II Seminário da Qualidade e Segurança
dos Hospitais Federais no Rio de Janeiro
Relato de Experiência do
INTO na aplicação do FMEA
Isabela Simões
Assessora da Qualidade
Nov / 2013
Gentilmente
cedida ao
curso pela
autora
Conceito
É um método estruturado e formalmente
documentado, que permite prevenir
falhas e analisar os riscos e a
criticidade de um processo, ou de seus
eventos, através da identificação de
causas e efeitos e da consequente
utilização de mecanismos ou ações para
inibir as falhas potenciais.
Funções
Ferramenta para prognóstico de problemas
 É uma técnica de baixo risco;
 Eficiente para a prevenção de problemas; e
 Identificação das soluções.
Auxilia no desenvolvimento e execução de
projetos
 Oferece uma abordagem estruturada para avaliação,
condução e atualização dos projetos e processos.
Auxilia no registro de ocorrências dos
processos
 Avalia e documenta as alterações ocorridas nos processos
– quando aplicado o FMEA.
Modo de Falha, Efeito, Causa
e Detecção
Modo de Falha é a forma como um processo, ou
seus eventos, pode ser levado a operar de forma
deficiente, e é constituído por efeito, causa e
detecção.
Efeito é a consequência para o cliente, Causa é o
que indica a razão da falha, e Detecção é a forma de
controle utilizada no projeto ou na operação do
processo para evitar as potenciais falhas.
Etapas do FMEA
 Definir o processo a ser analisado;
 Definir a equipe, de preferência com visão multidisciplinar;
 Definir o modo de falha (a não-conformidade);
 Identificar os efeitos;
 Identificar a causa básica e outras causas;
 Hierarquizar as falhas através do índice de criticidade
(nível de risco);
 Agir preventivamente, através de ações de prevenção
(detecção);
 Definir prazo e responsabilidade pela ação preventiva.
Riscos
Após a identificação das causas, dos efeitos e dos possíveis
meios de detecção, busca-se verificar os índices de risco,
hierarquizando, através da Gravidade do Efeito (G),
Ocorrência da Causa (O) e Detecção da Falha (D).
 Gravidade do Efeito (G) – É a probabilidade da causa
existir e de provocar uma falha.
 Ocorrência da Causa (O) – É a probabilidade em que o
cliente identifica e é prejudicado pela falha.
 Detecção da Falha (D) – É a probabilidade da falha ser
detectada antes do produto/serviço chegar ao cliente.
Riscos
Geralmente utiliza-se uma escala de 1 a 10 para
hierarquização dos itens analisados no FMEA, conforme as
tabelas abaixo:
Escala/Pesos para os itens: Ocorrência da Causa (O) e Gravidade do Efeito
(G)
nunca
raramente
muito
baixa
baixa
moderada
para baixa
1
2
3
4
5
mode- moderada
rada
para alta
6
7
alta
muito
alta
sempre
8
9
10
alta
muito
alta
sempre
3
2
1
Escala/Pesos para o item: Detecção de Falha (D)
nunca
raramente
muito
baixa
baixa
moderada
para baixa
10
9
8
7
6
mode- moderada
rada
para alta
5
4
1. Severidade – gravidade do efeito
O risco de
uma falha é
determinado
por 3 fatores:
(valores de
1 – 10)




Catastrófico = morte
Maior = injuria com perda permanente de função
Moderado = injuria, sem perda de função
Menor = sem injuria, mas com aumento de dias de internação
2. Ocorrência – probabilidade, frequência




Frequente = várias vezes por ano
Ocasional = cada 1-2 anos
Incomum = cada 2-5 anos
Remoto = entre 5-30 anos
3. Detecção – antes de ocorrer o efeito
 Muito grande = certamente será detectado
 Grande = grande probabilidade de ser detectado
 Moderada = provavelmente será detectado
 Pequena = provavelmente não será detectado
 Muito pequena = certamente não será detectado
Cálculo de Risco
GPR = G x O x D
Grau de Prioridade de Risco
=
Gravidade x Ocorrência x Detecção
GPR = RPN = Risk Priority Number
Por que usar análise
prospectiva
 Dirigidas para a prevenção de eventos adversos
 Não requer experiência anterior ruim (dano ao
paciente)
 Torna o sistema mais robusto
A falha no processo de análise
do efeito do modo de saúde
 Passo 1 - definir o tema
 Passo 2 - montar a equipe
 Passo 3 - descrevem graficamente o processo
 Passo 4 - realizar a análise
 Passo 5 - identificar as ações e medidas de
resultados
RCA ou ACR (Análise de
Causa Raiz) x FMEA
Retrospectivo
Prospectivo
Reativa. RCA é utilizado após uma
quase-falha ou evento adverso e é
afetado pelo viés de ser
retrospectivo.
