação ocorre predominantemente nas
solas dos pés e palmas das mãos, porém, áreas como
axilas, virilhas, parte posterior de joelhos e cotovelos,
cintura, linhas de dobras do pulso, dobras dos seios e
região sacral podem ser acometidas.
Fisiopatologia
• A fisiopatologia não esta totalmente elucidada.
• Alterações histológicas similares independente do
agente causador:
o degeneração vacuolar das células da camada
basal,
o necrose de queratinocitos,
o dilatação dos vasos sanguíneos,
o edema papilar dérmico,
o espongiose discreta,
o infiltração linfo-histiocítica,
o separação parcial da epiderme e da derme
• Tais achados histológicos sugerem duas possíveis
teorias fisiopatológicas:
Relacionada somente ao metabolismo do 5-FU e da Capecitabina.
Propõe uma resposta “enxerto versus hospedeiro”.
Células cujas membranas forem alteradas pela droga seriam
reconhecidas como estranhas e atacadas pelo sistema imunológico
Mais aceita entre especialistas, sugere uma ação tóxica direta
em regiões especificas por diversos mecanismos:
• A elevada concentração de enzimas envolvidas no
metabolismo dos quimioterápicos, nos queratinócitos, resulta
na inflamação da pele.
• As palmas das mãos e plantas dos pés têm grande
concentração de glândulas écrinas, sugerindo que o
acúmulo de drogas seja pelo transporte da droga ou seus
metabolitos através do suor, causando dano aos tecidos
locais.
• A rápida divisão celular da pele de regiões acrais, ausência
de folículos capilares ou glândulas sebáceas, elevado
numero de papilas dérmicas e a frequente pressão exercida
sobre essas áreas, resultariam em rupturas capilares,
extravasando quimioterápico no interstício
Sinais e Sintomas
• São progressivos;
• Apresentação clinica semelhante,
independente do agente causador;
• Palmas das mãos são mais acometidas que
solas dos pés.
Prurido e
formigame
nto
Disestesia com ou
sem eritema local
simétrico
Sensação de
queimação
local dolorosa
Edema,
rachaduras,
descamação
Formação de
placas de
queratose,
bolhas e ulceras
Avaliação
• A primeira avaliação deve ocorrer imediatamente
antes
do início da
administração
da
droga
cusadora, para que as condições dérmicas e
sensoriais
do
paciente
sejam
devidamente
avaliadas e registradas.
• A utilização de ferramentas de classificação está
preconizada nas boas práticas assistenciais.
Classificação
Grau
1
2
3
4
NCI (CTCAE* Version 3.0)
OMS
Achados Histológicos
Alterações cutâneas mínimas Disestesia
/
parestesia,
ou dermatite (Ex: eritema) formigamento em mãos e pés
indolor
Vasos sanguíneos do
Lesões cutâneas (Ex: bolhas, Desconforto
ao
segurar plexo dérmico superficial
sangramento, inchaço) ou objetos e ao caminhar,
dilatados
dor, que não interferem na inchaço indolor ou eritema
função
Dermatite
ulcerativa
ou Eritema doloroso e inchaço Necroses
isoladas
de
lesões cutâneas dolorosas nas palmas e solas, eritema e queratinócitos na camada
que interferem na função
inchaço periungueal
superior da epiderme
________
Descamação,
formação de
intensa
ulceração, Completa
bolhas, dor epiderme
necrose
da
Tratamento
• Dentre as possibilidades de tratamento,
redução de dose do
quimioterápico
antineoplásico
aumento do intervalo
entre as aplicações
são as que demonstraram maior eficácia por reduzir
grau dos sintomas sem interferir na destruição
tumoral, evitando a interrupção do uso do
quimioterápico.
• Para cada grau de sintomas determinam-se ações
distintas de tratamento e cada quimioterápico
antineoplasico segue um padrão pré-determinado
de redução de dose.
Tratamento
• Não altera dose
Grau 1
Grau 2
• Suspende a aplicação até regressão dos
sintomas para grau 1, podendo manter ou reduzir
dose (25% ou 50%) no ciclo seguinte
• Suspende aplicação até regressão dos sintomas
para grau 1 e redução de 50% na dose,
considerando suspensão do tratamento se
Grau 3 - 4
mesmo grau de sintomas reaparecer
Tratamento - Cuidados de Suporte
• Independente do grau sintomático desenvolvido
ou da droga utilizada, todo paciente precisa ser
orientado e educado quanto ao reconhecimento
dos sinais e sintomas e cuidados de suporte , além
de ter a progressão do quadro monitorado por
equipe multiprofissional.
