Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis TEV – Uma realidade cruel - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes clínicos - Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia, em todo mundo não recebem - A maioria dos TEV não são diagnosticados em vida TEV – Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV Dados de autópsia Autor (ano) Anos Mortes n Necropsias n (%) TEV n (%) EP n (%) EP fatal n (%) Maffei (1980) 1969-76 - 998 - 166 (16,6) 38 (3,7) 1957 1964 1975 1987 782 1134 1469 1293 767 (98,0) 1117 (98,5) 1412 (96,1) 994 (76,9) (34,3) (31,3) (35,1) (34,7) 162 250 345 260 68 93 83 93 1979-98 9591 4813 (50,2) - 512 (10,6) Lindblad (1991) Yoo (2003) 263 350 496 345 (21,0) (22,4) (24,4) (26,1) (8,9) (8,3) (5,9) (9,4) 212 (4,4) TEV - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes clínicos 75% em pacientes clínicos1 Incidência sem profilaxia (busca ativa)2 AVC ICC IAM S. Nefrótica UTI D. respiratória 1. Sandler et al. J R Soc Med 1989; 82: 203-5 2. Rocha et al. http://projetodiretrizes.org.br/volume_4.php 28-75% 15-71% 10-63% 14-43% 25-31% 09-29% Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia não recebem A prospective Registry of 5.451 patients with US confirmed DVT – DVT FREE study Registro em 183 hospitais americanos 2.726 pacientes com TVP diagnosticada no hospital 42% Com profilaxia Goldhaber & Tapson. Am J Cardiol 2004;93:259-63 58% Sem profilaxia Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely-Ill Medical Patients: DEFINITE NEED FOR IMPROVEMENT Corte transversal durante 1 dia em 8 hospitais suíços N= 1097 pacientes clínicos (664 candidatos a profilaxia) 43,5% Com profilaxia Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7 56,5% Sem profilaxia VTE in UK Medical Patients Auditoria por 24 m em 2 hospitais-escola do Reino Unido N= 1062 candidatos a profilaxia 28% Com profilaxia 21,7 % correta - ACCP Rashid J R Soc Med 2005;98:507-12 72% Sem profilaxia VTE in UK Medical Patients Palestra magna 2ª avaliação após 6 meses 28% 31% Com profilaxia 21,7% 30,7 % correta - ACCP 72% 69% Sem profilaxia Adequação de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador Corte transversal durante 1 dia (4 hospitais de Salvador) N= 208 candidatos a profilaxia 54% Com profilaxia 30,8 % correta – Diretriz Rocha et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52(6):441-6 46% Sem profilaxia Como facilitar a decisão médica sobre a utilização de profilaxia de TEV em pacientes clínicos? Grupo de trabalho GETH: Francisco Maffei, Cyrillo C. Filho, Ana T. Rocha, Edison Paiva, Arnaldo Lichtenstein, Rodolfo Milani Jr, Eduardo Ramacciotti, Carlos Carvalho 1. Academia Brasileira de Neurologia: Charles André, Márcia Maiumi Fukujima e Gabriel R. de Freitas 2. Associação de Medicina Intensiva Brasileira: Silvia Lage 3. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia: Cláudio Bonduki 4. Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: Paulo R. Mattos da Silveira 5. Sociedade Brasileira de Cancerologia: Clarissa Mathias 6. Sociedade Brasileira de Cardiologia: José C. Nicolau 7. Sociedade Brasileira de Clínica Médica: Renato D. Lopes 8. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Salo Buksman 9. Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia: Élbio D’Amico 10. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica: Vera Lúcia Teixeira 11. