FORO INTERDISCIPLINAR ORTOPEDIA
"PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO HIAE"
Dr. João Carlos de Campos Guerra
Departamento de Patologia Clínica - HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP
Programa de Hematologia e TMO
- HIAE
Conflito de Interesses
“NADA A DECLARAR”
Objetivo
• Segurança do Paciente
• Meta Institucional (Diretoria de Prática
Médica e Diretoria Clínica)
• FOCO – Pacientes Hospitalizados
Introdução
• Tromboprofilaxia (TB) necessária em alta proporção de
pacientes hospitalizados.
• Metade das TEV após alta hospitalar.
• Apesar dos consensos, TB inefetiva em hospitais.
• Estratégias – Educação médica/alertas
clínicos/auditorias/reuniões posicionais.
• Pacientes com grande cirurgia ortopédica e oncológicos:
grupos especiais.
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Definições
 Trombose: Processo resultante da iniciação e propagação
inadequadas do mecanismo hemostático
 Trombofilia: Alterações hereditárias ou adquiridas do sistema
hemostático que resultam em risco aumentado de trombose
 Trombofilia Hereditária:
 distúrbio genético que predispõe ao desenvolvimento da
trombose
 indivíduos jovens
 história familiar de trombose
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Definições
• Trombose venosa profunda (TVP)
TVP assintomática e sintomática
• Embolia Pulmonar
• Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Risco Relativo
• Grau de recomendação (GR):
I – Forte, risco/benefício definido (carga/custos),
II – Valores de pacientes geram escolhas.
O risco relativo é uma relação (ratio) da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o
grupo de controle (não exposto).
Na Estatística e na Epidemiologia Matemática, risco relativo (RR - relative risk) é o risco de um evento
(ou de desenvolver uma doença) relativo à exposição.
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Racional para Tromboprofilaxia
• Risco de TEV  em internações
(trauma, cirurgia, puerpério e imobilização).
• TEV prevalente (Necrópsia e rastreamento)
 pacientes com TEV sintomático.
• TB eficiente.
• Diagnóstico clínico difícil e inacurado.
• Tratamento apresenta riscos (hemorragias).
TVP/TEP: uma questão de saúde pública
•
TVP ocorre em cerca de 2 milhões de americanos todos os anos, e
embolia pulmonar ocorre em ~ 600,0001
•
TVP
e
suas
complicações
são
responsáveis
por
cerca
de
300,000 óbitos por ano nos EUA2
•
TEV tem custo estimado de $15.5 billion por ano nos EUA3,a
•
A incidência de eventos trombóticos aumenta com a idade4
•
O impacto da TVP deve crescer muito nas próximas décadas, a medida
que a população envelhece4
Identificar o risco de TEV e fazer a profilaxia adequada após a alta tem
potencial para trazer benefícios clínicos e econômicos ao hospital
1. Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:356-365.
2. Heit et al. Poster presented at the 47th Annual Meeting and Exposition, American Society of Hermatology.
2005. Poster 68.
3. Cundiff. Medscape General Med. 2004;6:5.
4. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
Tromboembolismo venoso (TEV)
60.000¹
Morte
HTN
Pulmonar
TEP
30.000¹
600.000¹
Síndrome Pós-trombótica
800.000²,³
TVP Sintomática
2.000.000¹
TVP Assintomática
¹Goldhaber, SZ. Lancet 2004 ²Brandjes, DP. Lancet 1997 ³Kahn, SR. J Gen Intern Med 2000
Dados no Brasil
•
•
•
•
•
•
Freqüência de 22,8% de TVP em pacientes de mais de 40 anos
submetidos a cirurgia abdominal em São Paulo.