Proativo. FMEA é utilizado para
evitar uma quase-falha ou evento,
identificando problemas potenciais
que existem e corrigir o processo.
RCA – conduzido por pessoas que
não estavam envolvidas
diretamente, pode parecer
punitivo e pode gerar viés
emocional, pela situação ocorrida.
Objetivo final é criar um sistema
mais seguro focado no evento.
FMEA equipe é multidisciplinar e
inclui o pessoal da linha de frente.
não punitivo, objetivo final criar
um sistema mais seguro ou
processo.
Processo: Anestesia geral com intubação orotraqueal
Objetivo: Reduzir a incidência de extubação acidental no período peroperatório
Descrição do
Processo
Anestesia geral com
intubação orotraqueal
Etapas do Processo
Tipo de Falha
Potencial
Efeito da Falha
Potencial
Causa da Falha em
Potencial
Controles Atuais
Hipoxemia,
hipercapnia,arrtmias,
Anestesiologista
Extubação acidental do
parada cardíaca,
prepara o procedimento paciente durante o
Treinamento insufiente
dificuldade de
anestésico
período per - operatório
reintubação e morte do
paciente
Vigilância permanente
do anestesiologista
durante todo
procedimento
Verifica o aparelho de
anestesia e demais
materias que possam
ser utilizados no
procedimento
Acompanhamento e
valorização dos dados
fornecidos pela
monitorização do
paciente ao longo do
procedimento
Recebe o paciente ao
chegar no centro
cirúrgico;realiza
entrevista com o
paciente, quando então
obtém-se as
informações
importantes para o
sucesso do
procedimento
Checa toda a
documentação, assim
como a lateralidade
quando for aplicada
Solicita em formulário
próprio, todo material
necessário para o
procedimento
Pouca familiarização
com procediemntos
cirúrgicos realizados no
INTO
Ambiente inadequado,
e sobrecarga de
trabalho, favorecendo a
ocorrências de falhas
ao longo do
procedimento
Falta de entrosamento
e sintonia de toda a
equipe envolvida no ato
anestésico - cirúrgico
Fixação inadequada do
tubo orotraqueal
Processo: Anestesia geral com intubação orotraqueal (continuação)
Objetivo: Reduzir a incidência de extubação acidental no período peroperatório
Descrição do
Processo
Etapas do Processo
Quando necessário confirma a
disponibilidade de hemocomponente,
CTI para realização do pós-operatório e
ou qualquer outra necessidade especial
Recebe e checa todo material
previamente solicitado
Prepara toda medicação e material a ser
utilizado na realização da anestesia
Recebe o paciente na sala cirúrgica,
Realiza o registro no prontuário do
paciente , informando as condições
clínicas do paciente e qualquer outra
informação relevante do caso
Monitoriza, realiza a venóclise,inicia a
indução anestésica
Intubação orotraqueal com a fixação
adequada
Liberação do paciente para o
procedimento cirúrgico
Tipo de
Falha
Potencial
Efeito da Falha
Potencial
Causa da Falha em
Potencial
Controles Atuais
Processo: bloqueio de nervo periférico
Objetivo: evitar acidentes que deixam sequelas irreversíveis
durante a realização do bloqueio periférico
Descrição do
Processo
Bloqueio do nervo
periférico
Etapas do Processo
Solicitação do material a
ser utilizado para a
realização do bloqueio, em
formulário próprio
Recebimento do material
pelo profissional
responsável, que é
devidamente conferido
pelo anestesiologista
responsável pelo
procedimento
Preparação para
realização do
procedimento, abertura da
bandeja , descartáveis (
agulhas, seringas,
gases,compressas e
campos estéreis)
Colocação da solução
antisséptica na bandeja
para realização da
assepsia prévia a
realização do bloqueio
Diluição do anestésico
para realização do
bloqueio
Realização do bloqueio
Tipo de Falha
Potencial
Efeito da Falha
Potencial
Causa da Falha em
Potencial
Injeção inadequada de Sequelas
solução alcoolica
irreversíveis do Ambiente de tarbalho
durante a realização do membro
desfavorável
bloqueio periférico
bloqueado
Sobrecarga de trabalho
Falta de treinamento da
equipe muitidisciplinar
envolvidos no processo
Alta rotatividade de
profissionais
Pouco amadurecimento dos
profissionais, frente ao uso
das ferramentas disponíveis
para melhorar a segurança
durante a realização dos
procedimentos.