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: Mário Terra Filho 12. Sociedade Brasileira de Reumatologia: Roger A. Levy e Alexandre Wagner Metodologia de busca Bases de dados MEDLINE (1966 a agosto de 2004) Cochrane LILACS (1985 a 2004) Resumos de encontros científicos Referências de estudos 284 referências utilizadas Pesquisa realizada independentemente pelos representantes das Sociedades e pelos coordenadores Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos FR de acordo com a evidência A B Idade 55 anos Varizes/insuficiência venosa crônica Mobilidade reduzida Insuficiência arterial periférica História prévia de TEV Obesidade Trombofilias hereditárias/adquiridas Infecção (exceto torácica) Gravidez e pós-parto Doença reumatológica ativa Reposição hormonal e CCH Doença inflamatória intestinal ICC classes III e IV IAM AVCI / AVCH Paresia/paralisia de MMII Doenças respiratórias graves Síndrome nefrótica Câncer/QT/HT Internação em UTI CVC e Swan-Ganz Algoritmo O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes clínicos hospitalizados Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim † Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 d Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Não Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ ‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RM AVCH – considerar profilaxia à partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Sim Alguma contra-indicação? Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Alguma contra-indicação? Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Alguma contra-indicação? Não Profilaxia indicada Contra-indicações à profilaxia Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min) Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem Coleta de LCR < 24 h Doses de heparina no paciente clínico Heparina Dose SC Doses/dia HNF 5.000 UI 3X Enoxaparina 40 mg 1X Dalteparina 5.000 UI 1X Nadroparina† < 70 kg: 3.800 UI ≥ 70 kg: 5.700 UI 1X Tempo de profilaxia com heparina Manter 104 dias ou enquanto persistir o risco I Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos Projeto Diretrizes da AMB, Vol. IV, Partes I, II e III - Agosto 2006 (www.projetodiretrizes.com.br) Risk-assessment algorithm and recommendations for venous thromboembolism prophylaxis in medical patients Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533–553 Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH Importância de uma diretriz avalizada pela AMB e CFM Da ciência à prática 18% Resultado negativo Pesquisa original Variável Dickersin, 1987 Submissão 46% Koren, 1989 0,5 ano Kumar, 1992 0,6 ano Kumar, 1992 Aceitação Resultado negativo Publicação 35% Falta de números Balas, 1995 0,3 ano Poyer, 1982 6–13 anos Antman, 1992 9,3 anos Burstin, 2000 Referências bibliográficas 50% Poynard, 1985 Indexação inconsistente Opinião de Experts Revisões, guidelines, livros texto Implementação AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality 18% Resultado negativo Pesquisa original Variável Dickersin, 1987 Submissão 46% Koren, 1989 0,5 ano Kumar, 1992 0,6 ano Kumar, 1992 Aceitação Resultado negativo Publicação 35% Falta de números Balas, 1995 0,3 ano Poyer, 1982 6–13 anos Antman, 1992 9,3 anos Burstin, 2000 Referências bibliográficas 50% Poynard, 1985 Indexação inconsistente Opinião de Experts Revisões, guidelines, livros texto Implementação Leva 17 anos para transformar 14% da pesquisa original em benefício para o paciente AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality Por que profilaxia é subutilizada? - Desconhecimento das diretrizes Esquecimento da prescrição O foco é o diagnóstico de admissão Falta da percepção do risco de TEV Descrença na eficiência da prevenção Aumento da percepção do risco de sangramento Como transformar conhecimento em ação Estratégias Educação continuada Divulgação do conhecimento Reuniões das Sociedades Congressos Publicações