TERMO DE ADESÃO DE USUÁRIOS
DENTIÇÃO CONVÊNIOS ODONTOLÓGICO S/S LTDA
ANS – N° 32.786-7
Convênio:
(
) Nova Inclusão
Plano: Custo Operacional
( ) Inclusão Dependente
( ) Transferência
( ) Alteração de Endereço
Dados do Titular
Titular:_______________________________________________________________ Código__________
Data de Nasc.: ____/_____/______ Sexo: _____________ Estado Civil: ________________________
CPF _______________________
Fone Com.: (__) _____________
RG _______________ N.º PIS ___________________________________
Fone Res.: (___) _____________
Fone Celular: ____________
Endereço Residêncial – Rua: _____________________________________________________________
N.º ____________ Complemento: ______________ Bairro: ____________________________________
Cidade: ______________________________
UF: __________ CEP: __________________- _____
E-mail: ___________________________________ Matricula do servidor:_______________________
Dados Comerciais Empresa: ___ __________________________________ Profissão: ______________
Endereço Comercial – Rua: ______________________________________________, N.º ____________
Bairro:___________________
Cidade: ____________________
Nome do Pai: __________________________
CEP: _______-____
UF: __
Nome da Mãe: ________________________________
Nome do Cônjuge: ________________________ Endereço para Correspondência: ( ) Com ( ) Res.
Dados Bancários - Banco: _____________ - Agência: ______________ - Conta:________________
Dados do(s) Dependentes
Nome:__________________________________ Código:________
Data de Nasc.: ___/____/____
RG:______________
CPF: ________________ PIS:_______________ Grau de Parentesco: _____________ Sexo: ______
Nome do Pai: _____________________________ Nome da Mãe: _______________________________
Endereço e Telefone (preencher se for diferente do titular): ___________________________________________________
E-mail: ______________________________________________
Estado Civil:____________________
Nome:__________________________________ Código:________
Data de Nasc.: ___/____/____
RG:______________
CPF: ________________ PIS:_____________ Grau de Parentesco: _____________ Sexo: ______
Nome do Pai: _____________________________ Nome da Mãe: _______________________________
Endereço e Telefone (preencher se for diferente do titular): ___________________________________________________
E-mail: ______________________________________________
Valor Tx Adesão: 11,00 por pessoa
Estado Civil:____________________
Mensalidade: R$ 18,70 por pessoa
Forma de Pagamento:
Vencto:
( ) AGL ( ) Bloqueto ( ) Desc Folha
Soicito a inclusão do(s) usuários acima mencionados(s) e autorizo descontar em minha folha de pagamento os respectivos débitos contratuais.
Data: _____/_____/20___
Assinatura do Titular: ______________________________
Assinatura e ou Carimbo da Empresa: ________________________________________
Nome do Consultor: Roselâne
Para uso da DentalPrev - Observação: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Setor Financeiro: ___________________________________ Data: ______/______/________
Setor Cadastro: ____________________________________ Data: ______/______/________
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