UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA
Manometria Anorretal como instrumento
diagnóstico nos distúrbios da defecação em
crianças e adolescentes
Tatiana Furlan Berreta Fornaro
Constipação intestinal



Constipação crônica constitui a principal queixa das
consultas realizadas em ambulatórios de
Gastroenterologia Pediátrica (20 a 25%)
No ambulatório de Pediatria Geral, corresponde a 3%
dos atendimentos
É definida como a eliminação de fezes endurecidas e
com dor, dificuldade ou esforço, a ocorrência de escape
fecal secundário à retenção fecal ou por aumento no
intervalo entre as evacuações
Morais, MB; Tahan, S. Constipação Intestinal. Pediatria Moderna, 2009-vol XLV
Constipação Crônica Funcional



A maioria dos pacientes apresenta Constipação Crônica
Funcional, correspondendo a 95% dos casos de
constipação na infância
Esse diagnóstico deve prevalecer quando a anamnese e
o exame físico não revelam indícios de outras doenças
intestinais ou sistêmicas
Pela Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia
Pediátrica, deve-se descartar o diagnóstico de Doença
de Hirschsprung no início da investigação
Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American
Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition: Clinical Practice Guideline. J Pediatr
gastroenterol Nutr 2006; 43:e1Ye13
Etiologia




Resulta da interação de diversos fatores
Destaca-se um ciclo vicioso, com dor para evacuar,
levando a comportamento de retenção, fezes mais
endurecidas e evacuações mais dolorosas
Dieta pobre em fibras e baixa ingestão hídrica
contribuem para a manutenção do quadro
Alguns perfis de personalidade e de ambiente podem ser
predisponentes ao desenvolvimento da constipação
Morais, MB; Tahan, S. Constipação Intestinal. Pediatria Moderna, 2009-vol XLV
Tratamento

A maioria dos casos de constipação em Pediatria
podem ser tratados com:
- orientações sobre o diagnóstico,
tratamento e prognóstico, tanto ao paciente
quanto aos familiares
- desimpactação fecal, quando necessário
- treinamento de “toilete”
- mudanças alimentares
- uso de laxantes
Morais, MB; Tahan, S. Constipação Intestinal. Pediatria Moderna, 2009-vol XLV
Tratamento



No entanto, os pacientes que não apresentam melhora com essas
medidas terapêuticas deverão ser investigados para se estabelecer
o diagnóstico diferencial entre constipação funcional e estrutural
Devem ser descartados distúrbios metabólicos, como hipercalcemia,
hipotireoidismo e Doença Celíaca com o auxílio de exames
laboratoriais, e principalmente a Doença de Hirschsprung, por meio
da Manometria Anorretal e/ou Biópsia de reto
O diagnóstico diferencial com a forma ultracurta da Doença de
Hirschsprung é o mais difícil, pela semelhança das manifestações
clínicas, e porque o enema opaco não revela um segmento
aganglionar espástico e a consequente dilatação a montante
Costa-Pinto EAL, et al. Papel da manometria anorretal no diagnóstico diferencial da constipação em crianças.
J Pediatr (Rio de J) 2000;76:227-32.
Doença de Hirschsprung


Também denominada Megacolon Agangliônico Congênito ou
Aganglionose Intestinal Congênita
É o resultado da ausência de células ganglionares na parede
intestinal, estendendo-se proximal e continuamente do ânus até
uma distância variável

A ausência de inervação neural é a conseqüência da interrupção da
migração dos neuroblastos do intestino proximal para o distal

É a causa mais comum de obstrução intestinal distal nos neonatos,
com incidência de 1:5000 nascidos vivos
Lorijn F, Kremer LCM, Reitsma JB, Benninga MA. Diagnostic Tests in Hirschsprung Disease: A Systematic Review.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.2006;42:496Y505
Indicações para investigação

