PACOTES UNIMED JI-PARANÁ
1. PACOTES PARA PLANOS EM PRÉ-PAGAMENTO DA UNIMED 304
CÓDIGO
DESCRIÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DO SERVIÇO
I
II
III
IV
Grupo 60.00.0000 - Pacotes
60001030
Colonoscopia (Inclui a Retossigmoidoscopia)
269,71
269,71
269,71
269,71
60001070
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
327,31
327,31
327,31
327,31
60002030
Endoscopia Digestiva Alta
182,41
182,41
182,41
182,41
60002070
Endoscopia Alta Com Biopsia E/Ou Citologia
220,81
220,81
220,81
220,81
60002110
Endoscopia Alta Com Biopsia E Teste Urease
249,61
249,61
249,61
249,61
60003030
Manometria Esofagica Esfincteres Pre-Ph
315,49
315,49
315,49
315,49
60004030
Ph-Metria Esofagica Comp Com Um Canal
315,42
315,42
315,42
315,42
60005030
Retossigmoidoscopia Flexivel
168,91
168,91
168,91
168,91
61001030
Fratura De Punho – Tratamento Conservador
73,61
75,35
77,11
78,85
61001070
Auxilio Palmar
88,49
90,23
91,99
93,73
61001110
Velpeau Gessado
97,90
99,64
101,40
103,14
61001150
Colar Gessado
74,34
76,08
77,84
79,58
61001190
Aparelho Gessado Tóraco Braquial
202,74
204,48
206,24
207,98
61001230
Colete Gessado
188,24
189,98
191,74
193,48
61001270
Minerva Gessada
313,19
314,93
316,69
318,43
61001310
Oito Gessado
114,04
115,78
117,54
119,28
61001350
Pélvico Podálico
254,20
255,94
257,70
259,44
61001390
Tubo Gessado
125,92
127,66
129,42
131,16
61001430
Gesso Inguino Podálico Sem Salto
113,77
115,51
117,27
119,01
61001470
Bota Gessada Inguino Podalico Com Salto
119,37
121,11
122,87
124,61
61001510
Bota Gessada Sem Salto
104,17
105,91
107,67
109,41
61001550
Bota Gessada Com Salto
109,77
111,51
113,27
115,01
61001590
Imobilização Para Pé Torto Congênito
71,78
73,52
75,28
77,02
61001630
Tala Auxilio Palmar – Gessado
69,02
70,76
72,52
74,26
61001670
Tala De Alumínio P/ Mão
51,50
53,24
55,00
56,74
61001710
Tala Gessada Áxilo Palmar
72,39
74,13
75,89
77,63
61001750
Pinça De Confeiteiro
99,75
101,49
103,25
104,99
61001790
Tala Para Tornozelo (Tipo Bota)
120,13
121,87
123,63
125,37
61001830
Tala Para Gessada (Tipo Bota)
91,40
93,14
94,90
96,64
61001870
Tala Gessada Tipo Tubo – (Inquino Maleolar)
104,12
105,86
107,62
109,36
61001910
Tala Imobilização De Jones Para Joelho
79,66
81,40
83,16
84,90
61001950
Imobilização De Jones Para Tornozelo
93,10
94,84
96,60
98,34
61001990
Tratamento Conservador
66,81
68,55
70,31
72,05
61002030
Colar Cervical Não Gessado
59,08
60,82
62,58
64,32
61002070
Velpeau Gessado
93,10
94,84
96,60
98,34
61002110
Tala Gessada Para Mão (Dedo)
80,88
82,62
84,38
86,12
61002150
Tala Gessada Para Punho
61,72
63,46
65,22
66,96
Página 1
PACOTES UNIMED JI-PARANÁ
61002190
Tala Axilo Palmar
56,86
58,60
60,36
62,10
61002230
Tala Para Tornozelo
94,90
96,64
98,40
100,14
61002270
Tala Inguino Podálico (MI)
94,90
96,64
98,40
100,14
61002310
Tala Maleolar Tubo
72,94
74,68
76,44
78,18
62001030
Incisão E Drenagem De Flegmão
145,13
147,23
149,33
151,43
62001070
Sutura De Pequenos Ferimentos Com/ Sem Desbrida.