Padronização de condutas nos serviços TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade do Atendimento ao Paciente Hospitalizado PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE TEV SAFETY ZONE FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV Profilaxia de TEV e Boas práticas Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do paciente Financiado pela Agency for Healthcare Research and Quality Realizado pelo Centro de Práticas Baseadas em Evidência da Universidade de Stanford Quais as práticas médicas mais importantes e que deveriam ser prioritariamente implantadas nos hospitais? http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do paciente 1º. Profilaxia de TEV 2º. Proteção na passagem de cateter central 3º. Antibiótico profilático em cirúrgica 4º. Uso de cateter impregnado com antibiótico 5º. Beta-bloqueadores no perioperatório TEV e Joint Commission Avaliação de risco / Profilaxia Em até 24 horas após a internação Em até 24 h após transferência para UTI http://www.jointcommission.org/PerformanceMeasurement/PerformanceMeasur ement/VTE.htm Um estudo “antigo” HBPM vs HNF na Prevenção de TEV em Pacientes Clínicos 1.968 pacientes Eventos tromboembólicos (%) HNF 5.000 U 8/8 h 8-11 dias Nadroparina 36 mg 1X/dia 8-11 dias 1,0 p= NS 0,8 0,6 0,5 0,0 HNF Nadroparina Grupo placebo considerado antiético Harenberg et al. Haemostasis 1996; 26:127-39 Um artigo “novo” Um artigo “novo” “...todo paciente deve ter seu risco avaliado na admissão e reavaliado se houver mudança no seu status...” “...profilaxia para tromboembolismo venoso é subutilizada em pacientes internados...” TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade do Atendimento ao Paciente Hospitalizado PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE TEV SAFETY ZONE FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV TEV Safety Zone Objetivos Promover boas práticas médicas Melhorar a qualidade do atendimento hospitalar (↓ TEV) Facilitar acreditação Otimizar custo-efetividade EP é a principal causa de morte prevenível em pacientes hospitalizados1 Anderson FA Jr, Audet AM. Best Practices. 1998 TEV Safety Zone Em repouso. Mensagem ou em Risco? Fique Alerta! Seja Proativo! Faça Profilaxia! TEV Safety Zone Estratégia Comissão de Profilaxia de TEV (CPTEV) Palestras / Projetos de educação Médico Enfermagem Paciente Distribuição de material Avaliação / Controle dos resultados / Atuação TEV Safety Zone Comissão de Profilaxia de TEV Semelhante à CCIH Multidisciplinar Médico Enfermagem Farmácia Proativa Medida isolada mais importante! Problema: Como conscientizar e como “controlar” os médicos? TEV Safety Zone Objetivos Identificar pacientes com risco de TEV sem profilaxia Alertar o médico responsável sobre o risco Disponibilizar algoritmos e materiais educativos nas enfermarias e prontuários Suporte para dúvidas sobre profilaxia Registro dos dados e avaliação periódica – CQ TEV Safety Zone Educação continuada Palestra Profilaxia Clínica Palestra Profilaxia Cirúrgica InterNação I InterNação II InterNação Enfermagem TEV Safety Zone Projeto InterNação InterNação Mais evidências e menos riscos para o paciente internado TEV Safety Zone Projeto InterNação Parceria Clínica Geral HC-FMUSP e sanofi-aventis Módulo Clínico (I) e Cirúrgico (II) Casos clínicos interativos Baseado em diretrizes atuais Profilaxia de TEV incluída nos temas Abordagem ética Projeto InterNação Módulo I Insuficiência Cardíaca Exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Pneumonia Adquirida na Comunidade Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico Projeto InterNação Módulo II Módulo II Cuidados Clínicos