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




pacientes que apresentam retardo na eliminação
de mecônio
constipação desde o nascimento
déficit de crescimento
distensão abdominal
fezes em forma de fita
eliminação explosiva de fezes durante o toque
retal
fracasso no tratamento clínico da constipação
crônica
Morais MB, Sdepanian VL, Tahan S, Goshima S, Soares ACF, Motta MEFA, Fagundes Neto U. A manometria
anorretal (método de balão) no diagnóstico diferencial da Doença de Hirschsprung. Rev Assoc med Bras.
2005;51(6):313-17
Diagnóstico
Enema opaco:


Normalmente é o primeiro exame a ser solicitado
Contribui no diagnóstico das formas clássicas da doença, com a presença
da zona de transição entre o colo proximal dilatado e o colo distal
obstruído

No entanto, nas formas curta e ultracurta, o enema opaco não revela um
segmento aganglionar espástico e a dilatação intestinal

Como desvantagem, é um exame desconfortável e necessita de
exposição radiológica
Lorijn F, Kremer LCM, Reitsma JB, Benninga MA. Diagnostic Tests in Hirschsprung Disease: A Systematic Review.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.2006;42:496Y505
Diagnóstico
Diagnóstico
Biópsia retal:




É o padrão-ouro para o diagnóstico da Doença de
Hirschsprung
Deve ser realizada em todos os pacientes que não
apresentarem Reflexo Inibitório Anorretal na Manometria
anorretal
A anatomia patológica demonstra ausência das células
ganglionares, com feixes nervosos hipertrofiados (que
coram com a acetilcolinesterase)
A complicação mais descrita é hemorragia, podendo
ocorrer também perfuração intestinal
Lorijn F, Kremer LCM, Reitsma JB, Benninga MA. Diagnostic Tests in Hirschsprung Disease: A Systematic Review.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.2006;42:496Y505
Manometria Anorretal



1878: Gowers descreveu, pela primeira vez, o reflexo
retoesfincteriano ou reflexo inibitório anorretal, estudado
em pacientes com alterações neurológicas e
anestesiados
Por volta de 1920, a manometria começou a ser utilizada
para avaliação dos distúrbios da evacuação, usando-se
técnicas simplificadas
Século XXI: estão disponíveis várias técnicas para a
realização do exame: perfusão, balão e cateter sólido
Marques GMN, Martins JL, Nobre VDRP. Comparison between perfusion and ballon techniques for performing anorectal
manometry in children with intestinal constipation. Acta Cirúrgica Brasileira. 2008; vol 23 (5)
Manometria Anorretal

É muito utilizada como método diagnóstico nas
formas graves de Constipação Intestinal Crônica

Tem como objetivo a demonstração do reflexo
inibitório anorretal

A observação do relaxamento do esfíncter anal
interno em resposta à distensão da parede retal
afasta a possibilidade de Doença de
Hirschsprung
Voordeckers AB, et al. Valor da Manometria Anorretal no diagnóstico da Constipação Intestinal Crônica Funcional e da
Doença de Hirschsprung em crianças. Rev Med Minas Gerais. 2004; 14(3): 196-201.
Costa-Pinto EAL, et al. Papel da manometria anorretal no diagnóstico diferencial da constipação em crianças. J Pediatr
(Rio de J) 2000;76:227-32.
Manometria Anorretal



Apresenta sensibilidade de 75% a 100% e especificidade
de 95% a 98%
O exame traz informações sobre a dinâmica evacuatória,
auxiliando a planejar um tratamento adequado ao
paciente
São estudados, durante a realização do exame, a
pressão anal de repouso, a contração anal voluntária, o
reflexo inibitório anorretal (RIA), o volume necessário
para desencadear o RIA, a sensibilidade retal e a
contratilidade retal
Bigélli RHM, et al. Anorectal Manometry in children with Chronic Functional Constipation. Arq Gastroenterol.
2005; v. 42 – no3 – jul/set.
Manometria Anorretal

