Caso Clínico - Sociedade Paulista
Reumatologia
Frederico Pinheiro
Residente de Reumatologia - UNIFESP/EPM
Anamnese
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Id.: A.R.L, masculino, 48 anos, branco, divorciado, protético
dentário, natural e procedente de Mongaguá-SP, católico.
Q.P.: “Cansaço e dor nos pés há 5 anos”
H.D.A.: Paciente refere que há 5 anos, apresenta dores nos
pés, de forte intensidade, em aperto, com caráter mecânico.
Após 3 ou 4 meses, as dores apresentaram caráter ascendente,
acometendo os joelhos e há cerca de 2 anos e 6 meses, houve
acometimento de todo o corpo.
Alega fraqueza de musculatura proximal e dor osteoarticular,
principalmente em ombros e tórax.
Refere ainda limitação importante de suas atividades diárias.
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Antecedentes Patológicos:
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Apresentou, aos 8 anos de idade, síndrome de Legg-CalvéPerthes, associado a cirurgia de enxerto ósseo.
Alega ter apresentado quadro de fratura de fêmur esquerdo
em junho/07, após queda de uma cadeira. Foi submetido a
procedimento cirúrgico, com implante de prótese.
Nega outras comorbidades.
Medicamentos:
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Relata uso crônico de Tandene®(carisoprodol, diclofenaco,
paracetamol e cafeína) há 2 anos.
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Hábitos:
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História Familiar:
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Nega tabagismo ou etilismo.
Avô paterno e avó materna falecidos por neoplasias (não sabe
órgão envolvido). Pai com história de AVC aos 68 anos
(tabagista e etilista). Mãe com HAS e DM.
Interrogatório por órgãos e aparelhos:
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Osteoarticular: uso de auxiliar de marcha (muletas); atualmente
em cadeira de rodas
Sem outras alterações
Exame Físico
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Geral:
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PA:140x80mmHg; FC: 80bpm; FR: 16 irpm
Geral: EGB, AAA, hidratado, normocorado, orientado e
cooperativo.
AC: RCR, 2T. BNF,S/S
AP: MVU sem RA
Abd: plano, flácido, indolor, sem VMG ou massas.
Ext.: ppp sem edema ou cianose
Exame Físico
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Osteoarticular:
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Mãos e Cotovelos: ausência de sinovite, boa ADM
Ombros: boa ADM, Neer e Yocum positivos, bilateral (pior
à E); Jobe, Patte e Gerber positivos bilateralmente.
Coluna: dor à palpação dos processos espinhosos
torácicos. Exame dificultado por impossibilidade do
paciente em conseguir ficar de pé. Rotação e lateralização
de coluna aparentemente preservadas.
Quadris: Limitação de ADM à RI e RE (mais acentuada à
direita).
Joelhos: boa ADM, sem sinovite
Tornozelos: redução de ADM (eversão) bilateral.
Exame Físico
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Neurológico:
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Pares cranianos: normais
Fundo de olho: normal
Provas cerebelares: normais
Sensibilidade: normal
Reflexos Profundos: normoativos e simétricos
Motor:
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Discreta atrofia de interósseos? (paciente refere sempre ter apresentado
esse fenótipo)
Atrofia de quadríceps (D>E) – secundário a desuso segundo paciente
Força muscular: aparentemente Grau V, globalmente, mas prejudicada por
dores.
Tônus: normal
Imagens Radiográficas
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Fraturas:
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Múltiplas vértebras
Arcos costais
Fêmur direito
Tornozelos
Mãos
D
E
Ombros
D
E
Coluna
Quadril
A
A
Tornozelos
D
E
Pés
Exames Complementares
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12/02/09:
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HBsAg neg; Anti-HBc total: neg; Anti-HBs: neg.
Anti-HVC: neg.
Anti HIV: neg
VDRL: não reagente
FAN: neg
Anti-DNA: neg
Crioglobulinas: neg
Anti -ENA: neg
C2 e CH100: normais.
Exames Complementares
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Eletroneuromiografias: Normais
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(13/02/09) - MMII: normal do ponto de vista eletrofisiológico
nos nervos e músculos estudados
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MMSS e MMII: não foram encontrados sinais eletrofisiológicos
sugestivos de comprometimento de músculos, nervos
periféricos ou raízes motoras. Não observado potenciais de
unidade motora disparando continuamente no repouso.