Perioperatórios Projeto InterNação Certificação Clínica Geral HC - FMUSP Projeto InterNação Histórico Ano Módulo I Módulo II Total 2003 17 - 17 2004 58 15 73 2005 41 30 71 2006 31 25 56 2007 32 32 64 265 cursos 18 Estados + DF Excelente avaliação Projeto InterNação Enfermagem Início em 2006 Material individualizado Profilaxia clínica e cirúrgica Aspectos de enfermagem 30 cursos – 7 estados Excelente avaliação Materiais TEV Safety Zone – Materiais Brochura Distribuição entre Médicos e Enfermeiras TEV Safety Zone – Materiais Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico Internado TEV Safety Zone – Materiais Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Cirúrgico Avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico1,2 Registro: _________________ Nº do Hospital: ___________ Sexo: M F Altura: ______ (m) Peso: ____ (Kg) Data: ___/___/_____ Ano de nascimento: ________ Data da internação: ___/___/_____ Data da alta: ___/___/_____ Diagnóstico principal: ________________________ Diagnósticos secundários: 1. _____________________________ 2. _____________________________ 3. _____________________________ 4. _______________________________ Cirurgia de altíssimo risco Artroplastia de quadril Oncológica Artroplastia de joelho Trauma raquimedular Fratura de quadril Politrauma RISCO ALTO > 60 anos Outra cirurgia Idade 40-60 anos Fatores de risco para TEV? Sim Não RISCO INTERMEDIÁRIO < 40 anos Cirurgia > 45 min ou FR para TEV? Sim Não RISCO BAIXO Fatores de risco para TEV AVC Câncer Cateteres Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez / puerpério História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Heparina Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia ou paralisia de MMII Quimio / Hormonioterapia Reposição hormonal / CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes / Insuficiência venosa Alergia a heparina ↓ plaqueta por heparina Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem Coagulopatia: ↓ plaqueta ou INR>1,5 Coleta de LCR< 24 h HAS não controlada: > 180X110 mmHg Clearance de creatinina < 30 mL/ min Sangramento ativo Úlcera péptica ativa Dose de heparina† Risco alto Risco intermediário 4 a 5 semanas ATJ Pelo menos 10 dias 2.500 U 1x / dia Oncológica 3 a 4 semanas 3.075 U 1x / dia Politrauma Até recuperação TRM Até recuperação Demais 7 a 10 dias 40 mg 1x / dia 20 mg 1x / dia Dalteparina 5.000 U 1x / dia Nadroparina 40 U/kg 1x / 3 dias 61,4 U/kg 1x / dia após 5.000 U 3x / dia Tempo de profilaxia ATQ e Frat. quadril Enoxaparina HNF Contra-indicações à heparina 5.000 U 2x / dia † Risco baixo: estimular deambulação; heparina não indicada. Em cirurgia bariátrica, considerar doses maiores: enoxaparina 40 mg 2x / dia, nadroparina 5.700 U 1x / dia ou HNF 7.500 U 3x / dia.3 Referências: 1. Geerts W, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:338S-400S; 2. Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV em Paciente Clínico Internado. Disponível online em http://projetodiretrizes.org.br/4_volume/; 3. Rocha AT; Vasconcellos AG; Luz Neto ER; Araújo DMA; Alves ES; Lopes AA. Obesity Surgery 2006; 16(12):1645-55. 