Encontro Ético Científico de
Patos
Dias 25 e 26 de Abril de 2003
Como eu trato :
Diabetes Mellitus
João Modesto Filho
PB
Avanços na Terapia Oral do DM
Etiologia
Resistência à Insulina e
Diminuição da Secreção de Insulina
Genes
Estilo de Vida
e Dieta
Resistência à
Insulina
Função Normal da Cél b
Hiperinsulinemia Compensatória
Normoglicemia
Função Anormal da Cél b
Deficiência Relativa de Insulina
Hiperglicemia
Avanços na Terapia Oral do DM
Fisiopatologia
Predomínio da ação da Insulina
Obesidade
Hipertensão
Dislipidemia
Acanthosis nigricans
SOP
Predomínio do Defeito Secretório de Insulina
Não obesos
Avanços na Terapia Oral do DM
Glicemia de Jejum
Produção Hepática de Glicose
Sensibilidade Hepática à Insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Glicemia Pós-Prandial
Glicemia Pré-Prandial
Secreção de Insulina
Aporte Glicídico
Sensibilidade à Insulina –
Tecidos Periféricos
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral
Reduzir Resistência à Insulina
Estimular Secreção Endógena
Retardar Absorção de HC
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral
Tipos
Sulfoniluréias
Biguanidas
Inibidores de a-glicosidade
Tiazolidinedionas
Meglitinidas
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral
Redução da
Glicemia de
Jejum
(mg/dl)
Redução
da
HbA 1C
(%)
Efeito
sobre
o peso
corporal
Medicamento
Mecanismo de
Ação
Sulfoniluréias,
Repaglinida e
Nateglinida
Aumento da
secreção de insulina
60 - 70
1,5 - 2,0
Aumento
Metformina
Aumento da
sensibilidade à
insulina
predominantemente
no fígado
60 - 70
1,5 - 2,0
Diminuição
Acarbose
Retardo da
absorção de
carboidratos
20 - 30
0,7 - 1,0
Sem efeito
Tiazolidinedionas
Aumento da
sensibilidade à
insulina no músculo
35 - 40
1,0 - 1,2
Aumento
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral
Escolha
Sulfoniluréias
 Após 3 a 5 anos, metade dos diabéticos
não responde mais
 Ganho de peso significativo
 Falta de exercício
 Estresse
 Outras patologias associadas
 Função das células b diminuída
 Resistência à insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral
Metformina
 Diminuição de peso
 Sensibilidade da insulina
 Efeitos lipídicos positivos
 Baixa incidência de hipoglicemia
 Ácido láctico – menos comum que o
coma hipoglicêmico por sulfa
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral
Acarbose
 Diminui glicemia pós-prandial 40-50 mg/dl
 Hiperglicemias moderadas (125-130 mg/dl)
 Glicemia de jejum aceitável mas glicohemoglobina elevada
 Durante o tratamento com outras drogas
Avanços na Terapia Oral do DM
Farmacoterapia do DM Tipo 2
Princípios Gerais
Uma droga diminui
• HbA 1C entre 1,5 - 2,0%
• Glicemias de jejum entre
40 - 60 mg/dl
Não substituir quando não atingir o esperado:
 Adicionar outra droga
Avanços na Terapia Oral do DM
Farmacoterapia do DM Tipo 2
Monoterapia
3 anos  50% dos pacientes com
HbA 1C abaixo de 7%
9 anos  25%: Maioria dos pacientes
necessita de insulina para HbA 1C
abaixo de 7%
Avanços na Terapia Oral do DM
Farmacoterapia do DM Tipo 2
Terapia Combinada Oral
Dupla  SU + MET
Tripla  SU + MET + ACARB
• Opção: ACARB  GLITAZONA
SU  MEGLITINIDA
Avanços na Terapia Oral do DM
Farmacoterapia do DM Tipo 2
Terapia Combinada Oral
Meglitinida
• Metformina
• Glitazona
• Insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Farmacoterapia do DM Tipo 2
Terapia Combinada Oral
Glitazona
• Sulfoniluréira
• Metformina
• Acarbose
• Insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Limite das Drogas
Disfunção Renal
• Evitar:
Metformina
Clorpropamida
Glibenclamida
Consumo Excessivo de
Álcool
• Evitar:
Clorpropamida
Metformina
Glitazonas
