UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Denize Zaduski
ANÁLISE DE CONTROLE DE QUALIDADE DE TESTES DE
ESPIROMETRIA EM UNIDADES SESI
CURITIBA
2010
ANÁLISE DE CONTROLE DE QUALIDADE DE TESTES DE
ESPIROMETRIA EM UNIDADES SESI
CURITIBA
2010
Denize Zaduski
ANÁLISE DE CONTROLE DE QUALIDADE DE TESTES DE
ESPIROMETRIA EM UNIDADES SESI
Monografia apresentada ao Curso de Pós
Graduação - Especialização em Auditoria e
Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do
Paraná, como requisito parcial para a obtenção do
título de Gestor e Auditor na Área da Saúde.
Orientadora: Profª Dra. Ana Maria Dyniewicz.
CURITIBA
2010
TERMO DE APROVAÇÃO
Denize Zaduski
ANÁLISE DE CONTROLE DE QUALIDADE DE TESTES DE
ESPIROMETRIA EM UNIDADES SESI
Monografia apresentada ao Curso de Pós Graduação - Especialização em Auditoria
e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de
Gestor e Auditor na Área da Saúde.
Curitiba, ______________________
Curso de Auditoria e Gestão
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientadora:
_________________________________
Profª Dra. Ana Maria Dyniewicz
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................6
2 OBJETIVOS............................................................................................................9
3 ESPIROMETRIA: HISTÓRIA, CONCEITOS E ATRIBUTOS...............................10
4 NORMAS E RECOMENDAÇÕES PARA A ESPIROMETRIA.............................12
5 TREINAMENTO EM ESPIROMETRIA DOS TÉCNICOS DOS SESI...................16
6 METODOLOGIA....................................................................................................18
7 RESULTADOS......................................................................................................19
8 CONCLUSÃO........................................................................................................30
REFERÊNCIAS........................................................................................................32
ANEXOS...................................................................................................................35
LISTA DE TABELAS
TABELA
1
–
Total
de
exames
de
espirometria
por
unidade
SESI
Paraná........................................................................................................................19
TABELA 2 – Distribuição dos exames realizados com dificuldade por
unidade......................................................................................................................20
TABELA 3 – Distribuição dos percentuais de erros técnicos nas unidades
avaliadas...................................................................................................................22
TABELA 4 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Curitiba......................................................................................................................23
TABELA 5 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Cascavel....................................................................................................................24
TABELA 6 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Toledo........................................................................................................................24
TABELA 7 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Francisco Beltrão.....................................................................................................25
TABELA 8 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de Pato
Branco (Dois Vizinhos)............................................................................................25
TABELA 9 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de Foz do
Iguaçu........................................................................................................................26
TABELA 10 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Quatro Barras...........................................................................................................26
TABELA 11 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de São
José dos Pinhais......................................................................................................27
TABELA 12 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de Rio
Negro.........................................................................................................................27
TABELA 13 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Arapongas.................................................................................................................28
TABELA 14 – Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Londrina....................................................................................................................28
RESUMO
O SESI do Paraná é uma instituição que desempenha ações juntamente com as
indústrias para melhorar a qualidade de vida dos trabalhadores. Isto é conseguido
por meio de serviços como o PCMSO, que realiza consultas clínicas e exames de
auxílio diagnóstico. Dentre estes se destaca o exame de espirometria, que é a
medida do ar que entra e sai dos pulmões. O objetivo deste trabalho foi analisar a
aplicação dos critérios de qualidade na realização do exame de espirometria pelos
técnicos do SESI. Foram avaliados 787 exames de espirometria realizados no mês
de Abril de 2010, em 12 unidades. A unidade que apresentou um maior percentual
de erro foi São José dos Pinhais com 57,6%, seguida de Arapongas com 53,6% e
Cascavel com 39,4%. A unidade de Apucarana não apresentou nenhum erro técnico
no período. Foi analisado também cada unidade em relação aos tipos de erros mais
freqüentes. Concluímos que os erros técnicos encontrados não estão relacionados
com os equipamentos utilizados, qualidade do treinamento aplicado, infra-estrutura
da unidade ou escolaridade do técnico. A falta de atenção em observar o
cumprimento dos critérios de qualidade do exame foi a causa principal dos erros
encontrados, sugerindo que há necessidade de treinamento continuado e feedback
para os técnicos envolvidos.
Palavras-chave: Espirometria; Controle de Qualidade; Saúde Ocupacional; Saúde
do Trabalhador; Saúde e Segurança no Trabalho.
1 INTRODUÇÃO
O SESI (Serviço Social da Indústria) é uma instituição que nasceu após
a Segunda Guerra Mundial, em meio a um sentimento de esperança de
prosperidade e harmonia com a eleição do presidente Eurico Gaspar Dutra
(SESI, 2010a).