Materiais utilizados:
- Sondas
Sonda de balão
Cateter sólido
Sonda de perfusão
Manometria Anorretal
- Computador
Manometria Anorretal
- Polígrafo
Manometria Anorretal

Preparo:
- deve ser feito esvaziamento retal total
- pelo menos 2 horas antes do exame, usar solução de sorbitol
em lactentes e fosfato hipertônico em crianças maiores
- o exame é realizado com o paciente em decúbito lateral
esquerdo, com o quadril e os joelhos flexionados
- deve-se lubrificar bem a sonda e o balão antes da sua
utilização
- é muito importante explicar o procedimento ao paciente e seu
acompanhante
- a colaboração do paciente é essencial para realização do
exame
Loening-Baucke V.Anorectal manometry and biofeedback training. In: hyman PE. Pediatric Gastrointestinal motility disorders. New York:
academy Professional; 1994. p.231-52
Manometria Anorretal

Sedação:
- vantagem: paciente não sente
desconforto na hora da realização do
exame
- desvantagem: impossibilidade de avaliar
dinâmica da evacuação
Loening-Baucke V.Anorectal manometry and biofeedback training. In: hyman PE. Pediatric Gastrointestinal motility disorders. New York:
academy Professional; 1994. p.231-52
Manometria Anorretal


Anestesia geral não interfere na apresentação do reflexo inibitório
anorretal
Por outro lado, o uso do anticolinérgico glicopirrolato pode inibir o
RIA
Manometria Anorretal –
parâmetros fisiológicos

Pressão do esfíncter anal de repouso:
- o esfíncter anal interno contribui em aproximadamente
85% da pressão anal de repouso, que é definida como a
pressão em mmHg na região de maior pressão no canal
anal
- é medida 1 a 2 cm acima da margem anal
- em pacientes saudáveis, o valor encontrado varia de
67±12 mmHg
- a manometria anorretal pode demonstrar hipotonia ou
hipertonia do esfíncter
Loening-Baucke V.Anorectal manometry and biofeedback training. In: hyman PE. Pediatric Gastrointestinal
motility disorders. New York: academy Professional; 1994. p.231-52
Manometria Anorretal –
parâmetros fisiológicos

Contração voluntária máxima:
- é gerada pela contração do esfíncter anal
externo e músculo puborretal
- é medido pelo maior aumento da pressão
acima da pressão anal de repouso, durante a
solicitação de contração
- seu valor varia de 140±52 mmHg
- na prática, observa-se uma pressão duas vezes
maior que a pressão anal
Loening-Baucke V.Anorectal manometry and biofeedback training. In: hyman PE. Pediatric Gastrointestinal motility
disorders. New York: academy Professional; 1994. p.231-52
Manometria Anorretal –
parâmetros fisiológicos

Volume necessário para desencadear o reflexo:
- corresponde ao volume mínimo inflado no balão
para desencadear o reflexo inibitório anal
- o exame é iniciado com volumes mínimos,
aumentando progressivamente até se caracterizar o
reflexo
- recém-nascidos: 1 ml
- lactentes: 5 ml
- pré-escolares e demais crianças: 10 ml
- nos casos graves, com megarreto, são necessários
volumes maiores
Manometria Anorretal –
parâmetros fisiológicos



Sensibilidade retal:
- volume mínimo inflado no balão para provocar a
primeira sensação retal
Desejo evacuatório:
- volume necessário para desencadear a vontade de
evacuar
Urgência evacuatória:
- volume retal máximo suportado pelo paciente
Loening-Baucke V.Anorectal manometry and biofeedback training. In: hyman PE. Pediatric Gastrointestinal motility
disorders. New York: academy Professional; 1994. p.231-52
Manometria Anorretal –
parâmetros fisiológicos

