SEMINÁRIO
Prevenção do Parto Prematuro Associado à Infecção
Intra-Uterina :
marcadores biológicos e ensaio clínico de probióticos
Núcleo de Avaliação Tecnológica em Saúde/FIOCRUZ
Resultados e Poder Preditivo dos Exames de
Patologia Clínica Vaginal
A L ALMADA HORTA
FLORA “NORMAL” - CULTURAS







Doederlein
75 %
Enterobactérias 12 %
Estafilococos
41 %
Estreptococos
11 %
Bacteroides
38 %
Mycobacterium smegmatis
leveduras
PRÉ MENACME
PÓS MENOPAUSA
PÓS PARTO
Gravidez normal
GLICOGÊNIO
ÁCIDO LÁTICO
< pH
Distúrbio do ecossistema
vaginal
Resultado do metabolismo dos
anaeróbios:
Aminas:
•Putrescina
•Cadaverina
•Trimetilamina
Mínima ou nenhuma inflamação
VAGINOSE BACTERIANA

Troca da flora

Consequências: aumento do pH vaginal


Lactobacilos vaginalis X bactérias anaeróbias (Gardnerella e
Mobilluncus)
Sinais e sintomas: secreção fina, bolhosa, sem
leucócitos e com leve odor
Epidemiologia: correlacionada com D.I.P. e
parto prematuro
Vaginose e gravidez


15 a 20% das gestantes americanas
apresentam vaginose bacteriana (BV)
BV está associada a:
- corionamnionite
- parto pretermo
- prematuridade
“CLUES” , “COMMAS”
e confusões




VAGINOSE BACTERIANA
VAGINITE NÃO ESPECÍFICA
VAGINOSE NÃO ESPECÍFICA
VAGINOSE ANAERÓBICA
VAGINOSE BACTERIANA

GARDNERELLA - “CLUE CELL

ANAERÓBIOS



- “COMMA CELL”
mobiluncus curtisii e mulieri
Bacteroides sp
coco anaerobio
National guideline for the management of bacterial vaginosis (2006)
British Association for Sexual Health and HIV Web site.
MAJOR RECOMMENDATIONS
Diagnosis
Two approaches are available:
Amsel criteria. At least three of the four criteria are present for the diagnosis to
be confirmed.
•Thin, white, homogeneous discharge
•Clue cells on microscopy of wet mount
•pH of vaginal fluid >4.5
•Release of a fishy odour on adding alkali (10% KOH)
A Gram stained vaginal smear,
evaluated with the Hay/Ison criteria or the Nugent criteria.
The Hay/Ison criteria are defined as follows:
•Grade 1 (Normal): Lactobacillus morphotypes predominate
•Grade 2 (Intermediate): Mixed flora with some Lactobacilli present, but Gardnerella
or Mobiluncus morphotypes also present
•Grade 3 (bacterial vaginosis [BV]): Predominantly Gardnerella and/or Mobiluncus
morphotypes. Few or absent Lactobacilli
The Nugent score is derived from estimating the relative proportions of bacterial
morphotypes to give a score between 0 and 10. A score of <4 is normal, 4 to 6 is
intermediate, and >6 is BV.
BV – Diagnóstico
critério de Amsel.




Descarga fina, branca e homogênea
Clue cells na microscopia
pH do fluido vaginal >4.5
Liberação de odor de peixe ao aplicar-se KOH
10%.
Resultado positivo se presentes 3 dos 4 critérios.
Amsel et al., Am. L. Med. 74 (1983), 14–22.
GUIDELINE TITLE
2006 National guideline for the
management of bacterial vaginosis.


