Artigo ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Tratamento cirúrgico da doença degenerativa
discal com estabilização dinâmica
Surgical treatment of lumbar degenerative disc
disease with dynamic stabilization
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad degenerativa
discal lumbar con estabilización dinámica
Rodrigo Borges Di Ferreira1
Sérgio Daher2
André Luiz Passos Cardoso3
Wilson Eloy Pimenta Júnior4
Zeno Augusto de Sousa Júnior3
Newton Antônio Tristão3
RESUMO
Objetivo: avaliar os resultados clínicos
dos pacientes com doença degenerativa discal (DDD) lombar, submetidos a
tratamento cirúrgico por meio da estabilização dinâmica. Métodos: estudo
prospectivo observacional de uma série
de pacientes, tratados com estabilização dinâmica, com seguimento de, no
mínimo, 12 meses. A série consistiu de
pacientes com lombalgia ou lombociatalgia, com exame de imagem demonstrando DDD. A técnica cirúrgica utilizada foi a estabilização dinâmica tipo
Dynesys®, associada ou não à discectomia. As variáveis analisadas foram: retorno ao trabalho, escala visual de dor
(VAS) e questionário de Oswestry, no
pré e pós-operatório (3, 6, 9 e 12 meses). Resultados: foram incluídos 39
pacientes com comprometimento dos
níveis L4-L5 e L5-S1. A cirurgia foi
ABSTRACT
Objectives: to evaluate clinical results of
patients with lumbar degenerative disc
disease (DDD) who underwent surgery
with dynamic stabilization. Methods:
prospective observational study of the
treatment with dynamic stabilization,
and at least 12 months follow-up. This
patients series includes patients with
back pain, or leg and back pain, with
an image study showing DDD. The
surgical procedure performed was
dynamic stabilization, by Dynesis®,
with or without discectomy. The data
analyzed were: return to work, visual
analogical pain scale (VAS) and
Oswestry functional disability index, at
pre and postoperative (3, 6, 9 and 12
months). Results: thirty-nine patients
were included, with L4-L5 and L5-S1
disease. The surgery was performed in
19 cases in one level and on 20 cases in
RESUMEN
Objetivo: evaluar los resultados clínicos de los pacientes con enfermedad
degenerativa discal (EDD) lumbar,
sometidos al tratamiento quirúrgico
por estabilización dinámica. Métodos:
estudio prospectivo por observación
de una serie de pacientes tratados con
estabilización dinámica, con un seguimiento mínimo de 12 meses. La serie
consistió de pacientes con lumbalgia
o lumbociatalgia, con examen de imagen demostrando EDD. La técnica quirúrgica utilizada fue la estabilización
dinámica tipo Dynesys®, asociada o no
a la disectomía. Las variables analizadas fueron: regreso al trabajo, escala
visual de dolor (VAS) y cuestionario
de Oswestry, en el preoperatorio y en
el postopertorio (3, 6, 9 y 12 meses).
Resultados: fueron incluidos 39 pacientes con compromiso de los niveles
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina
da Universidade Federal de Goiás –UFG – Goiânia (GO), Brasil.
Estagiário do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da
Universidade Federal de Goiás –UFG – Goiânia (GO), Brasil.
2
Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da
Universidade Federal de Goiás –UFG – Goiânia (GO), Brasil.
3
Assistente do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da
Universidade Federal de Goiás –UFG – Goiânia (GO), Brasil.
4
Assistente do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da
Universidade Federal de Goiás –UFG – Goiânia (GO), Brasil.
