Obstrução Intestinal no Neonato e
no Lactente
Marcelo M. Stegani
Disciplina de Cirurgia Pediátrica
Líquido Amniótico
• Feto deglute 25 a 40% do líquido amniótico
• 4o e 5o meses
• Reabsorvido nos 1os 25 a 35 cm do jejuno
• Polidrâmnio > 2.000 ml de líquido amniótico
Atresia Duodenal
• Falha da recanalização da luz duodenal
• Classificação
• Tipo I - Membrana mucosa (diafragma)
• Tipo II - Atresia com pequeno cordão fibroso
• Tipo III – Separação completa dos cotos duodenais
Atresia Duodenal
• Apresentação clínica
• US - 7o e 8o meses
• Polidrâmnio - 30 a 59% dos casos
• Obstrução duodenal com estômago e duodeno dilatados e
cheios de líquido
• Vômitos precoces e intolerância à alimentação
• 85% distais à entrada do ducto biliar - biliosos
• Dilatação ocasional no epigástrio
Atresia Duodenal
• Diagnóstico
• 1/3 com síndrome de Down
• Desidratação
• Rx - sinal da “dupla bolha”
Atresia Duodenal
• Tratamento
•
•
•
•
Sonda orogástrica
Estabilização hidro-eletrolítica
Pesquisa de MF associadas
Operação
• Duodeno-duodenostomia “diamond-shaped”
• Sobrevida > 90%
Obstrução Duodenal Parcial
• Vômitos recorrentes, falha de crescimento,
aspiração
• SEED
•
•
•
•
•
Estenose duodenal
Membrana duodenal
Pâncreas anular
Duplicação duodenal
Pressão externa
• Veia porta pré-duodenal
• Mal-rotação intestinal com bridas de Ladd
Mal-rotação Intestinal
• Não-rotação ou rotação incompleta do intestino
ao redor da artéria mesentérica superior
• Envolve anomalia de fixação
• 1:500 nascidos vivos
• 2M:1F na apresentação neonatal
• Sem diferença após 1 ano de idade
Mal-rotação Intestinal
• SEED
• Exame de escolha no paciente estável
• Rotação normal
• Duodeno cruza a linha média
• Junção duodeno-jejunal à esquerda da coluna a um nível
≥ ao piloro
• Parada abrupta em saca-rolha
• Volvo
• Obstrução proximal
Mal-rotação Intestinal
• Enema opaco
• Localização do ceco
• Exclui obstrução colônica e atresia ileal
• Ceco normalmente posicionado não exclui MR
Intestinal
Mal-rotação Intestinal
• Procedimento de Ladd (1936)
• Redução do volvo
• Divisão das traves do mesentério
• Colocação do intestino delgado à direita e do
intestino grosso à esquerda do abdome
• Apendicectomia
• Laparoscopia
Atresia de Piloro
• Forma mais rara de atresia digestiva
• Familiar - provável herança autossômica
recessiva
• Polidrâmnio > 60% dos casos
• Vômitos não-biliosos
• Rx - bolha gasosa única
Membrana Antral e Pré-pilórica
•
•
•
•
Vômitos não-biliosos
SEED
EDA - difícil diagnóstico
Classificação
• Diafragma verdadeiro - mais raros
• Prega da mucosa
Estenose hipertrófica de piloro
•
•
•
•
•
1:300 nascidos vivos (EUA)
Brancos
4M:1F
Primogênitos
Vômitos não-biliosos progressivos (2a a 4a
semanas)
• Tumor palpável - Oliva pilórica - 70 a 90%
• Ondas gástricas visíveis
• Desnutrição
Estenose hipertrófica de piloro
• Alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica
• SEED
• Ecografia
• Espessura do piloro
• Comprimento do canal pilórico
• Piloromiotomia à Fredet-Rammstedt
Atresia Intestinal
• 1:400 a 1:5.000 nascidos vivos
• 1F:1M
• PIG
• Atresia de jejuno 33%
• Atresia de íleo 25%
• Atresias múltiplas 50%
• 10% com mal-rotação associada
Atresia Intestinal
• Classificação
• Tipo I - membrana ou diafragma mucoso
• Tipo II - cordão fibroso
• Tipo III - separação completa