Controles Atuais
Fiscalização e
sensibilização dos
profissionais envolvidos
no processo de trabalho
Processo: Processamento e distribuição de caixas cirúrgicas
Objetivo: Reduzir as falhas e seus efeitos
Tipo de Falha Potencial
Efeito da Falha Potencial
Causa da falha Potencial
Controles Atuais
Erro do funcionário na conferência
Caixa esterilizada incompleta
Atraso na cirurgia
Instrumento de conferência (rótulo)
Identificar caixa incompleta
Abertura excessiva de caixas
incompleto ou de difícil utilização
determinando a peça ausente no
Aumento do re-trabalho e gastos
rótulo da caixa
Ausência de reposição da peça/instrumental
perdido ou danificado
Manipulação inadequada e/ou excessiva da
caixa embalada com papel crepado
Atraso na cirurgia
Abertura excessiva de caixas
Peso e formato das caixas embaladas em
manta
Caixa apresentando rasgadura
Excesso de sobreposição das caixas no
na manta de papel crepado
Aumento do re-trabalho e gastos
armazenamento
Revisão de todo arsenal estéril
semanalmente
Observação das caixas antes da
distribuição para CCIRU
Orientação a equipe cirúrgica para
Comprometimento da esterilidade
Estantes inadequadas para armazenamento observação do comprometimento da
da caixa
embalagem antes da utilização
Carros de transporte de caixas inadequados
(CMATE e CCIRU)
Quebra do fluxo unidirecional na CMATE
Equipamentos sem sistema de dupla
barreira
Caixa ou artigo distribuído/
utilizado não esterilizado
Infecção relacionada ao cuidado
Incapacidade técnica do funcionário do
para sáude
CMATE e/ou CCIRU
Revisão de todo arsenal estéril
semanalmente
Observação dos indicadores
químicos de processo externos após
a retirada do esterilizador e antes da
distribuição das caixas e artigos
para CCIRU
Não observação do funcionário do CMATE Não reintegrar ao arsenal estéril
e/ou CCIRU dos indicadores químicos de
caixas devolvidas do CCIRU com
processo externos e/ou internos
violação de lacre ou
comprometimento da embalagem
Processo: Cirurgia Segura
Objetivo: evitar acidentes antes, durante e após o procedimento cirúrgico
Descrição do Processo
Etapas do Processo
Cirurgia
Cirurgia Segura
Planejamento da equipe cirúrgica
Provisão e remanejamento de pessoal
Tipo de Falha Efeito da Falha Causa da Falha Controles
Potencial
Potencial
em Potencial Atuais
Lateralidade, Evento adverso Descumpriment Sim
paciente, local, / morte
o dos protocolos
cirurgia errada
Preparo de pré peratório do paciente na 1 - Marcação de sítio cirurgico;
enfermaria
2 - Check list de documentação
(avaliações clínica e anestesica e
termos assinados)
3 - Preparo do paciente (banho, retirada
de próteses, órteses, adornos e roupas
íntimas)
Transporte do paciente pelo maqueiro
(enfermaria - CCIRUR)
A enfermeira do CCIRUR solicita os
pacientes ao maqueiro do CCIRUR
Preparação das equipes no CCIRUR
1- Preparação da equipe auxiliar
2- Preparação da equipe cirurgica
1 - Limpeza da sala.