1
Recebido: 20/06/2008 Aprovado: 02/09/2008
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)217-222
Di Ferreira RB, Daher S, Cardoso ALP, Pimenta Júnior WE, Sousa Júnior ZA, Tristão NA
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realizada em um nível em 19 pacientes e dois níveis em 20 deles. A discectomia associada foi necessária em 16
pacientes. Houve melhora significativa
da dor, demonstrada pelo VAS que,
inicialmente, apresentava média de 8,6
e no seguimento de 12 meses, média
de 1,8. Observamos também melhora na qualidade de vida, com redução
do índice de Oswestry (pré-operatório
de 64,6 e 12 meses pós-operatório de
22,5). Todos os pacientes retornaram
ao trabalho até o terceiro mês pós-operatório. As complicações foram: mau
posicionamento do parafuso (um caso),
infecção profunda (um caso) e evolução com ciatalgia no seguimento em
um paciente. Todas as complicações
foram submetidas à novas intervenções
cirúrgicas com sucesso. Conclusão: a
estabilização dinâmica foi eficaz no
tratamento da DDD sintomática. Estudos para comparação das técnicas de
estabilização dinâmica e artrodese devem ser realizados, assim como, com
outras técnicas de não-fusão.
two levels. Discectomy was performed
on 16 patients. Improvement of pain
was observed demonstrated by decrease
of VAS from 8.6 to 1.8 at 12 months
follow-up. Improvement in quality of
life was observed, with a decrease in
Oswestry (preoperative 64.6 and postoperative 22.5). All patients return
to work before three months postoperatively. Complications: screw malpositioned (one case), deep infection
(one case) and one patient with sciatica
at the follow-up. A second surgery
was performed in all patients with
complications.Conclusion: dynamic
stabilization was successful for
treatment of degenerative disc disease.
Comparative studies between dynamic
stabilization and fusion techniques
should be performed, as with another
non-fusion techniques.
L4-L5 y L5-S1. La cirugía realizada en
un nivel fue en 19 casos y dos niveles
en 20. La disectomía asociada fue necesaria en 16 pacientes. Hubo mejora
significativa del dolor demostrada por
el VAS en el seguimiento de 12 meses
de 1.8, siendo que inicialmente presentaban un promedio de 8.6. Observamos también mejora en la cualidad
de vida, con reducción del índice de
Oswestry (preoperatorio de 64.6 y 12
meses postoperatorio de 22.5). Todos
los pacientes regresaron al trabajo
hasta el tercer mes post-operatorio.
Complicaciones: mal posicionamiento del tornillo (1 caso), infección profunda (1 caso) y en un caso el paciente
evolucionó con ciatalgia en el seguimiento. Todas las complicaciones fueron sometidas a nuevas intervenciones
quirúrgicas con éxito. Conclusión: la
estabilización dinámica fue eficaz para
el tratamiento de la EDD sintomática.
Estudios para comparar las técnicas de
estabilización dinámica y la artrodesis
deben ser realizados, así como también
con otras técnicas de no fusión.
DESCRITORES: Disco
intervertebral/patologia;
Dor lombar; Procedimentos
ortopédicos/métodos
KEYWORDS: Intervertebral
disk/pathology; Low back
pain; Orthopedic procedures/
methods
DESCRIPTORES: Disco
intervertebral/patología;
Dolor de la región lumbar;
Procedimientos ortopédicos
/métodos
INTRODUÇÃO
A dor lombar é um grande problema de saúde pública.
Com grande impacto sócio-econômico. Estudos mostram
que, nos Estados Unidos, 1% da população encontra-se
cronicamente incapacitada devido a este tipo de dor1. A
doença degenerativa discal (DDD) é a principal causa de
dor e de incapacidade nos adultos nos Estados Unidos2, e
dados indicam que pelo menos 80% dos americanos terão
no mínimo um episódio importante de dor lombar durante
sua vida3,4. Inicialmente o tratamento da DDD sintomática
consiste em fisioterapia, exercícios físicos, analgésicos,
antiinflamatórios, acupuntura, entre outros5,6. Porém, em
cerca de 10 a 20 % dos pacientes não responde a tratamento
conservador e evoluem para tratamento cirúrgico7.
O tratamento cirúrgico padrão-ouro na DDD sintomática
para a falha do tratamento conservador é a artrodese
lombar. Entretanto, na literatura existem vários relatos
de degeneração dos níveis adjacentes após dez a 15 anos
da fusão vertebral8. Outras complicações da artrodese
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)217-222
são a pseudartrose e dor crônica no local da retirada do
enxerto ósseo9,10. Fritzell demonstrou o índice de 12% de
complicações no seguimento de cirurgia de artrodese da
coluna lombar para dor lombar crônica, com uma taxa de 14,6
% de reoperação11. Devido a essas complicações da técnica
de fusão vertebral, novas intervenções de não-fusão têm sido
propostas, como a estabilização dinâmica e artroplastias12.