Em 25 de junho de 1946, com o decreto-lei 9.403, foi atribuído à
Confederação Nacional da Indústria (CNI) a criação do SESI. Os principais
atores envolvidos neste cenário foram Roberto Simonsem, do estado de São
Paulo, e Euvaldo Lodi, do Rio de Janeiro, que acreditavam que o
crescimento do Brasil estava atrelado à uma tranqüilidade social e a
solidariedade entre patrões e empregados (SESI, 2010a). A criação do SESI
teve portanto um caráter de união. O SESI “foi uma das primeiras
instituições privadas de prestação de serviços assistenciais construída com
recursos e com a direção do empresariado“(SESI, 2010a).
O SESI Paraná apresenta como missão “promover a qualidade de vida
do trabalhador e de seus dependentes, com foco na educação, saúde e
lazer e estimular a gestão socialmente responsável da empresa industrial”
(SESI, 2010b).
As áreas de atuação do SESI Paraná podem ser divididas em três
vertentes: 1) Educação para a nova indústria; 2) Indústria saudável e 3)
Responsabilidade social corporativa. Com a vertente da Indústria Saudável o
SESI Paraná desempenha ações juntamente com as indústrias para
melhorar a qualidade de vida do trabalhador, realizando programas de
promoção da saúde e prevenção de doenças e acidentes de trabalho, além
de estimular o trabalhador para que adote uma atitude preventiva e estilo de
vida saudável (SESI, 2010b).
As principais linhas de ação do programa da Indústria Saudável são a
Segurança e Saúde no Trabalho, o Esporte e Lazer e a Cultura (SESI,
2010c).
A Segurança e Saúde no Trabalho enfoca nas ações integradas de
segurança e saúde relacionadas especificamente com o trabalho e com o
objetivo de agregá-las ao planejamento estratégico e aos negócios da
empresa, tendo como metas a redução de custos, melhoria no ambiente de
trabalho, na produtividade e na imagem da empresa, atendendo às
exigências éticas e legais (SESI, 2010d).
Dentre os produtos e serviços oferecidos pelo SESI Paraná na área de
Segurança e Saúde no Trabalho, podemos destacar o Programa de Controle
Médico e Saúde Ocupacional (PCMSO), que se destina a “preservar a saúde
e integridade dos trabalhadores através da prevenção, detecção precoce,
monitoramento e controle de possíveis danos à saúde do trabalhador,
causados pelos riscos existentes no ambiente de trabalho“ (SESI, 2010e).
Isto é conseguido com a agregação de outros serviços, como consultas
clínicas ocupacionais e o auxílio diagnóstico, sendo que este último reúne
exames que têm como objetivo a identificação e monitoramento de doenças,
visando a promoção e manutenção da saúde do trabalhador. São ofertados
exames
de
audiometria,
teste
de
visão,
espirometria,
radiologia,
eletrocardiograma, eletroencefalograma, exames laboratoriais clínicos e
toxicológicos (SESI, 2010f).
Espirometria é um termo derivado do latim spirare + metrum e sua
tradução poderia ser descrita como a medida da respiração. Sendo assim,
podemos definir Espirometria como um teste em que medimos o ar que
entra e sai dos pulmões (SBPT, 1996; 2002) .
É o teste funcional mais utilizado na prática clínica (NEDER et al.,
2006) e tem como principais objetivos auxiliar na prevenção de doenças, na
realização de diagnósticos e na quantificação de alterações ventilatórias. A
espirometria é um exame curioso em medicina por ser esforço-dependente,
exigindo a colaboração e compreensão do paciente para a sua realização
(SBPT, 1996; 2002; FERGUSON et al., 2000; PETTY, 2001; MILLER et al.,
2005b). Este teste depende da utilização de equipamentos exatos e da
aplicação de técnicas padronizadas empregadas por pessoas especialmente
capacitadas para sua execução (SBPT, 1996; 2002; FERGUSON et al.,
2000; MILLER et al., 2005b).
2 OBJETIVOS
Este trabalho teve como objetivos avaliar a aplicação dos critérios de
qualidade do teste de espirometria pelos técnicos nas unidades do SESI no
estado do Paraná, analisar os fatores que levaram ao não cumprimento
destes critérios e sugerir estratégias para melhorar a qualidade dos exames.
3 ESPIROMETRIA: HISTÓRIA, CONCEITOS E ATRIBUTOS
A aplicação prática da espirometria tem seu registro pioneiro em 1846
com John Hutchinson, que definiu e mediu a capacidade vital simples em
indivíduos saudáveis (GOTTSCHALL, 1980; PEREIRA, 1992; YERNAULT,
1997). Em 1933, Hermannsen registrou a ventilação máxima e acrescentou
a medida do tempo associado aos volumes pulmonares (GOTTSCHALL,
1980; YERNAULT, 1997). A popularização das medidas espirométricas nos
anos 40 foi feita por Cournand, Darling e Richards. No final dos anos 40,
Tiffeneau e Gaensler iniciaram a prática da análise do espirograma. O
mesmo Tiffeneau, juntamente com Pinelli, publicou em 1947 na revista Paris
Medical, os primeiros resultados dos registros da manobra expiratória
forçada (GOTTSCHALL, 1980; PEREIRA, 1992; YERNAULT, 1997).