• IIIa - falha do mesentério em “V”
• IIIb - “apple peel” ou “Christmas tree”
• Tipo IV - múltiplas
Atresia Intestinal
• Apresentação clínica
•
•
•
•
Polidrâmnio (24%)
Vômitos biliosos (jejunal 85%)
Icterícia (jejunal 30%, ileal 20%)
Distensão abdominal
• Distensão venosa, alças visíveis, distress respiratório
• Retardo nas evacuações nas 1as 24 horas de vida
Atresia Intestinal
• Exames complementares
• Rx simples de abdome
• Distensão intestinal com níveis hidro-aéreos, sem ar além
desse ponto
• Calcificação - peritonite meconial - perfuração intra-uterina
(12%)
Atresia Intestinal
• Exames complementares
• Enema opaco
• Microcólon
• Diagnóstico diferencial
• Íleo meconial
• 9% tem atresia jejuno-ileal associada
Atresia Intestinal
• Tratamento
• Ressecção da porção dilatada
• Anastomose
• Avaliação da porção distal
• Complicações
• Estenose, fístula
Íleo meconial
• Apresentação neonatal de obstrução distal do
intestino delgado por mecônio espessado em
paciente com fibrose cística
• 15-20% dos pacientes com fibrose cística
• Íleo proximal dilatado e contendo mecônio
espesso e pegajoso
• Íleo distal e cólon colabados e obstruídos por
rolhas arredondadas e compactas
Íleo meconial
• Quadro clínico
•
•
•
•
•
RN de termo com peso normal
Distensão abdominal progressiva e difusa
Vômitos biliosos
Ausência de eliminação de mecônio em 48 horas
Alça palpável em flanco direito
Íleo meconial
• Quadro clínico
•
•
•
•
•
Obstrução intestinal entre 24 e 48 horas
História familiar presente em 25% dos casos
Polidrâmnio materno (20%) - casos complicados
MF associadas são incomuns
Incomum em prematuros
Íleo meconial
• Quadro clínico – complicados
• Atresia ou perfuração com vários graus de peritonite
meconial
• Ao nascimento ou logo após
• Distensão abdominal severa associada a distress
respiratório
• Hiperemia de parede abdominal
• Hipovolemia – instabilidade hemodinâmica
Íleo meconial
• Diagnóstico
• Rx simples de abdome
•
•
•
•
Dilatação das alças intestinais de vários tamanhos
Ausência relativa de níveis hidro-aéreos
Bolhas de sabão – QID
Áreas de calcificação - complicados
Íleo meconial
• Diagnóstico
• Enema opaco
• Contraste solúvel
• Teste do suor
• Coletar 100 mg de suor
• Na e Cl > 60 mEq/l
• Pilocarpina – estimula produção do suor
Íleo meconial
• Tratamento
• Compensação clínica
• Lavagem das rolhas obstrutivas
•
•
•
•
Solução hiperosmolar
Gastrografina (meglumina)
Hypaque (diatrizoato de sódio)
N-acetilcisteína
• 30-40% de sucesso com tratamento clínico
• Risco de perfuração – 3 a 10%
Íleo meconial
• Tratamento cirúrgico
•
•
•
•
Desobstrução das rolhas
Irrigação por enterotomia
Ressecção e anastomose primária
Se não conseguir limpar a porção distal ou mal
estado geral
• Procedimento de Bishop-Koop
Íleo meconial
• Tratamento cirúrgico complicados
• Lise de aderências
• Ressecção de segmentos necróticos e atrésicos
• Derivação por Bishop-Koop ou Mikulicz
Íleo meconial
• Pós-operatório
• Suporte nutricional
• Suplementação das enzimas pancreáticas
• Administração de vitaminas lipossolúveis
• Mortalidade cirúrgica
• 10 a 20%
• Expectativa de vida
• 25 a 30 anos
Síndrome do cólon esquerdo curto
neonatal
• Associações
•
•
•
•
Diabetes materno
Hipertireoidismo
Drogadição
Eclâmpsia
• Estreitamento em forma de funil no cólon
