Genitália ambígua
Marcelo Marcondes Stegani Disciplina
de Cirurgia Pediátrica
Classificação tradicional
• Pseudohermafroditismo feminino - 2 ovários
• Pseudohermafroditismo masculino - 2 testículos
• Hermafrodita verdadeiro - ovário e/ou testículo e/ou
ovotestis
• Disgenesia gonadal mista - testículo e gônada em
estria
• Disgenesia gonadal pura - gônadas em estria
bilaterais
Embriologia da diferenciação
sexual
Sexo cromossômico
Sexo gonadal
Sexo fenotípico
• Identidade do gênero aparência fenotípica +
desenvolvimento cerebral pré e pós-natal
Diferenciação gonadal
• Fator de determinação testicular
– Sequência de 35 quilobases localizado no braço
curto do cromossomo Y - gene SRY
– SRY ausente ovário
Diferenciação dos ductos internos
• Efeito parácrino da gônada ipsi-lateral
• Testículo presente
Testosterona
Substância inibidora mülleriana (MIS)
Diferenciação dos ductos internos
• Testosterona - células de Leydig - induz
ductos de Wolff para desenvolver epidídimo,
deferente e vesícula seminal
• MIS - células de Sertoli - 8a semana - inibe o
desenvolvimento das estruturas müllerianas trompas de falópio, útero e 1/3 superior da
vagina
Diferenciação da genitália externa
Testosterona
5--redutase
Dihidrotestosterona
Genitália ambígua
• Emergência médica e social
• Equipe multidisciplinar - neonatologista,
endocrinologista, cirurgião, geneticista,
conselheiro
Incidência
• Hiperplasia congênita de supra-renal
– 1:15.000 nascimentos
• Disgenesia gonadal mista
• Hipospádia
– 1:300 meninos nascidos
– <1% com distopia testicular
Quadro clínico
• História familiar de genitália ambígua,
infertilidade ou alterações na puberdade
• História de óbito precoce síndrome
adrenogenital
• Ingestão materna de drogas no 1o trimestre
• Virilização materna tumor produtor de
androgênio
Exame físico
• Genitália externa
– Tamanho e grau de diferenciação do falo
• Clitoromegalia
• Hipospádia
– Posição do meato uretral
– Pregas labio-escrotais separadas ou fundidas na
linha média
– Rugosidade escrotal ou pregas labio-escrotais
pigmentadas sugerem síndrome adrenogenital
Exame físico
• Palpação das gônadas
– Gônada inguinal palpável afasta sexo gonadal
feminino, síndrome de Turner e disgenesia
gonadal pura
– Gônadas impalpáveis mesmo em virilização
completa suspeitar de HCSR
Exame físico
• Toque retal
– Útero e colo uterino estruturas müllerianas
– Estrogênio materno faz aumento do útero
Quando suspeitar
• Aparentemente masculino
– Testículos impalpáveis bilaterais em criança de
termo
– Hipospádia com separação escrotal
– Testículo impalpável com hipospádia
• Indeterminado
– Genitália ambígua
Quando suspeitar
• Aparentemente feminino
– Hipertrofia de clítoris de qualquer grau
– Vulva encurtada com abertura única
– Hérnia inguinal contendo gônada
Pseudohermafroditismo feminino
• Androgênios maternos
– Drogas uso de agentes progestacionais ou
androgênios no 1o trimestre
• Após 1o trimestre podem induzir clitoromegalia sem
fusão labio-escrotal
– Anormalidade endócrina produtora de hormônio
virilizante tumor ovariano
Pseudohermafroditismo feminino
• Hiperplasia congênita de supra-renal
– 60% dos casos de intersexualidade
– Bloqueio enzimático que impede a produção de
cortisol
– Manifestações clínicas dependem do nível do
bloqueio enzimático
Pseudohermafroditismo feminino
• Hiperplasia congênita de supra-renal
– Apresentação variável: grau de aumento do falo,
extensão da fusão das pregas uretrais, tamanho
e nível de entrada da vagina no seio urogenital
– Estruturas müllerianas internas preservadas
– Requer estabilização endócrina
Pseudohermafroditismo feminino
• Hiperplasia congênita de supra-renal
– 21-hidroxilase
•
•
•
•
90% dos casos HCSR
75% com nefropatia perdedora de sal
Hipotensão colapso vascular óbito
Autossômico recessivo
– 11-hidroxilase
– 3--hidroxiesteróide desidrogenase
• Única forma de HCSR que pode causar genitália ambígua no
sexo masculino
Hermafroditismo verdadeiro
• < 10% dos casos de intersexualidade
• Tendência à masculinização da genitália
• Cariótipo mais comum: 46, XX; mosaicismo é
comum
• Combinação de ovário/testículo/ovotestis
• 2/3 têm ovotestis
– 1/3 têm ovotestis bilateralmente
Hermafroditismo verdadeiro
• Testículo mais presente à direita (57,4%)
• Ovário mais presente à esquerda (62%)
– Normalmente intra-abdominal
• Gônada palpável em 61% dos casos
– 60% são ovotestis
• Infertilidade é comum
• Tumores gonadais são raros
Pseudohermafroditismo
masculino
• Deficiência isolada da MIS
– Genitália masculina com testículos retidos
– Mais comum é fenótipo masculino com hérnia inguinal
em um lado e gônada impalpável contralateral; estruturas
müllerianas internas; deferente bilateral
• Deficiência da biossíntese de testosterona
– Baixa virilização
– Genitália responde à administração exógena de
testosterona
Pseudohermafroditismo
masculino
• Insensibilidade androgênica
– Genitália externa e próstata não respondem à
DHT
– Sem receptor ou com receptor que não funciona
adequadamente
– Herança ligada ao X
Pseudohermafroditismo
masculino
• Insensibilidade androgênica
– Hérnia inguinal é comum; sem estruturas
müllerianas
– Puberdade amenorréia
– Deficiência na pilificação corporal; mamas bem
formadas porém sem estroma
– Fenótipo completamente feminino
Pseudohermafroditismo
masculino
• Insensibilidade androgênica
– Alta incidência de malignização
orquiectomia
• Mais jovem aos 14 anos
• 6% de malignização
• 30% aos 50 anos
– Avaliar necessidade de vaginoplastia
Pseudohermafroditismo
masculino
• Deficiência de 5--redutase
– Não há produção de DHT
– Genitália minimamente virilizada (hipospádia
pseudovaginal perineoescrotal)
– Algum grau de aumento do falo
– Virilização extrema na puberdade!