A história registra outros investigadores que contribuíram para o
progresso da confiança diagnóstica dos testes de função pulmonar, e mais
particularmente da espirometria (GOTTSCHALL, 1980; YERNAULT, 1997).
A espirometria, na definição atual e fisiológica, é um teste que mede a
capacidade do indivíduo inspirar e expirar volumes de ar em função do
tempo. O sinal elementar medido durante a execução do exame pode ser o
volume ou o fluxo (MILLER et al., 2005b). A medida dos fluxos e volumes é
realizada por equipamentos chamados espirômetros, que podem ser
divididos em duas categorias: espirômetros que medem diretamente o
volume de ar (espirômetros com deslocamento de volume) ou espirômetros
que medem diretamente o fluxo de ar (espirômetros baseados em fluxo)
(SBPT, 1996; 2002). Na atualidade, a maioria dos equipamentos adota
medidores de fluxo de ar conhecidos com pneumotacógrafos (NEDER et al.,
2006).
4 NORMAS E RECOMENDAÇÕES PARA A ESPIROMETRIA
A
ABNT
e
as
várias
sociedades
nacionais
e
internacionais
estabeleceram como requisitos de qualidade para os equipamentos de
espirometria padrões mínimos em relação à sua capacidade, acurácia, erro,
linearidade e registros gráficos. Todos os equipamentos devem ser testados
e aprovados pelas sociedades de especialidades e laboratórios de referência
em função pulmonar antes da sua utilização na prática clínica ou em
pesquisa (SBPT, 1996; 2002).
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), nas suas
Diretrizes para Testes de Função Pulmonar de 2002 e em seu Consenso
sobre Espirometria de 1996, recomenda que os laboratórios de função
pulmonar devam ter seus equipamentos informatizados, devido ao fato que
os testes por eles realizados são muito mais eficientes e confiáveis. A
utilização de espirômetros computadorizados apresenta como vantagens o
número reduzido de erros de cálculo, a calibração destes aparelhos é mais
consistente, apresentam uma menor variabilidade das medidas repetidas,
um tempo reduzido para alcançar o final do teste, proporciona a
padronização dos procedimentos, a eficiência no armazenamento e
recuperação de dados e somado a isto o computador também permite a
inspeção imediata das medidas, especialmente aquelas relacionadas aos
resultados questionáveis, além da facilidade de impressão de relatórios e
gráficos.
Como
principais
desvantagens
podemos
citar
a
menor
compreensão do sistema e interação com o mesmo pelos técnicos, o
aumento da complexidade do teste, o encarecimento do custo, uma
demanda maior de treinamento dos técnicos e a dificuldade de atualizar e
corrigir eventuais problemas do software utilizado pelo espirômetro (SBPT,
1996; 2002).
Quando pensamos em qualidade em exames de função pulmonar não
podemos nos preocupar somente com o controle de qualidade como
processo de monitorização da precisão e acurácia do teste, mas devemos
abranger os demais atores e processos envolvidos na realização do exame
(SBPT, 2002). Devemos, portanto, levar em consideração a manutenção do
equipamento e suas características de desempenho, a calibração do
equipamento (SBPT, 2002; NEDER et al., 2006), a exposição dos resultados
e a manutenção dos registros (SBPT, 2002; MILLER et al., 2005a) e o
treinamento do pessoal técnico e sua constante avaliação de habilidades
(SBPT, 2002).
Um laboratório de função pulmonar deve possuir um programa de
garantia de qualidade que tenha como meta minimizar as várias causas de
erros e variações, focando principalmente nos instrumentos utilizados, na
equipe técnica, no procedimento realizado e sem excluir o paciente como
participante ativo do processo (SBPT, 2002). Enright (2003), em seu artigo
sobre a qualidade do exame de espirometria, assegura que os erros
relacionados aos instrumentos utilizados para a realização do exame são
muito menos comuns que os erros cometidos pelos técnicos responsáveis
pelos mesmos.
Excluindo-se os fatores relacionados aos equipamentos utilizados nos
exames
de
espirometria,
outros
itens
influenciam
a
acurácia
e
reprodutibilidade dos testes, a maioria deles estão relacionados com o
técnico que realiza o exame, sendo os fatores principais o treinamento
técnico realizado, a experiência adquirida, o número de exames realizados,
a motivação, a habilidade motivacional e a paciência (SBPT, 2002).
Macintyre (2004) afirma que um treinamento insuficiente pode reduzir
substancialmente a qualidade da espirometria.
As Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da SBPT de 2002 (p.16)
apontam como item principal no programa de qualidade para a realização de
espirometria o técnico, que é responsável pela execução do exame. Afirma
que “apenas um técnico competente e treinado pode obter a cooperação
necessária do paciente e operar apropriadamente o equipamento para
assegurar resultados acurados e reprodutíveis“. A ATS (American Thoracic
Society) e ERS (European Respiratory Society) em sua “Standardisation of
Lung Function Testing – number 1” de 2005 vai mais além na afirmação que
o componente mais importante no sucesso do teste de função pulmonar é
um técnico entusiasmado e bem motivado. Isto somente é conseguido com
treinamento e educação apropriados e supervisão (SBPT, 2002).
