I Fórum de Prontuário Eletrônico e
Certificação Digital
Conselho Federal de Medicina, Brasília, 29 de abril de 2005
Prontuário Eletrônico: Conceitos e
aplicações
Beatriz de Faria Leão
Coordenadora GT Certificação de Software
SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
Abr-05
1
O Edifício
2004
1935
Fonte: Ed Hammond
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2
A Enfermaria
2004
1935
Fonte: Ed Hammond
Abr-05
3
O Centro Cirúrgico
1935
Fonte: Ed Hammond
2004
Abr-05
4
O SAME
(e o Prontuário)
2004
1935
Fonte: Ed Hammond
Abr-05
5
Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES)
Murphy, Hanken e Waters, 1999
“O Registro Eletrônico em Saúde é qualquer
informação relacionada com o passado, presente ou
futuro da saúde física e mental, ou condição de um
indivíduo, que reside num sistema eletrônico usado
para capturar, transmitir, receber, armazenar,
disponibilizar, ligar e manipular dados multimídia
com o propósito primário de um serviço de saúde."
Abr-05
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Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES)
Um repositório de informação a respeito da
saúde de um ou mais indivíduos numa forma
processável eletronicamente.
O maior benefício do RES é a sua capacidade
de ser compartilhado dentro da mesma
instituição ou até mesmo fora dela (RES
Compartilhável).
Fonte: ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and
Context. Second Draft, August 2003
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O Prontuário Eletrônico do Paciente
Lab
Diagnóstico
Alta
Cirurgia
Base de Dados
t
padrões!
Matrícula
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Rx
Diagnóstico
Consulta
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Tipos de informação em saúde
Os rins
são orgão
pares que
se localizam na
parte
Dr. Henrique dos Santos
Maria da Silva, 65
Paciente
anos, casasda do
lar
História:
tres semanas
Exame Físico:
Peso: 55,00Kg Alt.: 1,60m
P.A. 160/100mmHg
Temp.: 38 Pulso: 96bpm
Extertores crepitantes nas
bases.
Sopro diastólico + no ápex
galopando.
Fígado doloroso
à
Exames
Solicitados:
apalpação.
Edema de membros
inferiores
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RES – Registro Eletrônico em Saúde
 Solução unificada que integra o registro longitudinal de
saúde de uma pessoa;
 Registro deve estar disponível para acesso a toda
equipe de saúde;
 Incorporar análise de risco e suporte à decisão;
 Seguro (mais do que papel?) e centrado no paciente;
 Deve atender aos príncipios básicos de: autenticação,
disponibilidade, integridade dos dados e
auditabilidade.
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Elementos do Prontuário Eletrônico
•
Adequação às regras de documentação;
•
Acesso a toda informação relevante do paciente;
•
Acesso à informação pelo seu conteúdo;
•
Ferramentas de suporte à decisão:
• Protocolos
• Acesso à literatura
• Formar base de conhecimento
•
Interoperabilidade
• Compartilhamento
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RES – Registro Eletrônico de Saúde
 Dados agregados a partir de TODOS os locais
da assistência
 Banco de dados regional contém os dados
relevantes dos usuários
 Identificação unívoca de tudo
 Dados identificados apenas para equipe
assistencial
 Dados específicos apenas no local de
assistência
 Dados seguem as pessoas
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Apoio à
Atenção em
Saúde
Conhecimento
Avaliação
Clínica
Análise
de Custos
PEP - RES
Agregação de
dados
não-identificados
(datawarehousing)
Informação
no Ponto de
Atenção
Abr-05
Conhecimento
GESTÃO!!!
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Uma Referência de Acesso Livre!
O Prontuário Eletrônico do Paciente
na Assistência, Informação
e Conhecimento Médico.
OPAS - 2002
Organização Pan-Americana de Saúde,
editado pela FMUSP e pela UNIFESP
com vários autores.
Disponível como arquivo PDF,
no endereço
http://www.usp.br/fm/dim/livrosdim.php
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O PEP e o RES no Mundo Real
Interoperabilidade de
Sistemas
Rede
Própria
Rede
Credenciada
e Terceirizada
TISS
XML
XML
Repositório de Dados
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Aspectos Legais
 Privacidade
 Integridade
 Auditabilidade
 Autenticação do usuário
 Assinatura eletrônica
 Guarda dos documentos
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Manual de Requisitos de Segurança,
Conteúdo e Funcionalidades para
Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde (RES)
www.sbis.org.br/certificacao.htm
www.cfm.org.br
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Níveis de Garantia de Segurança de
Sistemas de RES
 Nível de Garantia de Segurança 1 (NGS-1)
 Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS-2)
Fontes:
NBR ISO/IEC 17799 - NBR 17799 - Código de Prática para a Gestão da
Segurança da Informação
ISO /IEC 15408 – Evaluation criteria for IT Security
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Requisitos de Estrutura e Conteúdo do RES
 Estrutura do RES
 Dados estruturados
 Dados Administrativos
 Dados clínicos para a Categoria Assistencial
 Dados clínicos para a Categoria SADT
 Dados Clínicos para a Categoria Gestão
 Tipos de dados
 Dados de referência
 Associações
 Representação de conceitos em saúde
 Representação de texto
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Requisitos Funcionais
 Suporte aos processos clínicos
 Problemas / condições de saúde e outras questões
 Raciocínio Clínico
 Suporte à decisão, protocolos clínicos e alertas.
 Planejamento Terapêutico
 Prescrição e processamento de exames
 Assistência integral
 Captura de dados
 Recuperação/ consultas e visões
 Apresentação dos dados
 Escalabilidade e Perfomance
Manual de Requisitos SBIS/CFM
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Desafios
 Certificação digital
 Auditoria dos produtos conformes
 Continuar com papel NGS2
 Articulações com ANVISA, MS, ONA,
CONARQ...
Site certificação SBIS
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Obrigada!
Rua do Rocio, 351 - 5º andar - cj 51
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