112,14
114,24
116,34
118,44
62001110
Lavagem De Ouvido
10,21
10,21
10,21
10,21
62001150
Glicemia Por Glicometer
3,10
3,10
3,10
3,10
62001190
Infiltração
28,47
28,47
28,47
28,47
62001230
Curativo Pequeno
19,93
19,93
19,93
19,93
62001270
Curativo Medio
23,87
23,87
23,87
23,87
62001310
Curativo Grande
26,52
26,52
26,52
26,52
62001350
Retirada De Ponto
20,37
20,37
20,37
20,37
62001390
Colposcopia
40,67
40,67
40,67
40,67
62001430
Video-Colposcopia
83,11
85,21
87,31
89,41
62001470
Implante de (DIU) não hormonal
188,10
190,20
192,30
194,40
63001030
Penioscopia + Biopsia
157,28
159,38
161,48
163,58
63001070
Cateterismo Vesical
98,47
100,57
102,67
104,77
63001110
Postectomia
287,10
289,20
291,30
293,40
63001150
Frenoplastia
200,56
202,66
204,76
206,86
63001190
Estudo Urodinâmico
452,21
452,21
452,21
452,21
63001230
Eletrocoagulação De Lesões
126,64
128,74
130,84
132,94
63001270
Estudo Miccional/Urofluxometria
51,52
51,52
51,52
51,52
63001310
Dilatação Uretal
120,24
122,34
124,44
126,54
63001350
Uretrocistoscopia
169,01
171,11
173,21
175,31
63001390
Biopsia Endoscopica De Bexiga (Inclui Cistoscopia)
183,41
185,51
187,61
189,71
63001430
Nefrolitotripsia Extracorpórea - 1ª Sessão
944,25
944,25
944,25
944,25
63001470
Nefrolitotripsia Extracorpórea - Reaplicações
680,25
680,25
680,25
680,25
64001030
Facectomia Com LIO
2955,50
2962,60
2969,67
2976,77
64001070
Facectomia Sem LIO
2305,50
2312,60
2319,67
2326,77
2. PACOTES PARA PLANOS EM PÓS-PAGAMENTO DA UNIMED 304
DESCRIÇÃO
CÓDIGO
CLASSIFICAÇÃO DO SERVIÇO
I
II
III
IV
Grupo 80.06.0000 - Pacotes
60001020
Colonoscopia (Inclui A Retossigmoidoscopia)
277,81
277,81
277,81
277,81
60001060
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
294,31
294,31
294,31
294,31
60002020
Endoscopia Digestiva Alta
156,01
156,01
156,01
156,01
60002060
Endoscopia Alta Com Biopsia E/Ou Citologia
172,51
172,51
172,51
172,51
60002100
Endoscopia Alta Com Biopsia E Teste Urease
182,41
182,41
182,41
182,41
60003020
Manometria Esofagica Esfincteres Pre-Ph
188,39
190,49
192,59
194,69
Página 2
PACOTES UNIMED JI-PARANÁ
60004020
Ph-Metria Esofagica Comp Com Um Canal
483,30
485,40
487,50
489,60
60005020
Retossigmoidoscopia Flexivel
129,31
129,31
129,31
129,31
61001020
Fratura De Punho – Tratamento Conservador
70,41
72,15
73,91
75,65
61001060
Auxilio Palmar
85,29
87,03
88,79
90,53
61001100
Velpeau Gessado
93,10
94,84
96,60
98,34
61001140
Colar Gessado
71,14
72,88
74,64
76,38
61001180
Aparelho Gessado Tóraco Braquial
192,74
194,48
196,24
197,98
61001220
Colete Gessado
183,44
185,18
186,94
188,68
61001260
Minerva Gessada
303,19
304,93
306,69
308,43
61001300
Oito Gessado
109,24
110,98
112,74
114,48
61001340
Pélvico Podálico
244,20
245,94
247,70
249,44
61001380
Tubo Gessado
121,12
122,86
124,62
126,36
61001420
Gesso Inguino Podálico Sem Salto
108,97
110,71
112,47
114,21
61001460
Bota Gessada Inguino Podalico Com Salto
114,57
116,31
118,07
119,81
61001500
Bota Gessada Sem Salto
100,97
102,71
104,47
106,21
61001540
Bota Gessada Com Salto