Uma aplicação insuficiente da técnica de realização do exame de
espirometria
aumenta
consideravelmente
o
risco
de
interpretações
equivocadas dos resultados do teste, ou seja, exames de qualidade inferior
podem levar a resultados falso positivos ou falso negativos (ENRIGHT,
2003).
O ponto crítico para conseguirmos um teste de espirometria adequado
recai sobre a atitude do técnico na hora de instruir o paciente a realizar as
manobras respiratórias necessárias para compor o exame. A qualidade
fundamental para um técnico em espirometria é a motivação para conseguir
o máximo de colaboração e entendimento do paciente durante o exame,
sendo necessária também a capacidade de avaliar o grau de esforço e
cooperação do indivíduo. “Os resultados obtidos por um técnico que não tem
estas habilidades não são apenas inúteis, mas resultam em falsa informação
que pode ser perigosa para o doente” (SPBT, 2002).
5 TREINAMENTO EM ESPIROMETRIA DOS TÉCNICOS DOS SESI
No período de um ano, entre novembro de 2008 e novembro de 2009,
43 técnicos de espirometria de todas as unidades do SESI Paraná
receberam treinamento para a realização do exame. Este treinamento
realizou-se na unidade do SESI da Cidade Industrial de Curitiba, através de
um curso teórico e prático com duração de 30 horas. Todos os técnicos
participantes foram considerados no final da capacitação, aptos para exercer
a função. Um dos enfoques deste treinamento foi a obrigatoriedade da
aplicação dos critérios de qualidade para o teste de espirometria exigidos
pela SBPT e também pelas sociedades internacionais ATS e ERS (Quadro
1), descritos a seguir:
Quadro 1: Critério de qualidade do exame de espirometria
Critérios para espirometria de boa qualidade
Pelo menos três testes aceitáveis
Inspiração máxima antes do início do teste
Início satisfatório da expiração
Evidência de esforço máximo
Volume retroextrapolado < 5% da CVF ou 0,15L, o que for o maior
Diferença entre os três maiores valores do PFE< 10% ou 0,5L/s, o
que for maior
Expiração sem hesitação
Duração satisfatória do teste
Em geral > 6 segundos (seg)
Pelo menos 10 seg na presença de obstrução, idealmente 15 seg
Término
Platô no último segundo
Desconforto acentuado ou risco de síncope
Artefatos ausentes
Tosse no 1º segundo
Vazamento
Obstrução da peça bucal
Manobra de Valsalva
Ruído glótico
Resultados reprodutíveis
Para CVF e VEF1 os dois maiores valores devem diferir < 0,15L
Se estes critérios não são preenchidos após oito tentativas,
interrompa o exame e siga com a interpretação usando os três
melhores testes.
Seleção das curvas para interpretação
Selecione dos testes de qualidade aceitável
Selecione a maior CVF
Selecione o maior VEF1 das curvas com valores de PFE aceitáveis
Selecione os fluxos instantâneos da curva com maior soma de CVF
e VEF1, obedecido o critério anterior.
FONTE: Diretrizes para testes de função pulmonar 2002
Além destes critérios, algumas regras devem ser seguidas no preparo
do paciente para o exame de espirometria, prevenindo resultados falsos
positivos ou negativos:
1-
Ausência de infecção respiratória nas últimas três semanas;
2-
Não ingerir café e chá nas últimas 6 horas antes do exame;
3-
Não usar broncodilatador de curta ou longa duração nas últimas 4 a 12
horas;
4-
Não ingerir álcool nas últimas 4 horas;
5-
Não fumar por pelo menos 2 horas antes do exame.
6 METODOLOGIA
Foi realizado um estudo transversal para avaliar a aplicação dos
critérios de qualidade durante a realização dos exames de espirometria em
12 unidades do SESI Paraná. Esta pesquisa foi autorizada pela
Coordenação de Saúde do Departamento Regional do SESI no Paraná. O
critério de seleção utilizado para a escolha das unidades participantes do
estudo foi a capacidade da transmissão dos exames e questionários via on
line. Todas as unidades participantes do estudo possuíam os mesmos
equipamentos para a realização das espirometrias, ou seja, espirômetros,
seringas de calibração e computadores. O material de coleta de dados da
pesquisa foram os exames de espirometria ocupacionais realizados pelos
trabalhadores de diversos setores da indústria (ANEXO 2) e os questionários
respiratórios (ANEXO 1) preenchidos pelos técnicos que aplicaram o exame.
Os exames foram feitos nas cidades de origem juntamente com os
questionários respiratórios, onde o técnico deveria descrever se houve ou
não alguma dificuldade durante a sua realização. Estas espirometrias com
seus respectivos questionários foram enviados para Curitiba via online, onde
foram avaliados em conjunto por um profissional médico com especialidade
em Pneumologia e habilitado para realizar a avaliação técnica dos exames e
formular os laudos.