•
Em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de quadril, Schneider e
cols, no Hospital do Servidor Público Estadual em São Paulo, usando o
mesmo método, encontraram uma freqüência de TVP de 41%
•
Universidade Estadual de Londrina - incidência de 63% de TVP em
pacientes com fratura de fêmur ou de quadril, sendo 54% já antes do
ato cirúrgico
1-Castro Silva M. Venous thromboembolism in the State of Minas Gerais and its projection to Brazil: Study based in
2,331,353 hospitalizations. Intern Angiol 1997,16:193-6.
2-Maffei FHA, Falleiros ATS, Venezian LA, Franco MF. Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do
tromboembolismo pulmonar em autópsias. Rev. Ass Med Bras 1980; 26:7-10.
3-Maffei FHA, Lastória S, Rollo HA et al. Incidência de trombose venosa profunda em doentes submetidos a cirurgia
abdominal. Rev Ass Med Bras 1987; 33:103-8.
4-Schneider R, Cinelli Jr M, Gonzalez J, Arakaki T. Incidence and prophilaxis of deep venous thrombosis in total hip
replacement. J Cardiovasc Surg 1983; 24:348.
5-Silvestre JMS, Moraes Filho D, Sardinha EW et al. Profilaxia da trombose venosa profunda no trauma ortopédico do
membro inferior. 29 Congresso da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Vitória, 1991
Etiopatogenia - Tríade de Virchow’s (1856)
Estase
(Imobilidade, repouso, varises)
TEV
Lesão Endotelial
(Trauma, lesão tecidual,
inflamação)
TEV = tromboembolismo venoso
Hipercoagulabilidade
(Trombofilias, neoplasias,
gravidez, TRH)
Fatores de Risco para TEV (resumido)
Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso
•Idade maior que 40 anos
•Historia anterior de tromboembolismo
•Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia
•Imobilização prolongada
•Acidente vascular cerebral
•Insuficiência cardíaca congestiva
•Câncer
•Fratura de pelve, fêmur ou tíbia
•Gravidez ou parto recente
•Terapêutica com estrógenos
•Doença inflamatória intestinal
•Trombofilia genética ou adquirida
•Deficiência de antitrombina
•Deficiência de Proteína C
•Deficiência de proteína S
•Mutação de protrombina G20210A
•Fator V de Leiden
•Anticorpos anticardiolipina
•Anticoagulante lúpico
Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism.
From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256
Fatores de Risco
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Idade 40/60 a: incidência
TEV anterior  recorrência:
Varizes  RR:
Anestesia  RR:
Obesidade  IMC 30: RR
Reposição hormonal  RR:
Trombofilia  RR:
Imobilização  RR:
Hospitalização RR:
Gestação/Puerpério  RR:
10x
5%/ano
1,5
2
3
3
2 a 10
10
10
10
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Quadro clínico da TVP
• Edema
• Dor
• Aumento da temperatura
• Vermelhidão
• Assintomático
Quadro clínico do tromboembolismo pulmonar
(TEP)
• Dispnéia
• Taquipnéia (FR > 20)
• Dor torácica pleurítica
• Taquicardia (FC > 100)
• Ansiedade
• Hemoptise
• Síncope
• Assintomático
Colapso circulatório
►Morte súbita
Síndrome pós-trombótica (SPT)
Sintomas de SPT geralmente aparecem durante os primeiros 2 anos após a TVP
Sequela de TVP pode aumentar significativamente o custo
do tratamento
•
TVP sintomática leva a síndrome pós-trombótica em até 50% dos casos1
(pode surgir até 8 anos após o episódio de TVP)
•
Maioria dos casos ocorre entre 1 e 2 anos após o diagnóstico1
•
Síndrome pós-trombótica pode causar dor debilitante, edema e ulceração de
perna, que pode exigir cuidados ao longo de toda vida1,2
Síndrome pós-trombótica também pode representar impacto econômico significativo
para o paciente e fontes pagadoras
1. MacDougall et al. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(suppl 6):S5-S15. 2. Wentel and Neumann. Semin Thromb
Hemost. 2006;32:814-821. 3. Kahn et al. J Gen Intern Med. 2000;15:425-429. 4. Caprini et al. Value Health.