Masuda e An, em levantamento da literatura, fizeram um
sumário das opções atuais para o tratamento invasivo da
DDD lombar12. Em pacientes com perda da altura discal
leve a moderada e com facetas saudáveis a opção são as
técnica de não-fusão (artroplastia e estabilização dinâmica).
Em casos de degeneração discal grave, instabilidade
importante e degeneração facetária a única alternativa é a
fusão vertebral13-14.
Objetivo desse trabalho é avaliar os resultados de
uma dessas técnicas de não-fusão para DDD lombar
sintomática.
Tratamento cirúrgico da doença degenerativa discal com estabilização dinâmica
MÉTODOS
Estudo prospectivo observacional de uma série de
pacientes, tratados com estabilização dinâmica de Janeiro
de 2006 a Maio 2007, com seguimento de, no mínimo,12
meses. Os critérios de inclusão foram: pacientes
portadores DDD, com lombalgia ou lombociatalgia com
falha do tratamento conservador. Foi considerada falha
do tratamento conservador a persistência ou piora dos
sintomas, durante um período efetivo de 12 meses, de
tratamento medicamentoso, fisioterápico e exercícios
físicos. Os critérios de exclusão foram: idade acima
de 60 anos, cirurgia prévia na coluna vertebral, déficit
neurológico, presença de degeneração facetária, DDD,
grave, sintomas exclusivamente de ciatalgia e presença
de degeneração discal em mais de dois níveis. Foram
realizadas radiografias simples e dinâmicas, sendo aceita
a perda leve a moderada da altura discal e sinais de listese
até 25%. O estudo com ressonância magnética foi realizado
em todos os pacientes, comprovando a presença da DDD,
associada ou não protrusão discal, com facetas saudáveis e
em alguns casos presença do sinal do MODIC tipo I.
Nos pacientes que apresentavam lombalgia isolada,
sem protrusão discal ou sinais de instabilidade, foi feita a
discografia provocativa previamente a indicação cirúrgica.
A instrumentação do Dynesys® (Zimmer) foi realizada pela
via de Wiltse, com leve tração para determinar o tamanho
dos espaçadores. Nos casos em que havia necessidade de
discectomia, era realizada uma via acessória através de
miniincisão para micro-discectomia. Os dados analisados
foram o retorno ao trabalho, a Escala Analógica Visual de
dor (VAS) e o questionário de inabilidade de Oswestry no
pré-operatório e no pós-operatório, com 3, 6, 9, 12 meses.
Foi realizado estudo estatístico através do método t Student,
com a significância estatística indicada por P menor que
0,05 (P < 0,05).
219
VAS
Tempo de seguimento
Gráfico 1
VAS no pré-operatório e no seguimento pós-operatório
Oswestry
Tempo de seguimento
Gráfico 2
Oswestry no pré-operatório e no seguimento pós-operatório
RESULTADOS
Dos 39 pacientes selecionados, 21 eram do sexo feminino
e 18 do sexo masculino. A média de idade foi de 40,11 anos
(18 a 55). O tempo de seguimento foi em média de 19,23
meses, variando de 28 a 12 meses. A DDD lombar estava
presente nos níveis L4-L5 e L5-S1 ou em ambos. Em 20
casos foi realizada a estabilização dinâmica nos dois níveis
e em 19 casos foi realizado em apenas um dos níveis (10
L4-L5 e 9 L5-S1). Em 16 pacientes que apresentavam
ciatalgia associado à dor lombar, foi realizada microdiscectomia, seja por hérnia discal ou protrusão discal.