7 RESULTADOS
Foram analisados 787 exames de espirometria e seus questionários
respiratórios, realizados durante o mês de abril de 2010 em 12 unidades do
SESI Paraná. A quantidade de exames realizados em cada unidade do SESI
está apresentado na tabela a seguir:
Tabela 1: Total de exames de espirometria por unidade SESI Paraná
Cidade
Total
Curitiba
186
Cascavel
165
Toledo
12
Francisco Beltrão
60
Pato Branco
16
Foz do Iguaçu
35
Quatro Barras
121
São José dos Pinhais
33
Rio Negro
28
Arapongas
56
Londrina
49
Apucarana
26
Total
787
As cidades de Curitiba, Cascavel e Quatro Barras foram as que mais
realizaram exames, correspondendo a 60% dos exames do período. Estas
unidades são as que possuem as melhores e maiores condições de
estrutura física e de quadro funcional. Por isso também são as que detêm a
maior concentração de clientes que realizam os exames.
As unidades de Curitiba, Cascavel, Quatro Barras, São José dos
Pinhais e Arapongas possuem 2 técnicos treinados que realizam os testes,
as demais unidades possuem somente um técnico habilitado para este fim.
As unidades de Curitiba, Cascavel, Francisco Beltrão, Londrina e Rio Negro
possuem um dos técnicos de espirometria com formação universitária sendo
3 fisioterapeutas e 2 enfermeiras. Os demais técnicos possuem curso
técnico em enfermagem.
Uma porcentagem de 17,8% dos pacientes apresentou alguma
dificuldade na hora de realizar o exame, estas dificuldades foram descritas
no questionário respiratório pelo técnico responsável. A dificuldade mais
freqüente foi a falta de colaboração do paciente e a não compreensão da
técnica de realização do mesmo. A SBPT nas suas Diretrizes para Testes de
Função Pulmonar de 2002 já previu esta particularidade do exame quando
relata que “a espirometria é um exame peculiar em medicina, posto que
exige a compreensão e colaboração do paciente” (SBPT, 2002). A unidade
que apresentou maior quantidade de exames com dificuldade técnica foi
Pato Branco (68,8%) e a unidade que apresentou menor índice foi Foz do
Iguaçu com 5,1% (Tabela 2).
Tabela 2: Distribuição dos exames realizados com dificuldade por
unidade
Cidade
Total de exames
Dificuldade de realização
Curitiba
186
16%
Cascavel
165
13,5%
Toledo
12
8,5%
Francisco Beltrão
60
33,5%
Pato Branco
16
68,5%
Foz do Iguaçu
35
5,7%
Quatro Barras
121
16,5%
São José dos Pinhais
33
15,2%
Rio Negro
28
14,3%
Arapongas
56
25%
Londrina
49
10,2%
Apucarana
26
23,1%
Estes 140 exames que foram considerados portadores de algum grau
de dificuldade para serem realizados foram excluídos da amostragem dos
exames com erros técnicos, pois pressupõem subjetividade na análise do
problema apresentado pelo paciente, embora nem todos os exames tiveram
correspondência entre o problema relatado e o erro técnico encontrado.
Os exames e seus respectivos questionários avaliados neste estudo
referem-se a exames de prevenção à saúde e fazem parte do rol de exames
ocupacionais realizados no SESI em trabalhadores saudáveis. Assim sendo
podemos excluir que os erros técnicos encontrados estejam relacionados a
causas
previsíveis
nos
consensos,
como
pacientes
com
sintomas
respiratórios, história de asma, broncoconstrição, idosos, indivíduos com
nível mental alterado e presença de infecções de vias aéreas (SBPT, 2002).
Na avaliação dos erros técnicos, foram utilizados os critérios de qualidade
apresentados no quadro 1 (MILLER et al., 2005b; SBPT, 1996; 2002). Dos
787 exames avaliados, 21,3% (168) apresentaram um ou mais erros
técnicos, sua distribuição nas unidades participantes é mostrada na Tabela
3.
Tabela 3: Distribuição dos percentuais de erros técnicos nas unidades
avaliadas.
Cidade
Total
Erro técnico
Porcentagem
Curitiba
186
29
15,6%
Cascavel
165
65
39,4%
Toledo
12
2
16,7%
Francisco Beltrão
60
1
1,7%
Pato Branco
16
4
25%
Foz do Iguaçu
35
8
22,9%
Quatro Barras
121
4
3,3%
São José dos Pinhais
33
19
57,6%
Rio Negro
28
4
14,3%
Arapongas
56
30
53,6%
Londrina
49
2
4,1%
Apucarana
26
0
0%
Total
787
168
21,3%
A unidade que apresentou um percentual de erros mais elevado foi São
José dos Pinhais (57.6%), seguida de Arapongas com 53,6% e Cascavel
com 39,4%. As unidades com menor índice de erros encontrados em relação
ao total de exames realizados foram Francisco Beltrão com 1,7% e Quatro
Barras com 3,3%. A unidade de Apucarana não apresentou nenhum erro
técnico no período avaliado. Estes dados estão em contradição com a
afirmação das Diretrizes para Testes de Função Pulmonar de 2002 que
assegura que os centros com maior número de exames realizam melhor os
testes, visto que as unidades de Curitiba e Cascavel que realizaram 44,6%
de todos os exames não estão incluídas entre as unidades que
apresentaram os menores índices de erros técnicos. Esta hipótese também
é confirmada analisando-se os dados das unidades de Francisco Beltrão e
Apucarana que são centros menores em comparação com Curitiba,
Cascavel e Quatro Barras e no entanto apresentaram os menores índices de
erros técnicos.