106,57
108,31
110,07
111,81
61001580
Imobilização Para Pé Torto Congênito
68,58
70,32
72,08
73,82
61001620
Tala Auxilio Palmar – Gessado
67,42
69,16
70,92
72,66
61001660
Tala De Alumínio P/ Mão
49,90
51,64
53,40
55,14
61001700
Tala Gessada Áxilo Palmar
70,79
72,53
74,29
76,03
61001740
Pinça De Confeiteiro
98,15
99,89
101,65
103,39
61001780
Tala Para Tornozelo (Tipo Bota)
116,93
118,67
120,43
122,17
61001820
Tala Para Gessada (Tipo Bota)
88,20
89,94
91,70
93,44
61001860
Tala Gessada Tipo Tubo – (Inquino Maleolar)
100,92
102,66
104,42
106,16
61001900
Tala Imobilização De Jones Para Joelho
78,06
79,80
81,56
83,30
61001940
Imobilização De Jones Para Tornozelo
91,50
93,24
95,00
96,74
61001980
Tratamento Conservador
65,21
66,95
68,71
70,45
61002020
Colar Cervical Não Gessado
57,48
59,22
60,98
62,72
61002060
Velpeau Gessado
91,50
93,24
95,00
96,74
61002100
Tala Gessada Para Mão (Dedo)
79,28
81,02
82,78
84,52
61002140
Tala Gessada Para Punho
60,12
61,86
63,62
65,36
61002180
Tala Axilo Palmar
55,26
57,00
58,76
60,50
61002220
Tala Para Tornozelo
91,70
93,44
95,20
96,94
61002260
Tala Inguino Podálico (MI)
91,70
93,44
95,20
96,94
61002300
Tala Maleolar Tubo
69,74
71,48
73,24
74,98
62001020
131,33
133,43
135,53
137,63
103,74
105,84
107,94
110,04
62001100
Incisão E Drenagem De Flegmão
Sutura De Pequenos Ferimentos Com Ou Sem
Desbrida.
Lavagem De Ouvido
10,21
10,21
10,21
10,21
62001140
Glicemia Por Glicometer
3,10
3,10
3,10
3,10
62001180
Infiltração
28,47
28,47
28,47
28,47
62001220
Curativo Pequeno
19,93
19,93
19,93
19,93
62001060
Página 3
PACOTES UNIMED JI-PARANÁ
62001260
Curativo Medio
23,87
23,87
23,87
23,87
62001300
Curativo Grande
26,52
26,52
26,52
26,52
62001340
Retirada De Ponto
20,37
20,37
20,37
20,37
62001380
Colposcopia
31,67
31,67
31,67
31,67
62001420
Video-Colposcopia
74,11
76,21
78,31
80,41
62001460
Implante de (DIU) não hormonal
164,10
166,20
168,30
170,40
63001020
Penioscopia + Biopsia
139,68
141,78
143,88
145,98
63001060
Cateterismo Vesical
103,27
105,37
107,47
109,57
63001100
Postectomia
257,50
259,60
261,70
263,80
63001140
Frenoplastia
182,96
185,06
187,16
189,26
63001180
Estudo Urodinâmico
388,37
390,47
392,57
394,67
63001220
Eletrocoagulação De Lesões
118,24
120,34
122,44
124,54
63001260
Estudo Miccional/Urofluxometria
77,10
79,20
81,30
83,40
63001300
Dilatação Uretal
119,84
121,94
124,04
126,14
63001340
Uretrocistoscopia
103,01
105,11
107,21
109,31
63001380
Biopsia Endoscopica De Bexiga (Inclui Cistoscopia)
163,41
165,51
167,61
169,71
63001420
Nefrolitotripsia Extracorpórea - 1ª Sessão
870,65
870,65
870,65
870,65
63001460
Nefrolitotripsia Extracorpórea - Reaplicações
650,65
650,65
650,65
650,65
64001020
Facectomia Com LIO
2923,50
2930,60
2937,67
2944,77
64001060
Facectomia Sem LIO
2273,50
2280,60
2287,67
2294,77
3. PACOTES PARA PLANOS DO INTERCÂMBIO NACIONAL E UNIMED 106
CÓDIGO
DESCRIÇÃO
UNIMED
RONDÔNIA (106)
INTERCÂMBIO
NACIONAL
Grupo 60.00.0000 - Pacotes
60002010
Endoscopia Digestiva Alta
-
283,65
60002040