2003;6:59-74
DATASUS - 2007
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/miuf.def
DATASUS - 2007
Risco Absoluto para desenvolvimento de
TEV em pacientes Hospitalizados*
Grupo de Pacientes
Prevalência de TVP (%)
Clínicos
10 – 20
Cirurgia Geral
15 – 40
Cirurgia ginecológica grande
15 – 40
Cirurgia Urológica grande
15 – 40
Neurocirurgia
15 – 40
AVC
20 – 50
Artroplastia quadril/joelho – cirurgia de
fratura de quadril
40 – 60
Politrauma
40 –80
Trauma de Medula
60 – 80
Pacientes de Terapia Intensiva
10 - 80
* Taxa baseada em diagnóstico objetivo em pacientes que não estavam recebendo tromboprofilaxia
Geerts, WH. The seventh ACCP. CHEST 2004; 126:338s-400s
Estudos de Tromboprofilaxia
em pacientes clínicos
Ref
Trato
n
T (d)
TEV
Prevalência
TEV
s/TB(%)
Prevalência
TEV com
TB(%)
RR
Medenox
HBPM
Placebo
866
6-14
d1-d14
14,9
5,5
0,4
Fraisse
HBPM
Placebo
221
2-21
d1-d21
28,2
15,5
0,6
Leizerovicz
HBPM
Placebo
3706
14
d1-d21
5
2,8
0,6
Pentasaca
rídeo
Placebo
849
6-14
d1-d15
10,5
5,6
0,5
ARTEMIS
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63
Utilização de Tromboprofilaxia em pacientes
hospitalizados
Estudo
Pacientes
(n)
Tromboprofilaxia
(%)
CURVE
1702
23
(indicado TB)
(clínicos)
IMPROVE
1894
ENDORSE
35329
(indicado TB)
(indicado TB)
(clínicos 15487)
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63
61
(Medicamentosa
USA: 33/outros: 47)
53
(clínicos 45)
ENDORSE no Brasil
Pacientes em risco e recebendo profilaxia
Geral
( N = 1295 )
56 % em risco para TEV
51 % recebendo profilaxia
Por grupo
Por critérios do ACCP 7
Cirúrgicos
( n= 640 )
Clínicos
( n= 655 )
66% em risco para TEV
46% em risco para TEV
46% recebendo
profilaxia
59% recebendo
profilaxia
ENDORSE
Doenças associadas a TEV
50% receberam profilaxia para TEV
Resumindo….
• Altos índices de TEV
• Aumento no número de mortes
• Aumento no número dos pacientes de risco
• Aumento do tempo de internação e custos
Métodos de Profilaxia
• Medidas Gerais
• Métodos Mecânicos
• Medicamentosa
Recomendações - Meta-análises
• Todo hospital deve desenvolver
recomendações de TB (GR IA).
• Recomenda-se contra TB com salicilatos (GR
IA).
• Métodos mecânicos em pacientes com risco
hemorrágico (GR IA) ou adjuvante a TB
medicamentosa (GR IIA).
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Recomendações - Meta-análises (GR IA)
• Cirurgia Geral –
HBPM, HNFmd ou Fondaparinux.
• Cirurgia ginecológica/urológica aberta HBPM, HNFmd, Fondaparinux ou CPI.
• Cirurgia Ortopédica –
Fondaparinux, HBPM, cumarínico RNI 2,5
 duração 10 d (Bacia: 35 d).
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Recomendações - Meta-análises
(GR IA)
• Trauma geral e TRM - receber TB.
• Paciente clínico agudamente doente - HBPM,
HNFmd, ou Fondaparinux.
• CTI – avaliar risco TEV: TB (maioria).
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63 .