7ª Diretriz da ACCP de Profilaxia de TEV TEV Safety Zone – Materiais Conscientização constante Folhetos Pôsteres Divulgação do programa Algoritmos Etiquetas para prontuário TEV Safety Zone – Materiais Monitoramento AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO HOSPITALAR PARA PROFILAXIA DE TEV PROGRAMA TEV SAFETY ZONE JANEIRO A DEZEMBRO DE 2007 HOSPITAL: ____________________________ RESPONSÁVEL: ____________________________ ENFERMARIA: _________________________ JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OTU NOV DEZ TOTAL # total de leitos # internações # algoritmos clínicos preenchidos # algoritmos cirúrgicos preenchidos # candidatos para profilaxia # profilaxia prescrita HBPM dose sistêmica HBPM dose profilática alta HBPM dose profilática baixa HBPM e mecânica HBPM e warfarina HNF dose sistêmica HNF dose profilática alta HNF dose profilática baixa HNF e mecânica HNF e warfarina CPI MECG Reinternação em 30 dias # morte # TVP # TEP TEV Safety Zone – Materiais Monitoramento Relatórios de aderência ao programa Avaliação de adequação da profilaxia Re-internações por TEV Comparar TEV antes e depois do programa Banco de dados (Pesquisa/Publicações) Obrigado! [email protected] Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Cirúrgicos Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis Risco de TEV cirúrgico Risco de TEV em paciente cirúrgico Depende Idade Tipo de cirurgia Fatores de risco Risco de TEV em paciente cirúrgico Fatores de risco AVC Câncer Cateteres Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez/Puerpério História prévia de TEV IAM ICC Classe III ou IV Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/paralisia MMII Quimio/Hormonioterapia Reposição Hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ Fratura de quadril ATJ TRM Oncológica Politrauma Risco alto > 60 a Outra cirurgia Idade 40-60 a < 40 a FR para TEV? Sim >45’ ou FR para TEV? Sim Adaptado de Geerts et al. Chest 2004; 126(3):Suppl 4 Não Não Risco intermediário Risco baixo Risco de TEV em paciente cirúrgico Caso 1 Mulher de 27 anos, com síndrome nefrótica, faz uso de anticoncepcional. Vai realizar laparotomia para retirada de cisto ovariano. Peso: 58 kg, altura: 1,63 m. Anestesia geral. Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ Fratura de quadril ATJ TRM Oncológica Politrauma Risco alto > 60 a Outra cirurgia Idade 40-60 a < 40 a FR para TEV? Sim >45’ ou FR para TEV? Sim Não Não Risco intermediário Risco baixo Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ Fratura de quadril ATJ TRM Oncológica Politrauma Risco alto > 60 a √ Outra cirurgia Idade 40-60 a √ < 40 a FR para TEV? >45’ ou FR para TEV? Sim Não Risco intermediário √ Sim Não Risco baixo Risco de TEV em paciente cirúrgico Caso 2 Homem de 65 anos que será submetido a cirurgia eletiva para prótese total de quadril. Sem qualquer antecedente; teve fratura ao cair enquanto fazia atividade física. Peso: 72 kg, altura: 1,79. Bloqueio espinhal. Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ Fratura de quadril ATJ TRM Oncológica Politrauma Risco alto > 60 a Outra cirurgia Idade 40-60 a < 40 a FR para TEV? Sim >45’ ou FR para TEV? Sim Não Não Risco intermediário Risco baixo Risco de TEV em paciente cirúrgico √ ATQ Cirurgia de √ altíssimo risco Fratura de quadril ATJ TRM Oncológica Politrauma Risco alto > 60 a Outra cirurgia Idade 40-60 a < 40 a FR para TEV? Sim >45’ ou FR para TEV? Sim Não Não Risco intermediário Risco baixo Risco de TEV em paciente cirúrgico Caso 3 Mulher de 45 anos, portadora de LES em atividade, será submetida a colecistectomia. Hipertensa e com varizes de grosso calibre. Peso: 78 Kg, altura: 1,47 m. Anestesia geral. Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ Fratura de quadril ATJ TRM Oncológica Politrauma Risco alto > 60 a Outra cirurgia Idade 40-60 a < 40 a FR para TEV? Sim >45’ ou FR para TEV? Sim Não Não Risco intermediário Risco baixo Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ Fratura de quadril ATJ TRM Oncológica Politrauma Risco alto > 60 a √ Outra cirurgia Idade √ 40-60 a FR para TEV? < 40 a >45’ ou FR para TEV? √ Sim Não Risco intermediário Sim Não Risco baixo Risco de TEV em paciente cirúrgico Caso 4 Homem de 35 anos, sem antecedentes importantes. Apendicectomia sob anestesia geral. Peso: 65 kg, altura: 1,68 m. Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ Fratura de quadril ATJ TRM Oncológica Politrauma Risco alto > 60 a Outra cirurgia Idade 40-60 a < 40 a FR para TEV? Sim >45’ ou FR para TEV? Sim Não Não Risco intermediário Risco baixo Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ Fratura de quadril ATJ TRM Oncológica Politrauma Risco alto > 60 a √ Outra cirurgia Idade 40-60 a √ < 40 a FR para TEV? Sim >45’ ou FR para TEV? Sim Não √ Não Risco intermediário Risco baixo Como prevenir o TEV perioperatório (Dose / anestesia / tempo / deambulação) Esquemas profiláticos Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico Avaliação do risco Baixo • Movimentação no leito • Deambulação precoce Moderado Alto/altíssimo • HBPM dose baixa, 1 x ao dia, iniciar 2 h antes • HBPM dose alta, 1 x ao dia, iniciar 12 h antes • HNF SC 5.000 U 12/12 h, iniciar 2-4 h antes • HNF SC 5.000 U 8/8 h, iniciar 2 h antes • Bloqueio: iniciar 2 h após • Bloqueio: iniciar 2 h após • Manter 7-10 dias ou enquanto houver risco • Manter 7-10 dias ou enquanto houver risco • Grande risco de sangramento: meia • Grande risco de sangramento: CPI Avaliar TVP diariamente Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico Dose das heparinas HNF HBPM Dose baixa Dose alta 5.000 UI 2X 5.000 UI 3X Dose baixa Dose alta Doses/dia Enoxaparina 20 mg 40 mg 1X Dalteparina 2.500 UI 5.000 UI 1X < 70 kg: 0,2 mL 0,4 mL 1X ≥ 70 kg: 0,3 mL 0,6 mL 1X Nadroparina Por que bloqueio neuroaxial? Por que bloqueio neuroaxial? Revisão sistemática de 141 estudos randomizados n= 9.559 Transfusão Pneumonia Geral Bloqueio TVP P< 0,05 EP Mortalidade (30 d) 0 Rodgers A. BMJ 2000; 321:1493-7 2 4 6 (%) Por que “NÃO” bloqueio neuroaxial? Hematoma espinhal Incidência após bloqueio 1:150.000 (epidural) 1:220.000 (espinhal) De 1906 a 1994 (antes das HBPM) 61 relatos de caso 75 % epidural (52% após remoção do cateter) 87 % coagulopatia ou punção difícil Horlocker TT. Orthopedics 2003; 26(2 Suppl):s243-9. Hematoma espinhal 1994 a 1997 (HBPM) 60 relatos de caso Incidência após HBPM 1:3.000 (epidural) 1:40.000 (espinhal) Dezembro de 1997 Recomendações do FDA – uso de anticoagulantes/antiplaquetários – tempos para punção e remoção do cateter Hematoma espinhal De 1998 a 2003 13 relatos de caso – Antiinflamatórios (6) – HNF IV (1) Recomendações HBPM 20:00 h HBPM Punção 20:00 h ? Aguardar pelo menos 12 h HBPM Punção 20:00 h 08:00 h Aguardar pelo menos 12 h HBPM Punção 20:00 h 08:00 h Cirurgia Aguardar pelo menos 12 h Cirurgia HBPM Punção HBPM 20:00 h 08:00 h ? Próxima dose de HBPM? Aguardar pelo menos 12 h Cirurgia HBPM Punção HBPM 20:00 h 08:00 h 20:00 h Repetir cada 24 h Aguardar pelo menos 12 h Cirurgia HBPM Punção Retirada do cateter 20:00 h 08:00 h ? Repetir cada 24 h HBPM 20:00 h Aguardar pelo menos 12 h Cirurgia Aguardar pelo menos 2 h HBPM Punção Retirada do cateter 20:00 h 08:00 h 18:00 h Repetir cada 24 h HBPM 20:00 h Por que 7 a 10 dias? Cirurgia geral – Risco de TEV pós alta Momento da EP (dias pós alta) > 30 dias 12,0 % < 10 dias 24,0 % 28,0 % 36,0 % 21 a 30 dias 11 a 21 dias Serviço de Cirurgia Digestiva da Suíça N= 19.161 (1980-1989) HUBER et al. Arch. Surg 1992; 127: 310-3. 