Endoscopia Digestiva Alta
215,45
-
60002050
Endoscopia Alta Com Biopsia E/Ou Citologia
-
295,65
60002080
Endoscopia Alta Com Biopsia E/Ou Citologia
227,45
-
60002090
Endoscopia Alta Com Biopsia E Teste Urease
-
302,85
60002120
Endoscopia Alta Com Biopsia E Teste Urease
234,65
-
60001010
Colonoscopia (Inclui A Retossigmoidoscopia)
-
456,57
60001040
Colonoscopia (Inclui A Retossigmoidoscopia)
412,84
-
60001050
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
-
468,57
60001080
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
424,84
-
60003010
Manometria Esofagica Esfincteres Pre-Ph
-
246,22
60004010
Ph-Metria Esofagica Comp Com Um Canal
456,80
-
60005010
Retossigmoidoscopia Flexivel
-
287,36
60005040
Retossigmoidoscopia Flexivel
219,16
-
61001010
Fratura De Punho – Tratamento Conservador
-
130,77
61001040
Fratura De Punho – Tratamento Conservador
130,77
-
Página 4
PACOTES UNIMED JI-PARANÁ
61001050
Auxilio Palmar
-
145,65
61001080
Auxilio Palmar
145,65
-
61001090
Velpeau Gessado
-
153,96
61001120
Velpeau Gessado
153,96
-
61001130
Colar Gessado
-
131,50
61001160
Colar Gessado
131,50
-
61001170
Aparelho Gessado Tóraco Braquial
-
256,50
61001200
Aparelho Gessado Tóraco Braquial
256,50
-
61001210
Colete Gessado
-
244,30
61001240
Colete Gessado
244,30
-
61001250
Minerva Gessada
-
366,95
61001280
Minerva Gessada
366,95
-
61001290
Oito Gessado
-
170,10
61001320
Oito Gessado
170,10
-
61001330
Pélvico Podálico
-
307,96
61001360
Pélvico Podálico
307,96
-
61001370
Tubo Gessado
-
181,98
61001400
Tubo Gessado
181,98
-
61001410
Gesso Inguino Podálico Sem Salto
-
169,83
61001440
Gesso Inguino Podálico Sem Salto
169,83
-
61001450
Bota Gessada Inguino Podalico Com Salto
-
175,43
61001480
Bota Gessada Inguino Podalico Com Salto
175,43
-
61001490
Bota Gessada Sem Salto
-
161,33
61001520
Bota Gessada Sem Salto
161,33
-
61001530
Bota Gessada Com Salto
-
166,93
61001560
Bota Gessada Com Salto
166,93
-
61001570
Imobilização Para Pé Torto Congênito
-
128,94
61001600
Imobilização Para Pé Torto Congênito
128,94
-
61001610
Tala Auxilio Palmar – Gessado
-
127,28
61001640
Tala Auxilio Palmar – Gessado
127,28
-
61001650
Tala De Alumínio P/ Mão
-
109,76
61001680
Tala De Alumínio P/ Mão
109,76
-
61001690
Tala Gessada Áxilo Palmar
-
130,65
61001720
Tala Gessada Áxilo Palmar
130,65
-
61001730
Pinça De Confeiteiro
-
158,01
61001760
Pinça De Confeiteiro
158,01
-
61001770
Tala Para Tornozelo (Tipo Bota)
-
177,29
61001800
Tala Para Tornozelo (Tipo Bota)
177,29
-
61001810
Tala Para Gessada (Tipo Bota)
-
148,56
61001840
Tala Para Gessada (Tipo Bota)
148,56
-
61001850
Tala Gessada Tipo Tubo – (Inquino Maleolar)
-
161,28
Página 5
PACOTES UNIMED JI-PARANÁ
61001880
Tala Gessada Tipo Tubo – (Inquino Maleolar)
161,28
-
61001890
Tala Imobilização De Jones Para Joelho
-
137,92
61001920
Tala Imobilização De Jones Para Joelho
137,92
-
61001930
Imobilização De Jones Para Tornozelo
-
151,36
61001960
Imobilização De Jones Para Tornozelo
151,36
-
61001970
Tratamento Conservador