Gravidez e Lactação
Disfunção Hepática
• Evitar:
Metformina
Glipizida
Acarbose
Glitazonas
Pacientes Idosos magros
• Evitar:
Clorpropamida
Glibenclamida
Crianças e Adolescentes
Avanços na Terapia Oral do DM
Diretrizes para o Tratamento da Hiperglicemia no DM Tipo 2
Mudanças no estilo de vida
Glicemia de Jejum
< 110 mg/dl
110 - 140 mg/dl
HbA1c
Normal
HbA1c
Aumentada
Manter
conduta
Acarbose
Acarbose ou
Metformina
141 - 270 mg/dl
Metformina ou
Sulfoniluréia
> 271 mg/dl
Insulinoterapia
Resposta inadequada
Acrescentar 2º agente
Resposta inadequada
Acrescentar
3º agente
Insulina
ao deitar
Insulinoterapia
plena
SBD 2000
Avanços na Terapia Oral do DM
Tratamento
Diabético Obeso
Metformina
Resposta Favorável
Manter
Resposta Inadequada
Adicionar S, Mt ou G
Resposta Inadequada
Terapia Tripla Oral ou Insulina Bedtime
Resposta Inadequada
Mattheus, Ahmed
e Vilar
Insulinoterapia Plena
Avanços na Terapia Oral do DM
Tratamento
Diabético
Não Obeso
Sulfoniluréia
Resposta Inadequada
Adicionar M ou G
Resposta Inadequada
Adicionar G, M, A ou Insulina Bedtime
Insulinoterapia Plena
Mattheus, Ahmed
e Vilar
Avanços na Terapia Oral do DM
Tratamento
Hiperglicemia Pós-Prandial
Acarbose
ou
Meglitinida
Mattheus, Ahmed
e Vilar
Avanços na Terapia Oral do DM
Tratamento
Não Obeso Sintomático
ou Gestante
Insulinoterapia
Mattheus, Ahmed
e Vilar
Avanços na Terapia Oral do DM
Progressão do Diabetes
Mudança no Estilo de Vida
Monoterapia
Combinação de Agentes Orais
Insulina com ou sem Agentes Orais
Avanços na Terapia Oral do DM
Avanços na Terapia Oral do DM
* Terapia Combinada
INSULINA + AGENTES ORAIS
RAZÕES PARA O USO :
1. MELHORA O PERFIL GLICÊMICO
2. REDUZ OS EFEITOS ADVERSOS DA
INSULINA
3. DIMINUI A NECESSIDADE DE INSULINA
DIÁRIA
4. SERVE COMO TRANSIÇÃO PARA A
MONOTERAPIA INSULÍNICA
Avanços na Terapia Oral do DM
INSULINA + SECRETAGOGO
Redução de 25% na dose de
insulina
Redução de HbA1c de 0,5 a
1,0%
Johnson JL et al. Arch Intern Med 156:259, 1996
Riddle MC. Horm Metab Res 28:430, 1996
Avanços na Terapia Oral do DM
INSULINA + METFORMINA
Redução de 25% na dose de
insulina
Redução de HbA1c de 1,0 a
2,0%
Golay A et al. Diabet Metab Rev 11:S63, 1995
John B. Buse. Primary Care; Clinics in Office Practice 26 (4): 931-49, 1999
Avanços na Terapia Oral do DM
Terapia Combinada
Efeitos da Adição de Rosiglitazona à
Insulina na Dose Diária de Insulina
2
0.4
0
Dose de
Insulina
(U)
a partir
do basal
-2
-4
-5*
-6
-8
-10
Insulina+ Placebo
-9*
Insulina + Rosiglitazona
2 mg 2 x
4 mg 2 x
*P<0.006 para comparação com insulina + placebo
Raskin P et al. Diabetes. 1999;48:A94. Abstract.
Avanços na Terapia Oral do DM
Esquemas de Insulinoterapia
Adição de Insulina aos HO
Insulina de Ação Intermediária ou
Longa, 1 a 2 x dia
Insulinas de Ação Intermediária e
Rápida, Pré-misturadas, 2 x dia
Injeções Múltiplas de Insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Cálculo da Dose
“ Bedtime ”
Dividir GJ por 18
Dividir peso por 10
* Alternativa:
• Iniciar 7-10u NPH ou Lenta para magros
• Iniciar 12-15u NPH ou Lenta para obesos
Avanços na Terapia Oral do DM
Avanços na Terapia Oral do DM
Avanços na Terapia Oral do DM
Terapia Combinada
AGENTES ORAIS + INSULINA INALADA
Efeitos na HbA1c
Agentes Orais
+
Insulina Inalada
Agentes Orais
Sozinhos
HbA1c (%)
10
9
-2.3%*
8
7
6
5
Basal Seguimento
(0)
(12)
* P<0.0001
Basal
(0)
Seguimento
(12)
Semanas
Weiss SR et al. Diabetes 1999;48 (Suppl 1):A12.
Avanços na Terapia Oral do DM
Táticas de Insulinoterapia no
Futuro
Combinação de Agentes Orais +
Insulina Glargine
Combinação de Agentes Orais +
Insulina Inalada
Insulina Glargine + Insulina
Inalada