2 - Solicitação de material de implante
pelo cirurgião
Preparo da sala
"DEMORA",
"FALTA DE
COMUNICAÇ
ÃO C/
ANDAR"
3- Solicitação do material ao CMATE.
4- Solicitação de medicações e material
de consumo pelo anestesista.
5- Checagem da sala e material de
consumo pela equipe de enfermagem.
Continua ...
Processo: Cirurgia Segura
Objetivo: evitar acidentes antes, durante e após o procedimento cirúrgico
Descrição do Processo
Etapas do Processo
Tipo de Falha Efeito da Falha Causa da Falha Controles
Potencial
Potencial
em Potencial Atuais
Realização do sign in pelo
enfermeiro
1- Verifica termos assinados e avalições clínica e
anestesica.
2 - Identifica o paciente e a classificação das
pulseiras.
3 - Checagem - Jejum, uso de medicações, pele
íntegra, adornos, próteses e roupas.
Realização do sign in pelo Checagem de exames, termos, avaliações e
anestesista
identificações: do paciente, procedimento e
lateralidade.
Realização do time out pelo 1- Identificações: do paciente, procedimento e
cirurgião e a enferneira
lateralidade.
2 - Checagem: antibiótico profilatico, CTI e reserva
de sangue, caso necessário.
3 - Checagem de material cirúrgico.
Realização do sign out pela 1 - Checagem e identificação de peças anatômicas
equipe
e solicitação de culturas.
2- Conferência da documentação do paciente relatos cirúrgicos ficha de anestesia, consumo de
material e exames realizados em sala.
3- Realização do raio x de controle, quando
necessário.
4 - Avaliação anestésica do paciente.
5 - Recolhimento de todo o material contaminado,
perfuro cortante e resíduos químicos.
Procedimentos na RPA
Saída do paciente da sala
cirúrgica para o CTI
1- Verificação das pulseiras de identificação
2 - Verificação de cateteres, drenos, curativos e
órteses.
1- Verificação das pulseiras de identificação,
verificação: cateteres, drenos, curativos e órteses e
suporte ventilatório.
2- Transporte do paciente pelo maqueiro,
acompanhado pelo anestesista e enfermeiro.
"Enfermaria"
Exemplo: Tipo de falha - Acondicionamento
inadequado do material na Hemoterapia
anterior
Índices
Efeito da Falha Potencial
Causa da Falha em
Potencial
ERRO NA LEITURA DAS
PROVAS/ REPETIÇÃO DE
EXAME
DESNECESSÁRIO/
GASTO DE MATERIAL/
RETRABALHO
ERRO HUMANO
Controles
Atuais
G O D
7 5 5
SIM
R
175
Ações de Melhoria
Ações
Responsá
Recomendadas
vel
TREINAMENTO UTRAN
Prazo
Medidas
Implantad
as
PERIÓDIC
O
atual
Índices
Efeito da Falha Potencial
Causa da Falha em
Potencial
Controles
Atuais
G O D
R
REPETIÇÃO DE EXAME
DESNECESSÁRIO/
GASTO DE MATERIAL/
RETRABALHO
ERRO HUMANO
SIM
6 3 2
36
ERRO NA LEITURA DAS
PROVAS
ERRO HUMANO
SIM
9 2 2
36
Ações de Melhoria
Medidas
Implantada
s
MAIOR
PERIÓDIC ORGANIZA
TREINAMENTO HEMOINTO
O
ÇÃO DO
ESTOQUE
Ações
Responsáv
Recomendadas
el
TREINAMENTO
Utran
Prazo
PERIÓDIC TREINAME
O
NTO
Obrigada
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