esquerdo
Síndrome da rolha meconial
• Rolhas de mecônio no sigmóide ou cólon
descendente
• Associações
•
•
•
•
•
•
•
Prematuridade
Hipotonia
Hipermagnesemia
Distress respiratório
Sepse
Hipotireoidismo
Megacólon congênito
Peritonite meconial
• Intensa reação peritonial química e tipo corpo
estranho devido a extravazamento de mecônio
por perfuração intestinal pré-natal
• 1:20.000 nascidos vivos
Peritonite meconial
• Etiologia
• Atresia intestinal
• Comprometimento vascular – necrose, perfuração e
extravazamento de mecônio
• Perfuração tardia do segmento dilatado
• Íleo meconial
• Volvo
• Pressão da massa meconial intraluminal – necrose
localizada
Peritonite meconial
• Etiologia
•
•
•
•
•
•
Invaginação intestinal
Volvo
Hérnia interna
Bridas congênitas
Trombose mesentérica
Diverticulite de Meckel
•
•
•
•
Apendicite fetal
Duplicidade
Úlcera duodenal
Perfuração iatrogênica
• Amniocentese
Peritonite meconial
• Patologia
• Extrazamento do mecônio
• Exsudato fibrinoso, proliferação de fibroblastos, formação
de granuloma, reação de células-gigantes
• Calcificações - 2 a 4 dias
• Degeneração dos ácidos graxos livres pelas enzimas
pancreáticas com subseqüente saponificação
Peritonite meconial
• Quadro clínico
•
•
•
•
•
Polidrâmnio - 10%
Prematuridade – 35%
Distensão abdominal – 71%
Vômitos biliosos – 59%
Obstrução intestinal
• Eliminação de mecônio – 11%
• Desconforto respiratório
Peritonite meconial
• Quadro clínico
•
•
•
•
•
•
•
Ascite
Massa abdominal palpável (pseudocisto)
Edema e hiperemia de parede
Peritonite franca e sepse
Massa palpável em testículo*
Obstrução intestinal tardia*
Hidrocele ou calcificação escrotal
Peritonite meconial
• Diagnóstico
• História familiar de mucoviscidose
• Ultra-som pré-natal e pós-natal
•
•
•
•
Polidrâmnio
Sombra acústica – focos de calcificação
Ascite fetal
Dilatação intestinal
Peritonite meconial
• Rx simples de abdome
• Dilatação das alças intestinais
• Calcificações
•
•
•
•
•
Mecônio intra-luminal, hemorragia adrenal e tumores
Lineares
Face externa do intestino e/ou órgão abdominal
Delinear peritônio
Ao longo de processo vaginal pérvio e escroto*
• TAC
Peritonite meconial
• Tratamento
• Indicações
•
•
•
•
•
Perfuração com pneumoperitônio
Obstrução intestinal
Pseudocisto – massa abdominal
Celulite de parede abdominal
Sepse ou deterioração clínica
Peritonite meconial
• Tratamento
• Laparotomia + correção
• Segmento necrótico pequeno – ressecção e anastomose
primária
• Grandes segmentos intestinais dentro do pseudocisto abertura
• Ascite – aspiração e observação
• Identificação do local da perfuração - 64%
Atresia de Cólon
•
•
•
•
•
1:1.500 a 1:20.000 nascidos vivos
Falha do suprimento vascular
Transverso e sigmóide - mesentério mais móvel
Termo sem MF associadas
Retardo na evacuação, distensão abdominal e
vômitos biliosos
Atresia de Cólon
• Rx simples de abdome
• Enema opaco
• Microcólon
• Falha de enchimento
• Colostomia
• Fechamento aos 3 a 6 meses de idade
• Sobrevida - 90 a 100%
Megacólon congênito
• Aganglionose intestinal congênita
• Hirschsprung, 1886
• Ausência dos plexos mioentéricos (Auerbach) e
submucosos (Meissner)
Hérnia inguinal
• Lado afetado
• Direito - 60%
• Esquerdo - 25%
• Bilateral - 15%
• Tumor inguinal redutível
• Encarceramento - 12%
• 1o ano de vida - 31%