Cuidados de Suporte para Prevenção e Tratamento da HFS
Educar o paciente para que ele faça auto avaliação das mãos e dos pés e saiba reconhecer os
sintomas da HFS e comunicar á equipe médica e/ou de enfermagem.
Orientações - EVITAR
Exposição da pele, a elevadas
temperaturas
(Ex: Sauna, banhos quentes, vapor)
Roupas apertadas, tecidos ásperos e
sintéticos
Andar descalço ou usar sandálias abertas
Uso de curativos adesivos
Contato da pele com produtos químicos
como detergente e agua sanitária
Atividades repetitivas de atrito e pressão
das áreas de risco
Produtos com álcool em sua composição
Uso de cremes e loções na pele não intacta,
salvo produtos específicos com
recomendação médica
Exposição excessiva ao sol
Orientações - UTILIZAR
Roupas e sapatos confortáveis
Luvas de borracha para manipular
produtos de limpeza
Protetor solar e cremes hidratantes
Meias e luvas de algodão ao dormir para
aumentar a absorção dos hidratantes
Hidratação (se não houver contraindicação)
– Ingerir 8 a 12 copos de líquidos por dia
Dieta equilibrada e rica em vitaminas B e C
Sempre que possível, deixar a pele
descoberta para evitar transpiração
excessiva
Manter a área acometida elevada
Analgésicos e antibióticos conforme
prescrição médica quando necessários
Tratamento - Hidratantes
• É difundido entre os profissionais da oncologia a
utilização de cremes hidratantes, embora alguns
estudos se contradigam quanto sua atuação na
síndrome mão-pé.
• Pesquisas buscam encontrar a melhor formulação
para prevenção e tratamento, mas até o momento
sem resultados consistentes.
Tratamento – Hidratantes (Uréia)
Princípios ativos:
•
Uréia
o Propriedades umectantes e queratolíticas,
o Atinge camadas mais externas do estrato córneo,
o Descamação,
o absorção de outras substancias aplicadas topicamente.
o Efeitos adversos foram observados como ardor e irritação,
o concentração ideal ainda não esta definida, vaiando entre
10 e 40%.
o Recomenda-se o uso em casos onde há placas de
queratose (grau 3).
Tratamento – Hidratantes (Lanolina)
Princípios ativos:
• Lanolina
o Ácidos graxos derivados da secreção das glândulas
sebáceas dos carneiros e acumuladas em sua lã,
o Propriedade de penetração e manutenção da
hidratação da pele.
o Concentrção de 2% parece não afetar o processo de
cicatrização e nem apresentar efeitos tóxicos.
Hidratantes
(Acido Hialurônico, Alantoína, Aloe Vera)
•
•
•
Ácido Hialurônico
o capacidade de retenção de água,
o melhora na cicatrização
o potencial de estimular a regeneração celular.
Alantoína
o controle do prurido devido ao seu efeito antiirrirante,
o facilita a penetração de outros agentes nas camadas mais
profundas da pele,
o ação queratolítica e retentora de umidade.
Aloe Vera (babosa)
o reparação do tecido epitelial
o propriedades
antiinflamatórias,
antibióticas,
adistringentes,
coagulantes, analgésicas e cicatrizantes,
o estimulando a ação e a proliferação dos fibroblastos e aumentando
a síntese de colágeno.
Tratamento – Medicações
• Analgésicos para controle da dor é unânime entre
os especialistas.
• Inibidor da COX-2 (enzima envolvida no processo
inflamatório da pele)
o Esudos com Oxaliplatina e Capecitabina
o Redução de incidência em pacientes que utilizaram
Celecoxib 200mg duas vezes ao dia,
o Contraindicado para pacientes com doenças
cardiovasculares
o Não foi estudado com outros agentes causadores
Tratamento – Medicações
• Piridoxina (vit B6)
o Benficio no uso da Doxorrubicina Lipossomal Peguilhada
o Comprovadamente ineficaz no uso da Capecitbina
• Corticosteroides
o dados são insuficientes para recomendar o uso rotineiro dos
corticosteroides, principalmente devido seus conhecidos
efeitos colaterais.