-
125,07
61002000
Tratamento Conservador
125,07
-
61002010
Colar Cervical Não Gessado
-
117,34
61002040
Colar Cervical Não Gessado
117,34
-
61002050
Velpeau Gessado
-
151,36
61002080
Velpeau Gessado
151,36
-
61002090
Tala Gessada Para Mão (Dedo)
-
139,14
61002120
Tala Gessada Para Mão (Dedo)
139,14
-
61002130
Tala Gessada Para Punho
-
119,98
61002160
Tala Gessada Para Punho
119,98
-
61002170
Tala Axilo Palmar
-
115,12
61002200
Tala Axilo Palmar
115,12
-
61002210
Tala Para Tornozelo
-
152,06
61002240
Tala Para Tornozelo
152,06
-
61002250
Tala Inguino Podálico (MI)
-
152,06
61002280
Tala Inguino Podálico (MI)
152,06
-
61002290
Tala Maleolar Tubo
-
130,10
61002320
Tala Maleolar Tubo
130,10
-
62001010
Incisão E Drenagem De Flegmão
-
194,96
62001040
Incisão E Drenagem De Flegmão
194,96
-
62001050
Sutura De Pequenos Ferimentos Com/ Sem
Desbridamento
-
165,47
62001080
Sutura De Pequenos Ferimentos Com/ Sem
Desbridamento
165,47
-
62001090
Lavagem De Ouvido
-
10,21
62001120
Lavagem De Ouvido
10,21
-
62001130
Glicemia Por Glicometer
-
3,10
62001160
Glicemia Por Glicometer
3,10
-
62001170
Infiltração
-
28,47
62001200
Infiltração
28,47
-
62001210
Curativo Pequeno
-
26,18
62001240
Curativo Pequeno
26,18
-
62001250
Curativo Medio
-
30,12
62001280
Curativo Medio
30,12
-
62001290
Curativo Grande
-
32,77
62001320
Curativo Grande
32,77
-
62001330
Retirada De Ponto
-
26,62
Página 6
PACOTES UNIMED JI-PARANÁ
62001360
Retirada De Ponto
26,62
-
62001370
Colposcopia
-
31,67
62001400
Colposcopia
31,67
-
62001410
Video-Colposcopia
-
131,94
62001440
Video-Colposcopia
131,94
-
62001450
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não
hormonal
-
231,98
62001480
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não
hormonal
231,98
-
63001010
Penioscopia + Biopsia
-
204,71
63001040
Penioscopia + Biopsia
204,71
-
63001050
Cateterismo Vesical
-
162,60
63001080
Cateterismo Vesical
162,60
-
63001090
Postectomia
-
663,76
63001120
Postectomia
518,82
-
63001130
Frenoplastia
-
247,99
63001160
Frenoplastia
247,99
-
63001170
Estudo Urodinâmico
-
446,20
63001200
Estudo Urodinâmico
446,20
-
63001210
Eletrocoagulação De Lesões
-
179,97
63001240
Eletrocoagulação De Lesões
179,97
-
63001250
Estudo Miccional/Urofluxometria
-
134,93
63001280
Estudo Miccional/Urofluxometria
134,93
-
63001290
Dilatação Uretal
-
182,07
63001320
Dilatação Uretal
182,07
-
63001330
Uretrocistoscopia
-
160,84
63001360
Uretrocistoscopia
160,84
-
63001370
Biopsia Endoscopica De Bexiga (Inclui Cistoscopia)
-
230,04
63001400
Biopsia Endoscopica De Bexiga (Inclui Cistoscopia)
230,04
-
63001410
Nefrolitotripsia Extracorpórea - 1ª Sessão
-
1313,95
63001440
Nefrolitotripsia Extracorpórea - 1ª Sessão
1309,45
-
63001450
Nefrolitotripsia Extracorpórea - Reaplicações
-
1076,80
63001480
Nefrolitotripsia Extracorpórea - Reaplicações
1072,30
-
64001010
Facectomia Com LIO
-
3523,27
64001040
Facectomia Com LIO
3316,20
-
64001050
Facectomia Sem LIO
-
2873,27
64001080
Facectomia Sem LIO
2666,20
-
Página 7