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CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE HIPISMO
DECLARAÇÃO
DECLARO PARA FINS DE REGISTRO E HOMOLOGAÇÃO JUNTO A
CONFEDERAÇÃO
BRASILEIRA
DE
HIPISMO,
QUE
O
ANIMAL__________________________________________________________
MODALIDADE ___________________________ É UM PRODUTO
NACIONAL.
ASSUMO
TOTAL
RESPONSABILIDADE
PELA
DECLARAÇÃO.
CARACTERÍSTICA DO ANIMAL
RAÇA ________________________PELAGEM _________________________
DATA DE NASCIMENTO ____/___/______ SEXO : ( ) M ( ) F
LOCAL DE NASCIMENTO _________________________________________
CIDADE DE NASCIMENTO______________________ESTADO __________
INFORMAÇÕES DO PROPRIETÁRIO
NOME DO PROPRIETÁRIO ________________________________________
CPF Nº _____________________ IDENTIDADE ________________________
ENDEREÇO ______________________________________________________
BAIRRO_______________________
CIDADE:________________________ESTADO________CEP_____________
TELEFONE -(DDD ______ ______________________
FAX - DDD______ ___________ Email _______________________________
DATA _______________________________
_____________________________________
ASSINATURA DO PROPRIETÁRIO
Rua 7 de Setembro, nº 81/3º Andar - Centro - Rio de Janeiro - RJ
Tel/Fax.: (55 - 21) 253 9492 - Cep.: 20050-005
e-mail: [email protected]
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