• Aumento significativo do pênis
• Voz masculina e massa muscular
Pseudohermafroditismo
masculino
• Deficiência de 5--redutase
– Cariótipo 46,XY
– Diminuição da atividade da 5--redutase na
cultura de fibroblastos da pele
– Tendência em manter no sexo masculino
Disgenesia gonadal mista
• Diferenciação testicular anormal
• Gônada em estria em um lado e testículo no
outro
• Grau de virilização variável
– Todos têm vagina e útero
– Maioria tem trompas do lado da gônada em
estria
Disgenesia gonadal mista
• Maioria é mosaicismo, XO/XY
• Alto risco de malignização quando há
cromossomo Y
– 25% das gônadas, incluindo em estria
– Gonadoblastoma, seminoma e carcinoma de
células embrionárias
– Gonadectomia precoce
Disgenesia gonadal mista
• Tendência em manter no sexo feminino
– Presença de útero e vagina
– 1/3 com baixa estatura
– Alta incidência de virilização externa inadequada
• Sexo masculino somente nos altamente
virilizados com testículos tópicos
Disgenesia gonadal pura
• Gônadas em estria bilaterais
• Fenótipo completamente feminino
• Na puberdade não ocorrem as transformações
habituais
• Síndrome de Turner (45,XO)
• Sem risco de malignização
• XY têm risco de malignização gonadectomia
– 1/3 desenvolvem disgerminoma ou gonadoblastoma
Diagnóstico
• Exames laboratoriais
– Análise cromossômica
– Avaliação endocrinológica
– Testes séricos/eletrólitos
– Níveis de receptores de androgênios
– Níveis de 5--redutase tipo II
Diagnóstico
Diagnóstico
• Exames de imagem
– Ecografia de trato urinário
• Visualização das supra-renais
• Identificação das estruturas müllerianas
– Genitografia
• Anatomia ductal
Diagnóstico
• Laparotomia exploradora com biópsia
gonadal
• Laparoscopia diagnóstica com biópsia
gonadal
Tratamento clínico
Tratamento cirúrgico
• Virilização no sexo feminino
– Genitoplastia femininizante
• Vaginoplastia
• Clitoroplastia
• Sub-virilização no sexo masculino
– Reconstrução da hipospádia
Masculino
• Micropênis
– Comprimento estendido < 2,5 desvios-padrões
para a idade
• Pseudo-micropênis
– Pênis escondido no obeso
– Pênis palmado por prega cutânea
• Transposição peno-escrotal
Feminino
• Aderências vulvares
– Inflamação crônica da vulva
– Aplicação tópica de creme de estrogênio a 1% 2
vezes/dia por 2 semanas
• Clitoromegalia
– Exposição fetal a androgênios
Feminino
• Hidrocolpo-hidrometrocolpo
– Hímen imperfurado ou septo vaginal transverso
• Persitência do seio urogenital e cloaca
Controvérsias
• Readequação do gênero
– Opção familiar e médica pode não corresponder
com preferência do adulto
– Principal órgão sexual é o cérebro efeito
hormonal intra-útero
• Alterações psicológicas
– Viés cerebral
Identidade de gênero
• Percepção pessoal
• Auto-intitulação
• Papel de gênero
– Manifestações externas da personalidade que
refletem a identidade de gênero
– Dado pela sociedade baseado no
comportamento e na aparência
• Disforia de gênero
Identidade de gênero
•
•
•
•
Sexo é genital
Gênero é cerebral
Influências pré-natais
Desenvolvimento precoce
– Deste intra-útero
– Constância de gênero adquirida aos 6 anos de
idade
• Desenvolvimento contínuo