Reflexo inibitório anorretal:
- com a distensão retal, ocorre a contração do
esfíncter anal externo e o relaxamento do esfíncter anal
interno, reduzindo a pressão anal
- deve ocorrer uma queda >5 mmHg da pressão do
esfíncter anal de repouso ou a queda de 20% do valor
basal da pressão anal
- a presença desse reflexo exclui o diagnóstico de
Doença de Hirschsprung
- quando não se observa o reflexo, deve-se indicar
biópsia retal para confirmar o diagnóstica
Loening-Baucke V.Anorectal manometry and biofeedback training. In: hyman PE. Pediatric Gastrointestinal
motility disorders. New York: academy Professional; 1994. p.231-52
Reflexo inibitório anal

Causas de ausência do reflexo:
- crianças com preparo inadequado
- crianças com megarreto
- prematuros, sendo atribuída à
imaturidade do sistema nervoso
mioentérico – questionável.
Reflexo inibitório anal está presente
em prematuros?


Foram estudados 22 recém-nascidos pré-termo
e de termo sadios
RIA estava presente em 21 pacientes
Reflexo inibitório anal está presente
em prematuros?



Incluídos 10 prematuros (28 - 30 sem IG) que apresentaram atraso
na eliminação de mecônio
Foi utilizado cateter de perfusão
Todos apresentaram reflexo inibitório anal
Reflexo inibitório anal presente
Reflexo inibitório anal ausente
Reflexo inibitório anal inconclusivo


Corresponde aos exames cujo reflexo inibitório anal
mostra um traçado duvidoso ou atípico ou que apresenta
esboço do RIA com volumes elevados insuflados no
balão retal
A maioria dos exames inconclusivos são verificados em
crianças menos colaborativas ou com comportamento de
retenção importante
Manometria Anorretal –
parâmetros fisiológicos

Contração paradoxal:
- corresponde ao aumento da pressão retal,
associada ao aumento da pressão anal, ou seja,
não ocorre o relaxamento do esfíncter
- dados da literatura mostram contração
paradoxal em 36% a 78% das crianças
constipadas
Loening-Baucke V.Anorectal manometry and biofeedback training. In: hyman PE. Pediatric Gastrointestinal
motility disorders. New York: academy Professional; 1994. p.231-52
Manometria Anorretal –
parâmetros fisiológicos


Tentativa de evacuação
normal: aumento da pressão
retal associada a diminuição da
pressão do canal anal
(relaxamento) durante as
tentativas de evacuação
Anismo: aumento da pressão
retal associada ao aumento da
pressão do canal anal
(contração paradoxal) durante,
no mínimo, 3 em 5 tentativas
de evacuação
Método balão X Método perfusão


Técnica da perfusão tem maior sensibilidade
para pressão de repouso, pressão de contração
voluntária e pressão máxima de contração
Para pesquisa de RIA, ambos são equivalentes
Achados na Manometria Anorretal
em pacientes constipados



Antes do tratamento: 50 mmHg
Após o tratamento:
43 mmHg
(P = 0.007)
Foram incluídas 34
crianças
22 (64,7%) tiveram
boa resposta ao
tratamento
Houve uma redução
da mediana da
pressão anal de
repouso após o
tratamento
Achados na Manometria Anorretal
em pacientes constipados



Foram estudadas 91 crianças
RIA estava presente em 86 crianças, e ausente em 5
Foi realizada biópsia retal nos 5 pacientes, com
diagnóstico de Doença de Hirschsprung em 3 (3,29%)
Achados na Manometria Anorretal
em pacientes constipados





Foram analisados 372 exames de Manometria Anorretal
RIA estava presente em 86,5% dos pacientes
14 pacientes (3,8%) apresentaram ausência de RIA e foram
submetidos a biópsia retal
Em 9 pacientes (64,3%) foi diagnosticado Doença de Hirschsprung
Assim, a Manometria Anorretal permitiu descartar o diagnóstico de
Doença de Hirschsprung em 86,5% dos pacientes no primeiro
exame
Experiência do Grupo de Motilidade da
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da
UNIFESP