Houve melhora significativa da dor lombar demonstrada
pela diminuição do VAS (Pré-op: 8,6; 3mPO: 3,6; 6m PO:
2,8; 9m PO: 2,3; 12m PO: 1,8) (P<0,05)* (Gráfico 1). Em
relação à qualidade de vida houve melhora significativa
observada pela redução dos índices de Oswestry (Pré-op:
64,6; 3mPO: 38,5; 6mPO: 29,8; 9m PO: 24,8; 12m PO:
22,5) (P< 0,05)* (Gráfico 2).
Caso 1: Paciente V.M.P.S. sexo feminino, 35 anos, DDD
L5-S1. Pré-operatório VAS: 9 e Oswestry: 84. Pós-operatório
(12 meses) VAS: 2 e Oswestry: 16 (Figuras 1 a 6).
Figura 1
Radiografia em AP da coluna
lombar
Figura 2
Radiografia em perfil da
coluna lombar
Figura 3
Ressonância magnética da
coluna lombar com doença
discal degenerativa (L5-S1)
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)217-222
Di Ferreira RB, Daher S, Cardoso ALP, Pimenta Júnior WE, Sousa Júnior ZA, Tristão NA
220
Figura 5
Radiografia em AP da
coluna lombar no
pós-operatório
Figura 6
Radiografia em perfil da
coluna lombar no
pós-operatório
Figura 4
Ressonância magnética da
coluna lombar L5-S1
Caso 2: Paciente J.C.R., sexo masculino, 44 anos, DDD
L4-L5 (com hérnia extrusa) e L5-S1. Pré-operatório VAS:
10 e Oswestry: 86. Pós-operatório (12 meses) VAS: 2 e
Oswestry: 22 (Figuras 7 a 11).
Figura 7
Ressonância magnética da
coluna lombar com DDD L4L5 e L5-S1
Figura 8
Ressonância magnética com
presença de hérnia discal
paramediana a direita L4-L5
Figura 9
Ressonância magnética da
coluna lombar com DDD
L5-S1
Em todos os pacientes houve retorno ao trabalho
após o terceiro mês pós-operatório. Nesta série foram
observadas três complicações. Houve um caso de mau
posicionamento de um parafuso, sem déficit neurológico,
sendo reposicionado no segundo pós-operatório, com
evolução assintomática. Um paciente evoluiu com
fístula na ferida operatória no 5º mês de seguimento. Foi
realizada antibioticoterapia durante 60 dias sem sucesso.
Então, optou-se pela retirada do material, com resolução
do quadro infeccioso. Outra complicação observada foi
e de um paciente com quadro de ciatalgia aguda, em
cuja investigação de imagem, evidenciou-se uma hérnia
discal extrusa, sendo submetido à micro-discectomia,
com resolução do quadro clínico. Não houve nenhum
caso de soltura ou quebra de parafuso, apesar do período
curto de seguimento.
DISCUSSÃO
Figura 10
Radiografia em AP da coluna
lombar no pós-operatório
Figura 11
Radiografia em perfil da coluna
lombar no pós-operatório
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)217-222
Nos últimos anos, a literatura tem apresentado relatos
sobre as alterações degenerativas precoce nos níveis
adjacentes à artrodese, o que vem estimulando a pesquisa
de novas alternativas terapêuticas, visando à preservação do
movimento. Dentro desses novos dispositivos, realizamos
um estudo com sistema Dynesys®, que apresentou o seu
primeiro uso em 199415. A melhora clínica da dor lombar
na DDD é devido à diminuição da pressão intradiscal,
realizado pelo implante do Dynesys®, ocorrendo
diminuição da carga no disco intevertebral16. Schmoelz
et al. realizaram um estudo biomecânico avaliando o
comportamento da pressão intradiscal, comparando a
Tratamento cirúrgico da doença degenerativa discal com estabilização dinâmica
fixação rígida (parafuso e hastes) e a estabilização dinâmica
(Dynesys®), e concluíram quem não houve diferença na
redução da pressão discal17. Porém, nesse trabalho, os
autores utilizaram os implantes sem realização de tração ou
compressão. Já Niosi et al., realizaram um estudo no qual
o uso do espaçador 2mm mais longo gera uma alteração
no comportamento biomecânico do modelo com sistema
Dynesys®, com ganho na rotação axial, extensão, flexão e
a inclinação lateral18. Baseando nesses estudos, realizamos
a estabilização dinâmica com uma tração leve, segundo
orientação do fabricante, levando a diminuição da pressão
intradiscal do nível degenerado, e evitando maior tração,
que poderia gerar uma cifose segmentar.