75% das EP ocorreram durante a internação Cirurgia ortopédica ATQ e ATJ HBPM vs HNF ATQ – Enoxaparina vs HNF Randomizado, duplo cego, 493 ATQ, 40 mg SC 1X vs HNF 5.000 UI 3X por 14 d ou até a alta Incidência TEV (%) 30 20 10 HNF Enoxaparina 25 p= 0,03 12,5 18,5 p= 0,014 7,5 0,0 TVP PLANES et al. Thromb Haemost 1988; 60(3):407-10 TVP proximal Cirurgia ortopédica – Período crítico de TEV Incidence and Time Course of Thromboembolic Outcomes Following Total Hip or Knee Arthroplasty Características Retrospectivo Banco de dados da Califórnia TEV até 3 m após artroplastia N= 19.586 ATQ e 24.059 ATJ 95% profilaxia Incidência de TEV sintomático ATQ= 2,8% ATJ= 2,1% WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31 Cirurgia ortopédica – Período crítico de TEV Inicia no dia da cirurgia e persiste por 3 a 4 sem Artroplastia de quadril (ATQ) 76% dos eventos após a alta t’ médio= 17 d após cirurgia Artroplastia de joelho (ATJ) 47% dos eventos após a alta t’ médio= 7 d após cirurgia Período crítico de TEV TEV sintomático (%) 3,0 2,5 2,0 EP sintomática (%) 1,0 Quadril Quadril 0,8 Joelho 1,5 Joelho 0,5 1,0 0,3 0,5 0,0 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91 Dias após a cirurgia WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31 0,00 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91 Dias após a cirurgia ATQ – Profilaxia estendida Prospectivo, randomizado, duplo-cego, n= 262 Enoxaparina 40 mg 1X/dia na internação (10-11 d) Enoxaparina vs placebo por 3 sem TVP (venografia) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) BERGQVIST et al. N Eng J Med 1996; 335(10): 696-700. ATQ – Profilaxia estendida TEV (%) 40,0 38,8 Placebo p< 0,001 Enoxaparina 30,0 20,0 17,9 6,9 10,0 p< 0,001 1,7 0,0 Total TVP sintomática Não houve aumento na incidência de complicações hemorrágicas 1,7 0,0 EP ATQ e ATJ Recomendações da 7a ACCP As HBPM são opção de 1a linha na profilaxia de TEV após ATQ e ATJ (RECOMENDAÇÃO 1 A) Recomenda-se contra o uso de HNF como método isolado de profilaxia (RECOMENDAÇÃO 1 A) ATQ – manter a profilaxia por 4 a 5 sem ATJ – manter a profilaxia por pelo menos 10 d GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S. Cirurgia oncológica HBPM vs HNF Cirurgia oncológica – ENOXACAN Enoxaparina vs HNF na prevenção de TEV em cirurgia de câncer Duplo-cego, multicêntrico, randomizado N= 1.115 (câncer abdominal e pélvico) HNF 5.000 UI Enoxaparina 40 mg 8/8 h 10±2 dias 1X/dia 10±2 dias TVP (venografia bilateral) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) BERGQVIST et al. Br J Surg 1997; 84:1099-1103 Cirurgia oncológica – ENOXACAN Eficácia Pacientes (%) 20 15 17,6 p= NS 14,4 HNF Enoxaparina 10 5 0,6 0 TEV 0,0 EP Cirurgia oncológica – ENOXACAN Segurança Hemorragias (%) 20 18,7 17,1 p= NS 15 HNF Enoxaparina 10 5 2,9 4,1 0 Total Maiores Cirurgia oncológica – ENOXACAN II Enoxaparina vs placebo na profilaxia estendida em cirurgia de câncer Duplo-cego, multicêntrico, randomizado N= 332 (câncer abdominal e pélvico) Enoxaparina 40 mg 1X/dia 6-10 dias Enoxaparina 40 mg 1x/dia ou placebo 21 dias TVP (venografia bilateral) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) BERGQVIST et al. N Eng J Med 2002; 346:975-80 Cirurgia oncológica – ENOXACAN II TEV após 4 sem (%) Eficácia Placebo Enoxaparina 15 10 12,0 p= 0,02 60% RRR 5 4,8 0 1,8 Total 0,6 TVP proximal 0,6 0,0 EP Cirurgia oncológica – ENOXACAN II TEV após 3 meses (%) Eficácia – 3 meses Placebo Enoxaparina 15 13,8 p= 0,01 10 5 0 60% RRR 5,5 2,4 Total 1,2 TVP proximal 1,2 0,0 EP Cirurgia oncológica – ENOXACAN II Segurança Complicações hemorrágicas (%) 7,5 7,1 p= NS 5,0 4,4 2,5 0,0 Enoxa Placebo Cirurgia oncológica Recomendações da 7a ACCP Em cirurgia geral de alto risco, incluindo pacientes submetidos a cirurgia por câncer, sugerimos profilaxia pós-alta com HBPM (RECOMENDAÇÃO 2A) GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S. Obrigado! [email protected]
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