Uma alternativa é o uso
de esfregaço vaginal
corado pela técnica de
Gram e aplicação de
critérios de Nugent.
Gram:




Vi oleta de genciana
Lu gol
Ál cool
Fu csina
Critérios de Nugent

Baseado no uso de Gram e quantificação
de 3 morfotipos bacterianos:



Lactobacilos = bac. de Doederlein
bacilos curtos Gram variável = Gardnerella
bacilos curvos = Mobilluncus
Comparado ao critério de Amsel:
S 86%-89%
E 94% - 96%
Leitura dos esfregaços
Lâminas são
escaneadas a 100X
para
avaliação da qualidade
do esfregaço.

Morfotipos
bacterianos são
quantificados em
aumento de 1000X

Gram
Quantificação dos morfotipos
Bacterianos - Nugent




0-1 / 1000X
1-4 / 1000X
5-30 / 1000X
>30 / 1000X
=
=
=
=
1+
2+
3+
4+
Leitura de 5 campos não consecutivos e
cálculo da média de morfotipos.
2002 National guideline for the
management of bacterial vaginosis.


Isolamento de Gardnerella vaginalis não
pode ser usado para definir vaginose
porque pode ser cultivada em material
vaginal de mais que 50% de mulheres
normais (nível de evidência IIa).
Em trabalhos de pesquisa, alta
concentração de Gardnerella vaginalis está
associada com a presença de vaginose
bacteriana (nível de evidência IIa).
(McDonald et al., 1997)


A high Nugent score but not a positive
culture for genital mycoplasmas is a risk
factor for spontaneous preterm birth
Authors: Lee, Si Eun; Romero,
Roberto; Kim, Eui-Chong; Yoon, Bo Hyun
Source: Journal of Maternal-Fetal and
Neonatal Medicine,
Vol 22, # 3, March 2009 , 212-217(6)


Publisher: Informa Healthcare
N = 2165 casos
NOME
NASC
PROC
LACTO
GARD
MOB
NUGENT
PATIENT 1
4/3/1970
HMCD
2
2
2
2
0
0
4
PATIENT 2
16/9/1985
HMCD
4
0
0
0
0
0
0
PATIENT 3
29/6/1983
HMCD
4
0
0
0
0
0
0
PATIENT 4
25/1/1982
HMCD
1
3
3
3
0
0
6
PATIENT 5
23/5/1986
MAF
2
2
2
2
0
0
4
PATIENT 6
25/6/1983
MAF
1
3
3
3
1
1
7
PATIENT 7
29/12/1985
MAF
1
3
2
2
0
0
5
PATIENT 8
14/11/1985
MAF
3
1
0
0
0
0
1
PATIENT 2165
14/6/1990
MAF
3
1
1
1
0
0
2
Distribuição de NUGENT no primeiro atendimento
randomizadas ou não
25,0%
n= 1302
Percent
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
0
1
2
3
4
5
Nugent
Nugent_at1
6
7
8
9
10
Cruzamento Nugent vs pH no primeiro atendimento
randomizadas ou não
Nugent_at1_cat
500
a.Normal
b.Interm
n=1302
c.VB
400
Count
300
200
100
0
4,5
5,0
5,5
pH_Inic
pH
6,0
NUGENT COM QUE FORAM RANDOMIZADAS
GRUPO DE GESTANTES RANDOMIZADAS
(n=644)
Nugent
NUGENT COM QUE FORAM RANDOMIZADAS
GRUPO DE GESTANTES RANDOMIZADAS
(n=644)
Nugent
Comparação Nugent - Início vs Final
541 gestantes randomizadas
Grupo Placebo (n=274) – Frequências relativas:
Nugent
Comparação Nugent - Início vs Final
541 gestantes randomizadas
Grupo Tratado (n=267) – Frequências relativas:
Nugent
Comparação Nugent - Início vs Final
541 gestantes randomizadas
total
Prevenção do Parto Prematuro Espontâneo
Associado à Infecção Intra-Uterina
Validações
2006/2007
Prevenção do Parto Prematuro Espontâneo
Associado à Infecção Intra-Uterina
Parâmetro validação
Incompatibilidade