Em um estudo prospectivo multicêntrico realizado por
Stoll, Dubois e Schwarzenbach, com 83 pacientes, utilizando
o sistema Dynesys®, com seguimento em média de 38 meses,
foi observado melhora do VAS na dor lombar (7,4 para 3,1)
e na ciatalgia (6,9 para 2,4), e melhora do Oswestry (55,4%
para 22,9%). Além da indicação da estabilização dinâmica
para o tratamento de DDD (24% dos casos), esses autores
obtiveram bons resultados, inclusive nos casos de estenose
lombar (60% dos casos)15.
Schnake et al. publicaram um estudo prospectivo de 26
pacientes com espondilolistese degenerativa, tratados com
descompressão e estabilização dinâmica (Dynesys®), com
mínimo de seguimento de dois anos e demonstraram que
os resultados clínicos foram semelhantes ao tratamento
com artrodese e descompressão, com a vantagem de não
apresentar a morbidade do sítio doador19. Por sua vez,
Grob et al. realizaram um estudo no qual obtiveram 60%
de melhora na dor lombar. Considerando um resultado
pobre, pois historicamente sua série com artrodese lombar
apresenta melhores resultados. Nessa casuística, os pacientes
apresentavam diversas situações clínicas diferentes:
estenose lombar (7), espondilose (11), DDD (7), ``failed
back surgery´´(4), espondilolistese degenerativa (1) e tumor
extradural (1). Além disso, 11 dos 31 pacientes apresentavam
cirurgia prévia na coluna vertebral, incluindo um caso de até
três cirurgias prévias20.
Em nossa casuística obtivemos bons resultados
clínicos, com melhora de todas as variáveis analisadas.
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221
Utilizamos esse sistema apenas para DDD sintomática e
consideramos as outras indicações citadas anteriormente
são controversas, devido aos resultados conflitantes na
literatura. Para esses casos consideramos que a fusão é
ainda a melhor opção. Putzier et al. realizaram um estudo
prospectivo de 84 pacientes com DDD lombar, submetidos
à discectomia isolada (49) e discectomia associado ao
Dynesys® (35), com seguimento em média de 34 meses.
Nos dois grupos houve melhora semelhante dos índices
(VAS e Oswestry) aos três meses pós-operatórios, porém
tardiamente o grupo estabilizado manteve a melhora
clínica, enquanto no grupo não estabilizado houve piora
dos índices.
Além disso, foi observada uma perda da altura discal
maior que 20% em cinco casos submetidos apenas a
discectomia, o que não aconteceu no grupo estabilizado21.
Sugerindo que a estabilização dinâmica seria um fator
protetor da degeneração discal. Na nossa série, não foi
observado nenhuma perda adicional da altura discal, nesse
seguimento.
Em relação à radioluscência dos parafusos, Stoll,
Dubois e Schwarzenbach observaram na sua série dez
casos em 280 parafusos (3,6%), sendo que a maioria
surgiu precocemente (menos seis meses) e nenhum após
um ano. E desse apenas um paciente teve de ser reoperado,
enquanto os outros encontravam se assintomáticos15. Nos
nossos casos, com seguimento variando de 28 a 12 meses,
não foi observado nenhum caso de radioluscência.
CONCLUSÃO
A estabilização dinâmica com sistema Dynesys®
mostrou ser uma boa opção para tratamento da
DDD lombar sintomática em pacientes selecionados.
Observamos melhora significativa da dor lombar e da
qualidade de vida, com base na redução dos índices de
VAS e Oswestry. Todos os pacientes retornaram as suas
atividades prévias. Entretanto, estudos de longo prazo,
comparando as técnicas de não-fusão entre si e com a
artrodese, devem ser realizados para melhor definição
das indicações, avaliação do comportamento e dos
benefícios esperados.
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