Nas tabelas apresentadas na seqüência estão distribuídos os tipos de
erros mais freqüentemente encontrados por unidade analisada. Os erros
técnicos podem se somar, ou seja, um exame pode apresentar mais de um
tipo de erro, por esta razão nas análises realizadas, em alguns casos, a
soma das porcentagens dos erros encontrados está acima de 100%.
Tabela 4: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Curitiba
Curitiba
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
3,4%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
44,8%
TEF menor que 6 seg.
13,8%
Ausência de platô
17,2%
Presença de artefatos
37,9%
Falta de reprodutibilidade
6,9%
O erro mais freqüente encontrado na unidade de Curitiba foi a
diferença entre os três maiores picos de fluxo acima de 10% ou 0,5L/s em
44,8% dos casos, seguido da presença de artefatos nas curvas em 37,9%. O
erro técnico menos freqüente foi a falta de reprodutibilidade nos exames
analisados em 6,9% dos casos.
Tabela 5: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Cascavel
Cascavel
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
0%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
95,4%
TEF menor que 6 seg.
1,5%
Ausência de platô
0%
Presença de artefatos
15,4%
Falta de reprodutibilidade
0%
Na unidade de Cascavel o erro mais freqüentemente encontrado foi a
diferença entre os três maiores picos de fluxo acima de 10% ou 0,5L/s em
95,4% dos casos, seguido pela presença de artefatos nas curvas em 15,4%.
Nenhum erro relacionado a falta de esforço inicial, ausência de platô no final
da curva e falta de reprodutibilidade foi encontrado.
Tabela 6: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Toledo
Toledo
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
0%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
100%
TEF menor que 6 seg.
0%
Ausência de platô
0%
Presença de artefatos
0%
Falta de reprodutibilidade
0%
Na unidade do SESI de Toledo 100% dos erros encontrados estavam
relacionados com a diferença entre os três maiores picos de fluxo acima de
10% ou 0,5L/s. Entre os 12 exames realizados no período 2 apresentaram
este tipo de erro.
Tabela 7: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Francisco Beltrão
Francisco Beltrão
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
0%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
0%
TEF menor que 6 seg.
0%
Ausência de platô
0%
Presença de artefatos
0%
Falta de reprodutibilidade
100%
Em Francisco Beltrão foram realizados 60 exames no período
analisado e em somente 1 caso foi encontrado erro técnico, este estava
relacionado a falta de reprodutibilidade do teste.
Tabela 8: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Pato Branco (Dois Vizinhos)
Pato Branco ( Dois Vizinhos)
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
25%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
75%
TEF menor que 6 seg.
0%
Ausência de platô
0%
Presença de artefatos
0%
Falta de reprodutibilidade
0%
Dos
16
exames
realizados
na
unidade
de
Pato
Branco,
4
apresentavam erros técnicos distribuídos em falta de esforço inicial em 25%
dos casos e em 75% a diferença entre os três maiores picos de fluxo estava
acima de 10% ou 0,5L/s.
Tabela 9: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Foz do Iguaçu
Foz do Iguaçu
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
0%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
37,5%
TEF menor que 6 seg.
0%
Ausência de platô
0%
Presença de artefatos
75%
Falta de reprodutibilidade
0%
Em Foz do Iguaçu a maior porcentagem de erros estava relacionada a
presença de artefatos nas curvas em 75%, seguida da diferença entre os
três maiores picos de fluxo acima de 10% ou 0,5L/s em 37,5% dos casos.
Os demais tipos de erros não foram encontrados.
Tabela 10: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Quatro Barras
Quatro Barras
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
0%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
25%
TEF menor que 6 seg.
0%
Ausência de platô
0%
Presença de artefatos
75%
Falta de reprodutibilidade
0%
Na unidade de Quatro Barras dos 121 exames analisados somente em
4 exames haviam erros técnicos. Destes 75% foram relacionados a
presença de artefatos nas curvas e 25% foram devido a diferença entre os
três maiores picos de fluxo acima de 10% ou 0,5L/s.
Tabela 11: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
São José dos Pinhais
São José dos Pinhais
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
5,3%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
52,6%
TEF menor que 6 seg.