Densitometria Óssea
Idade: 48 anos
Data: 20/05/09
DMO
T - score
Z -score
Coluna Lombar (L1-L4)
0,768
-2,93
-2,64
Colo Fêmur
0,551
-3,89
-2,8
Fêmur total
0,579
-3,79
-3,17
Baixa Densidade Óssea para a Idade
Presença de Fraturas => Osteoporose Estabelecida
Exames Complementares
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Hemograma
Função renal
Função hepática
Coagulograma
Função tireoideana
Enzimas musculares
VHS e PCR
Eletroforese de proteínas
PSA
Normais
Metabolismo do Cálcio
06/04/
2009 H
09/06/
2009
02/07/
2009 H
CaT
9,0
9,3
Fósforo
1,1
FA
310
20/07/
2009 H
22/07/
2009 H
23/07/
2009 H
9,3
8,8
9,1
9,2
9,2
1,6
1,4
1,5
2,3
2,8
226
341
366
342
PTH(874
pg/mL)
64
53,3
Calciúria
24h
176
Fosfatúri
a 24h
07/07/
2009 H
08/07/
2009
97
23/03/
2010
25/05/
2010
229
76
550
25 (OH)
vit.D
13/10/
2009
337
843
18
Calcitoni
na (inf
8,4)
5,1
Referência:
HSP Fosfatúria 24h
(400-1.300mg/dL)
Lab Externo:
•Fosfatúria 24h (340-1.000mg/dL)
•25(OH) vit.D:
Normal: > 30ng/mL
Insuf. entre 16 - 30ng/mL
Deficiência < 16ng/ml
Fósforo
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Fosfatúria 24h: 550 mg/dL
Fosfatúria normal (em situações de hipofosfatemia) deve
ser menor que 100mg/dL
Fração de excreção de fósforo 19,27%
Fração de excreção de fósforo: normal 5-20%
Em situações de hipofosfatemia, deve ser menor que 5%
Urina
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Urina I (06/07/09):
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pH: 5,5; Dens: 1030; Prot: neg; Glic: neg; Leuco: 10; Eritro:
6;DE: neg
Urina 24h (07/07/09) (volume: 2.300ml):
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Calciúria 24h: 97mg/24h
Uréia 24h: 18.147 (15.000-40.000)
Creatininúria 24h: 1.159 (14-26mg/kg)
Glicosúria 24h: 161
Proteinúria 24h: neg
Fosfatúria: 550 mg/dL(400-1.300)
Exames Complementares
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25(OH) vitamina D (08/07/09): 18 ng/ml; (29/07/10): 11,26 ng/ml
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Referência:
 Normal: > 30ng/mL
 Insuf. entre 16 – 30ng/mL
 Deficiência < 16ng/ml
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1,25 (OH) vitamina D (29/07/10): 54 pg/mL (Ref.: 18-78)
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Gasometria Arterial (06/07/09):
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pH:7,40; pCO2: 25,3; pO2: 108; HCO3: 15,6; BE: -7,4; sO2: 98,4;
Sulfato de Diidroepiandrosterona (08/07/09): 55,4mcg/dL (1850anos: 24-690)
Biópsia Óssea
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Biópsia Óssea de Crista Ilíaca(21/07/09):
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Exame macroscópico: Um fragmento irregular de tecido de
consistência pétrea e coloração pardo- claro medindo 1,5 x 1
x 1 cm. Aos cortes o tecido é poroso, de coloração pardoescura e consistência pétrea.

Diagnóstico: biópsia óssea de crista ilíaca:
-tecido ósseo com aumento da proporção de osteóide nas
trabéculas ósseas.
Nota: o quadro histológico associado aos dados clínicos é
compatível com OSTEOMALÁCIA.
Cintilografia de corpo inteiro com análogo
da somatostatina
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(30/03/10 – Albert Einstein):
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As varreduras de corpo inteiro revelam distribuição fisiológica
do indicador com predominância de concentração no fígado e
baço e excreção através de vias urinárias e de alças intestinais.
Não se observam áreas de concentração anômala do
radiofármaco nas regiões analisadas.
Os corte tomográficos e as imagens de fusão com cortes
anatômicos (SPECT-CT) confirmam o padrão normal de
distribuição do indicador no abdômen e pelve.
Interpretação: Ausência de sinais conclusivos de processo
neoplásico que expresse receptores de somatostatina.
Cintilografia óssea (08/04/10)
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Radiofármaco: 99mTc – MDP Dose: 27mCi
As cintilografias estudadas demonstram hipercaptação focal do radio
fármaco em projeção de:
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Ombros;
Articulações esterno-claviculares;
Arcos costais bilaterais, difusamente;
Escápulas;
Articulações sacro-ilíacas;
Projeção trocantérica de fêmur direito;
Joelhos;
Articulações tibio-társicas.
Nas demais estruturas analisadas a distribuição do radiofármaco se faz de
forma normal para a faixa etária.
Conclusão: Padrão cintilográfico compatível com processo osteogênico
inespecífico nas áreas supra-individualizadas. Sugere-se, a critério clínico,
correlação radiológica das mesmas para diagnóstico diferencial.
Cintilografia óssea
Visão Anterior
Visão Posterior
Medicamentos
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Prévios
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Reposição de Fósforo (Fosfato ácido de potássio 10 ml + SF
0,9% 500ml IV em 6h) durante 6 dias (22 a 27/07/09)
Colecalciferol 50.000 ui/sem, por 3 meses – início jul/09
Fosfato de cálcio 2cp 12/12h– início ago/09
Atuais
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Tandene® uso diário
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Colecalciferol 3.000ui/dia
Calcitriol 0,25mcg 02cp VO 12/12h
Fluoxetina 20mg/dia
Amitriptilina 25mg/noite
Fosfato Inogânico 250mg 02 cápsulas de 8/8h
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Resumo
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Paciente masculino, 48 anos, dores musculares e ósseas;
Múltiplas fraturas
Osteoporose estabelecida
Cálcio sérico normal, Fósforo sérico persistentemente
baixo, FA elevada, 25(OH) vitamina D baixa, PTH normal
Fosfatúria elevada , Calciúria normal
Biópsia óssea com evidência de osteomalácia.
Solicitada dosagem de FGF-23, mas não conseguiu realizar