FICHA DE ADESÃO - 1
Titular, dependentes e agregados.
Dependente
Agregado
TITULAR
Titular:_____________________________________________________ Código:_____________________
Conveniada:____________________ CPF:___________________________ RG:______________________
Data de nasc.:____/_____/_______ Estado civil:__________________________ Sexo:________________
Nome da mãe:___________________________________________________________________________
Nome do pai: ___________________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________
Complemento:_____________________________________ Bairro:________________________________
Cidade:________________________________ UF:__________ CEP:_______________________________
Tel. Resid.:_______________________ Tel. Celular:__________________ Tel. Trab.:_________________
E-mail:_________________________________________________________________________________
End. cobrança:__________________________________________________________________________
Complemento:______________________________________ Bairro: ______________________________
Cidade:____________________________ UF:__________ CEP:___________________________________
Departamento:_______________________________ Matricula SIAPE: _____________________________
Cargo:
Professor
Pensionista
Plano:
Enfermaria
Co-participativo:
Forma de pagamento:
Sim
Professor substituto
Técnico-Administrativo
Aposentado
Outros:______________________________________________________
Apartamento
Não
Odontologia:
Sim
Não
Data início da cobrança:_____/______/________
Desconto em folha
Boleto bancário
Déb. em conta
Banco: _____________________________ Agência:__________ Conta:____________ Operação________
DEPENDENTE
Nome: __________________________________________________________________________________
Grau de parentesco:________________________ CPF: ________________________ RG:_______________
Data de nasc.:____/_____/______ Estado civil: _____________________ Sexo:_______________________
Nome da mãe:____________________________________________________________________________
Nome do pai:_____________________________________________________________________________
Nome: __________________________________________________________________________________
Grau de parentesco:________________________ CPF: ________________________ RG:_______________
Data de nasc.:____/_____/______ Estado civil: _____________________ Sexo:_______________________
Nome da mãe:____________________________________________________________________________
Av. Sen. Salgado Filho- 3000
Centro de Convivência - UFRN, Sala 20
Lagoa Nova - CEP 59078 900 - Natal/RN
(84) 3311 3665 - Fax: 3311-3651
Nome do pai:_____________________________________________________________________________
Nome: __________________________________________________________________________________
Grau de parentesco:________________________ CPF: ________________________ RG:_______________
Data de nasc.:____/_____/______ Estado civil: _____________________ Sexo:_______________________
Nome da mãe:____________________________________________________________________________
Nome do pai:_____________________________________________________________________________
AGREGADO
Nome: __________________________________________________________________________________
Grau de parentesco:______________________ CPF:______________________ RG:___________________
Data de nasc.:____/_____/______ Estado civil: _____________________ Sexo:_______________________
Nome da mãe:____________________________________________________________________________
Nome do pai:_____________________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________
Bairro:_______________________________ Cidade:___________________ UF:______ CEP:____________
Tel. Resid.:___________________ Tel. Celular:________________ E-mail.:___________________________
Forma de pagamento:
Junto com a do titular
Boleto bancário
Déb. em conta bancária
Banco:_______________________ Agência: ____________ Conta:________________ Operação:_________
Nome: __________________________________________________________________________________
Grau de parentesco:______________________ CPF:______________________ RG:___________________
Data de nasc.:____/_____/______ Estado civil: _____________________ Sexo:_______________________
Nome da mãe:____________________________________________________________________________
Nome do pai:_____________________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________
Bairro:_______________________________ Cidade:___________________ UF:______ CEP:____________
Tel. Resid.:___________________ Tel. Celular:________________ E-mail.:___________________________
Forma de pagamento:
Junto com a do titular
Boleto bancário
Déb. em conta bancária
Banco:_______________________ Agência: ____________ Conta:________________ Operação:_________
Data da solicitação:_______/______/________
____________________________________________
Assinatura do titular
Av. Sen. Salgado Filho- 3000
Centro de Convivência - UFRN, Sala 20
Lagoa Nova - CEP 59078 900 - Natal/RN
(84) 3311 3665 - Fax: 3311-3651