31,6%
Ausência de platô
0%
Presença de artefatos
42,1%
Falta de reprodutibilidade
10,5%
A unidade de São José dos Pinhais foi a que apresentou o percentual
de erros mais elevado com 57,6% dos exames com problemas técnicos. A
maioria estava relacionada com a diferença entre os três maiores picos de
fluxo acima de 10% ou 0,5L/s em 52,6%, seguido da presença de artefatos
em 42,1% dos casos e do tempo expiratório forçado menor que 6 segundos
em 31,6%. O único tipo de erro não encontrado foi a ausência de platô no
final da curva do exame.
Tabela 12: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Rio Negro
Rio Negro
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
0%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
100%
TEF menor que 6 seg.
0%
Ausência de platô
0%
Presença de artefatos
25%
Falta de reprodutibilidade
0%
Foram 28 exames realizados em Rio Negro no período analisado e em
4 houveram erros técnicos. Todos os 4 apresentaram a diferença entre os
três maiores picos de fluxo acima de 10% ou 0,5L/s e em 25% foi verificado
a presença de artefatos nas curvas.
Tabela 13: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Arapongas
Arapongas
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
3,3%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
80%
TEF menor que 6 seg.
3,3%
Ausência de platô
0%
Presença de artefatos
10%
Falta de reprodutibilidade
3,3%
Em Arapongas a maior porcentagem de erros foi encontrada na
diferença entre os três maiores picos de fluxo acima de 10% ou 0,5L/s com
80%, seguida da presença de artefatos nas curvas em 10% dos casos. Não
houve nenhum caso em que fosse verificada a ausência de platô no final da
curva.
Tabela 14: Porcentagem de tipos de erros encontrados na unidade de
Londrina
Londrina
% de erros técnicos
Falta de esforço inicial
0%
Diferença dos PFE maior que 0,5L/s
100%
TEF menor que 6 seg.
50%
Ausência de platô
0%
Presença de artefatos
0%
Falta de reprodutibilidade
0%
Na unidade de Londrina dos 49 exames realizados no período somente
2 apresentaram erros. Nos dois a diferença entre os três maiores picos de
fluxo estava acima de 10% ou 0,5L/s (100%) e em 1 deles também verificouse que o tempo expiratório forçado estava abaixo de 6 segundos (50%).
Os resultados apresentados neste estudo estão de acordo com o que
Enright (2003) mencionou em seu artigo, dizendo que os erros relacionados
aos equipamentos são muito menos freqüentes que os relacionados aos
erros cometidos pelos técnicos de espirometria.
Silva (2007) descreve o treinamento técnico continuado como um dos
fatores
qualificadores
para
assegurar
a
qualidade
dos
exames
espirométricos. O consenso da ATS e ERS de 2005 menciona que
treinamentos de atualização são necessários, sugerindo que sejam
efetuados a cada 3 a 5 anos ou dependendo dos fatores e diferenças
individuais de cada localidade. Analisando os resultados deste estudo
verificamos a necessidade de treinamentos mais freqüentes para as
unidades que apresentaram maiores índices de erros como São José dos
Pinhais, Arapongas e Cascavel.
8 CONCLUSÃO
Analisando os dados apresentados podemos concluir que os erros
encontrados não parecem estar relacionados aos equipamentos ou a
qualidade do treinamento realizado, pois todas as unidades possuem o
mesmo material para a prática do exame e receberam o mesmo
treinamento.
Não nos parece também que os erros estejam relacionados à infraestrutura da unidade, comprovamos isso com a unidade de Apucarana, que
não está entre as maiores unidades do SESI e foi a que obteve índice de
erro nulo.
Os erros técnicos encontrados não sugerem ter correlação com a
escolaridade do técnico, pois podemos encontrar profissionais com
graduação universitária nos dois extremos dos resultados. Como por
exemplo, em Cascavel que foi uma das unidades com maior índice de erros
técnicos encontrados e possui um fisioterapeuta, já em Francisco Beltrão,
que possui um dos menores índices, o técnico é um enfermeiro. Também
observamos esta mesma característica em São José dos Pinhais, que teve o
maior índice de erro e não possui técnico com nível universitário, em
comparação com Apucarana que não teve nenhum erro encontrado e
também não tem técnico com nível universitário.
Podemos supor então que os erros encontrados nos exames de
espirometria sejam devido a falta de cuidado dos técnicos em observar o
cumprimento dos critérios para uma espirometria de boa qualidade (Quadro
1) (MILLER et al., 2005b; SBPT, 1996; 2002).
Podemos concluir também que um treinamento continuado dos
técnicos envolvidos é necessário para melhorar a qualidade do exame
especialmente nas unidades em que a porcentagem de erros encontrados
foi maior.
Há necessidade de manter um contínuo controle de qualidade dos
exames, com um feedback para os técnicos envolvidos sobre o seu
desempenho nos exames, sendo estes fatores destacados por Stoller (2008)
e Haynes (2010) como pontos fundamentais para melhorar a qualidade dos
testes e alcançar resultados confiáveis (MILLER et.al,2005a).
REFERÊNCIAS
ENRIGHT, P.L. How to make sure your spirometry tests are of good quality.
Resp. Care, v.48, n.8, p.773-776, aug. 2003.