• A Vitamina E
o efeito comprovdo na prevenção de úlceras dérmicas,
o ação sistêmica inibe a resposta inflamatória e síntese de
colágeno,
o eficaz no tratamento da HFS ocasionada por Docetaxel e
Capecitabina, (resultado inconclusivo).
Tratamento – Outros
• Formulações com 99% de DMSO
o eficazes para o tratamento de extravasamento de
Doxorrubicina,
o poderia transportar a DLP livre para circulação sistêmica ou
atuar como antioxidante.
• Pó de Hena
o efeitos antioxidante e imunomodulador,
o misturado com água e transformado em argila
o envolto com bandagem e lavados após 5 a 6 horas
• Crioterapia
o utilização de luvas e sapatilhas de Elastogel®,
o imersão de mão e pés em água gelada
o envolvimento de punhos e tornozelos com
bolsas de gelo durante a infusão
Papel do Enfermeiro
• Prevenção e na avaliação da evolução dos
sintomas,
• Orientação dos pacientes,
• Atualizações sobre os medicamentos,
instrumentos de graduação e
avaliação, e intervenções baseadas
em evidencias, garantem a
qualidade dos cuidados prestados.
“Embora niguem possa voltar atrás
e fazer um novo começo,
Qualquer um pode começar agora
e fazer um novo fim”…
Chico Xavier
Obrigada !!!!!!
[email protected]
Referências
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nagore E., Insa A., Sanmartin O. Antineoplastic therapy induced palmar-plantar erythrodysesthesia ('handfoot') syndrome. Incidence, recognition and management. American Journal of Clinical Dermatology. 2000; 1,
225-234.
Moosa RV; Thuerlimannb BJK; Aaproc M; Raysond D; Harrolde K; Sehoulif J et al. Pegylated liposomal
doxorubicin-associated hand-foot syndrome: recommendations of an international panel of experts.Eur J
Cancer. 2008; 44(6):781-90, April.
Lipworth AD; Robert C; Zhu AX. Hand-foot syndrome (hand-foot skin reaction, palmar-plantar
erythrodysesthesia): focus on sorafenib and sunitinib.Oncology. 2009; 77(5):257-71.
Webster-Gandy JD, How C, Harrold K. Palmar-plantar erythrodysesthesia (PPE): A literature review with
commentary on experience in a cancer centre. European Journal of Oncology Nursing. 2007; 11, 238-246.
Professional Practice Nursing Standards – Symptom Management Guidelines: Palmar-Plantar Erithrodysesthesia
(PPE). Acessado via site www.bccancer.bc.ca em 20/04/2013.
Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0, DCTD, NCI,
NIH, DHHS. March 31, 2003 (http://ctep.cancer.gov), Publish Date: August 9, 2006.
Lassere Y, Hoff P. Management of hand-foot syndrome in patients treated with capecitabine (Xeloda).
European Journal of Oncology Nursing. 2004; 8, S31–S40.
Gomez P, Lacouture ME. Clinical Presentation and Management of Hand- Foot skin reaction associated with
sorafenib in combination with cytotoxic chemotherapy: Experience in breast cancer. The Oncologist. 2011;
16:000-000.
Wolf SL, Qin R, Menon SP, Rowland Jr KM, Thomas S, Delaune R, Christian D, Pajon Jr ER, Satele DV, Berenberg
JL, Loprinzi CL. Placebo-Controlled Trial to Determine the Effectiveness of a Urea/Lactic Acid–Based Topical
Keratolytic Agent for Prevention of Capecitabine-Induced Hand-Foot Syndrome: North Central Cancer
Treatment Group Study N05C5. Journal of Clinical Oncology. 2010; 28:5182-5187.
Zhang RX, Wu XJ, Wam DS, Lu ZH, Kong LH, Pan ZZ, Chen G. Celecoxib can prevent capecitabine-related
hand-foot syndrome in stage II and III colorectal cancer patients: result of a single-center, prospective
randomized phase III trial. Annals of Oncology.2011; September, 22.
Kang Y-K, Lee SS, Yoon DH, Lee SY, Chun YJ, Kim MS et al. Pyridoxine Is Not Effective to Prevent Hand-Foot
Syndrome Associated With Capecitabine Therapy: Results of a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled
Study. J ClinOncol. 2010, 28(24):3824-9