Entre janeiro de 1999 e dezembro de 2009
foram realizadas 1002 Manometrias anorretais
A pesquisa de RIA
- 58 (5,8%) – inconclusivos
- 914 (91,2%) (914) – RIA presente
- 30 (3%) – RIA ausente
confirmação diagnóstica com biópsia: 15 (50%)
repetido MAR  RIA + : 7 (23,3%)
não foi possível verificar (7 sem contato e 1
ainda não fez biópsia): 8 (26,7%)
Tahan S, Cunha TB, Rocha TV, Sdepanian VL, Morais MB. Manometria anorretal pelo método de balão como instrumento de triagem
diagnóstica da doença de Hirschsprung em crianças com constipação crônica: uma análise de 10 anos. Anais do 14º Congresso
Brasileiro de Gastroenterologia Pediátrica, 2010.
Experiência do Grupo de Motilidade da
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da
UNIFESP
idade
Pesquisa RIA
< 2 anos
2-5anos
RIA presente
115 (83,3%)
255 (85,3%)
RIA ausente
15 (10,7%)
7 (2,3%)
Inconclusivo
8 (5,8%)
37 (12,4%)
Total
138
299
Tahan S, Cunha TB, Rocha TV, Sdepanian VL, Morais MB. Manometria anorretal pelo método de balão como instrumento de triagem
diagnóstica da doença de Hirschsprung em crianças com constipação crônica: uma análise de 10 anos. Anais do 14º Congresso
Brasileiro
de Gastroenterologia Pediátrica, 2010
Experiência do Grupo de Motilidade da
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da
UNIFESP
idade
Pesquisa RIA
2 - 5anos
> 5anos
RIA presente
255 (85,3%)
544 (96,3%)
RIA ausente
7 (2,3%)
8 (1,4%)
Inconclusivo
37 (12,4%)
13 (2,3%)
Total
299
565
Tahan S, Cunha TB, Rocha TV, Sdepanian VL, Morais MB. Manometria anorretal pelo método de balão como instrumento de triagem
diagnóstica da doença de Hirschsprung em crianças com constipação crônica: uma análise de 10 anos. Anais do 14º Congresso
Brasileiro de Gastroenterologia Pediátrica, 2010
Experiência do Grupo de Motilidade da
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da
UNIFESP
Manometria anorretal em crianças com constipação
crônica e paralisia cerebral
Tese de Mestrado-2007
Indhira Ribeiro Almeida
Orientador: Prof. Dr. Mauro Batista de Morais e Co-orientadora: Dra
Soraia Tahan
Experiência do Grupo de Motilidade da
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da
UNIFESP
Parâmetros manométricos
Grupo PC
n=28
Grupo controle
sem escape
n=28
com escape
n=28
p
Duração de RIA com 20
ml (segundos)
13,3 ± 4,4
12,3
(10,015,6)
10.9 ± 4,4
10,0
(8,0-13,3)
10.7 ± 3,2
10,0
(8,5-12,1)
0,031
Duração de RIA com 40
ml (segundos)
16,6 ± 5,0
15,3
(13,3-20,0)
13,3 ± 4,4
12,3
(10,3-16,3)
12,4 ± 3,4
13,3
(9,6-14,0)
0.001
Criança
constipada
sem escape
Criança
constipada
com escape
Criança com
Paralisia
Cerebral e
constipação
Conclusão



A Manometria anorretal é um teste diagnóstico
adequado para identificação da Doença de Hirschsprung,
devendo ser incluída rotineiramente na investigação dos
pacientes com resposta insatisfatória ao tratamento
clínico inicial
Dada sua elevada sensibilidade, os estudos demonstram
que não há necessidade de realização de biópsia retal
quando houver presença de reflexo inibitório anorretal
Além disso, o exame traz informação sobre a dinâmica
da evacuação, auxiliando a abordagem terapêutica