FERGUSON, G.T. et al. Office Spirometry for Lung Health Assessment in
Adults. Chest, v. 117, n.4, p.1146-1161, April 2000.
GOTTSCHALL, C.A.M. Função pulmonar e espirometria. J. Pneumol., v.6,
n.3, p.107-120, set. 1980.
HAYNES, J.M. Comprehensive Quality Control for Pulmonary Function
Testing: It´s Time to face the Music. Respir. Care, v.55, n.3, p.355-357,
2010.
MACINTYRE, N.R. The American Association for Respiratory Care and the
National Lung Health Education Program: Assuring Quality in Spirometry.
Resp. Care, v.49, n.6, p.587-588, jun. 2004.
MILLER, M.R. et al. General considerations for lung function testing. Eur.
Respir. J., v.26, n.1, p.153-161, 2005a.
MILLER, M.R. et al. Standardisation of spirometry. Eur. Respir. J., v.26, n.2,
p.319-338, 2005b.
NEDER, J.A. et al. Testes de Função Pulmonar. In: NERY, L.E. et al. Guia
de Pneumologia. São Paulo: Barueri, 2006.
PEREIRA, C.A.C. et al. Valores de referência para a espirometria em uma
amostra da população brasileira adulta. J. Pneumol., v.18, n.1, p.10-22,
mar. 1992.
PETTY, T.L. Commentary: Quality of Spirometry Testing. Am. J. Med. Qual.,
v.16, n.6, p.216-218, nov./dec. 2001.
SBPT. I Consenso Brasileiro sobre Espirometria 1996. J. Pneumol., v.22,
n.3, p.105-164, mai/jun. 1996.
SBPT. Diretrizes para Testes de Função Pulmonar 2002. J. Pneumol., v.28,
n.3 (sup.), p. S1-S82, 2002.
SESI
–
Serviço
Social
da
Indústria.
Histórico.
Disponível
em:<http://www.sesipr.org.br/FreeComponent61content68938.shtml>.
Acesso em: 07 mar. 2010a.
SESI
–
Serviço
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Institucional.
Disponível
em:<http://www.sesipr.org.br/FreeComponent67content253.shtml>.
Acesso
em: 07 mar. 2010b.
SESI – Serviço Social da Indústria. Indústria Saudável. Disponível
em:<http://www.sesipr.org.br/FreeComponent61content68878.shtml>.
Acesso em: 07 mar. 2010c.
SESI –
Serviço
Trabalho.
Social
da
Disponível
Indústria. Segurança e Saúde no
em
<http://www.sesipr.org.br/FreeComponent61content68887.shtml>.
:
Acesso
em: 07 mar. 2010d.
SESI – Serviço Social da Indústria. Programa de Controle Médico e Saúde
Ocupacional
(PCMSO).
Disponível
<http://www.sesipr.org.br/ProductService9447content68885.shtml>.
em: 07 mar. 2010e.
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Acesso
SESI – Serviço Social da Indústria. Auxílio diagnóstico. Disponível em:
<http://www.sesipr.org.br/ProductService9447content68891.shtml>.
Acesso
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SILVA, L.C.C. Espirometria: o que é normal. J. Pneumol., v.33, n.4, p.xxixxii, 2007.
STOLLER, J.K. Quality Control for Spirometry in Large Epidemiologic
Studies:”Breathing Quality” Into Our Work. Respir. Care, v.53, n.8, p.10081009, 2008.
YERNAULT, J.C. The birth and development of the forced expiratory
manoeuvre: a tribute to Robert Tiffeneau (1910 – 1961). Eur. Respir. J.,
v.10, p.2704-2710, 1997.
ANEXOS
ANEXO 1 – MODELO DE QUESTIONÁRIO RESPIRATÓRIO
Nome:
RG:
Empresa:
Situação:
Setor:
Função:
QUESTIONÁRIO RESPIRATÓRIO
1.
Você tosse ou pigarreia pela manhã? (S/N)
2.
Elimina catarro com a tosse? (S/N)
3.
Seu peito chia com freqüência? (S/N)
4.
Você tem falta de ar? (S/N)
5.
Você está ou esteve com “gripe” ou “resfriado” nas duas últimas semanas?
(S/N)
6.
Já teve alguma doença no pulmão? (S/N)
Qual?_______________________________________________________________
7.
Você tem (ou teve) asma ou bronquite? (S/N)
8.
Você tem alguma doença? (S/N)
Qual?_______________________________________________________________
9.
Já fez alguma cirurgia no tórax ou no pulmão? (S/N)
10.
Você toma algum remédio? (S/N)
Qual?______________________________________________________________
11.
Já trabalhou em ambiente com poeira por 1 ano ou mais? (S/N)
Qual? ______________________________________________________________
12.
Você fuma? (S/N)
Há quanto tempo?____________________________________________________
Quantos cigarros por dia?______________________________________________
Para o técnico:
Houve dificuldade na realização do exame? (S/N)
Qual?______________________________________________________________
Nome do técnico:
Local / Data:
ANEXO 2 – MODELO DE LAUDO DE EXAME