Drogas anticoagulantes e seus locais de atuação nas etapas da
coagulação (NOVOS ANTICOAGULANTES)
Etapas da coagulação
Cascata da coagulação
Iniciação
Tifacogin
FVIIai
Ixolaris
FT/VIIa
X
IX
VIIIa
Propagação
Fondaparinus Idraparinux
DX9065a
Rivaroxaban LY-51,7717
BMS-562247 DU-176b
IIa
Modif. de Weitz JI et al; JTH, 3:1843; 2005
TTP 889
Proteína C Drotecogin sTM
Va
Xa
Fibrinogênio
NAPc2F
Penthalaris
IXa
II
Formação
de fibrina
Drogas
Fibrina
Dabigatran
Argatroban
Bivalirudina
Hirudina
Danaparoide
Conclusão (I)
• Pacientes hospitalizados: avaliar risco de TEV e TB
formalmente à admissão.
• Baixa utilização correta de TB.
• Abordagens inovadoras:
 distribuir recomendações: inefetivo,
 lembrete/alerta eletrônico, auditoria, reunião de
feedback: eficiência.
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4:1266-70,
Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:103-12.
Conclusão (II)
•
TB ambulatorial de egressos em estudos.
•
TB medicamentosa: casos selecionados: avaliar
risco TEV e contraindicação  métodos mecânicos.
•
Duração incorreta da TB medicamentosa.
•
Pacientes clínicos de risco: HBPM, HNFmd ou
Fondaparinux (ACCP).
Maioria pacientes clínicos não recebe TB.
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4:1266-70,
Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:103-12.
Diretriz Brasileira para
Profilaxia de
Tromboembolismo Venoso
no Paciente Clínico
www.projetodiretrizes.org.br
Volume IV, partes I, II e III
Versão resumida em inglês
Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk
Management 2007:3(4) 533-53
CIRÚRGICO
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Aguardar
pelo menos 12 h
Cirurgia
Aguardar
pelo menos 2 h
HBPM
Punção
Retirada
do cateter
20:00 h
08:00 h
18:00 h
Repetir cada 24 h
HBPM
20:00 h
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Doses de anticoagulantes
Profilaxia
Risco alto:
doses altas
HNF
Enoxaparina
Dalteparina
Nadroparina
 5000 U 3x/d
 5000 U 2x/d
 40 mg 1x/d
 20 mg 1x/d
 5000 U 1x/d
 2500 U 1/d
 40 U/kg 1x/d/3d
 3075 U 1x/d
61,4 U/kg 1x/d depois
 10 mg VO 1x/d 6-10h após cirurgia
 150 mg VO 1x/d 1-4h após cirurgia
 CPI
 MECG
Rivaroxabana*
Dabigatrana*
Combinação
Risco moderado:
doses baixas
1. Geerts W et al. 8th Edition of ACCP Guidelines. Chest 2008; 133:381S-453S
*Indicado apenas para cirurgia eletiva de artroplastia de quadril e de joelho.
CLÍNICO
Profilaxia de TEV no paciente clínico
Doses de heparina
Heparina
diárias
Dose SC
Doses
HNF
5.000 UI
8–8h
Enoxaparina
40 mg
1x/ dia
Dalteparina
5.000 UI
1x/ dia
Nadroparina
< 70 kg: 0,4 mL
1x/ dia
≥ 70 kg: 0,6 mL
Manter no mínimo por 10  4 dias
Medidas não farmacológicas
Compressão pneumática intermitente
Análise do risco para TEV dos pacientes no HIAE
Classificação diária do Risco para Tromboembolismo Venoso
Prescrição adequada ao Risco?
NÃO
SIM
Lança a notificação no sistema
Registro na Ficha do Algoritmo
DIret. Médica faz contato c/ Médico
FIM
SIM
Médico aceitou sugestão?
Alteração da Prescrição
NÃO
Enfermeiro
Registro na Planilha do Protocolo
Enfermeiro
Médicos
FIM
“Um grama de profilaxia vale
mais que um Kg de tratamento”
(Vic Tapson)