FÓRUM DE DEBATES SOBRE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS 2003
ENTIDADES DE DIREITO PÚBLICO QUE OPERAM
PLANOS DE SAÚDE
Márcio Vinicius Balzan
São Paulo – SP
Julho/2003
1
Introdução
O sistema de saúde brasileiro vem passando por uma série de transformações nos
últimos quatro anos, em virtude da aprovação da Lei 9656/98, a qual regulamenta os
planos de saúde e as operadoras de planos de saúde, exigindo ampliação das
coberturas assistenciais e proibindo, por outro lado a segmentação (TOLEDO,2003).
Esta lei , na visão de muitos dos setores envolvidos, trouxe benefícios à população
compradora de planos de saúde, uma vez que era indiscutível a necessidade da
regulamentação. Outros a interpretam como forma do Estado se eximir da sua
responsabilidade, na oferta de serviços de assistência à saúde, como prevista na
Constituição.
A assistência à saúde está garantida na Constituição Federal de 1988, no artigo 196:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação”.
No artigo 197 da Constituição temos:
“São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder
Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e
controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e,
também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”.
O sistema privado de saúde, formado por pessoas jurídicas constituídas por hospitais,
clínicas, laboratórios e as pessoas físicas, formam em conjunto com as Operadoras de
Planos de Saúde - OPS, um sistema paralelo ao público, complementando-o, assim
conhecido como sistema supletivo de atenção à saúde.
Este sistema atende ao preceito constitucional e desafoga o sistema público tanto no
aspecto orçamentário quanto no quantitativo, principalmente nos itens de maior
consumo em saúde, como as consultas nas áreas básicas e exames de diagnósticos
considerados simples.
O
sistema
supletivo
vem
enfrentando
dificuldades
para
se
manter
viável
economicamente, decorrência dos custos crescentes, inerentes ao avanço tecnológico
2
na área da saúde, o envelhecimento da população, demandando mais recursos pelo
tempo de vida; o acesso cada vez mais universalizado para todos os níveis de atenção
à saúde, muitas vezes incompatível com o nível de renda da população, mas
garantidos pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, com base na Lei
9656/98.
A regulamentação trouxe impactos tais como:
1. Definiu o sistema de regulamentação, normalização e fiscalização do sistema
supletivo de saúde;
2. Definiu e implantou mecanismos de garantias assistenciais e financeiras, das
OPS e do sistema, assegurando a continuidade da prestação de serviços de
assistência à saúde contratada pelos consumidores;
3. Garantiu a transparência do setor com a obrigação de fornecimento de
informações periódicas e vem tentando sua integração com o SUS e o seu
ressarcimento quando da utilização do sistema público por consumidores de
planos privados de saúde;
4. Regulou as condições de acesso e assistência;
5. Criou mecanismos de controle de preço para o mercado;
6. Causou aumentos de custos administrativos para as operadoras;
7. As sub-segmentações permitidas (planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar
com obstetrícia e odontológico) não respeitam características regionais e
limitações técnicas, centralizando os formatos de todos os contratos e
submetendo todas as OPS às mesmas obrigações, independente de seu porte.
Dentre as várias modalidades de OPS, o maior interesse para este trabalho, se
concentra nas autogestões e nas administradoras de serviços de saúde, conforme
definições encontradas na Resolução da Diretoria Colegiada – RDC No 39 de 27 de
outubro de 2000:
•
Autogestões: entidades que operam serviços de assistência à saúde ou
empresas que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou
órgão assemelhado, responsabilizam-se pelo plano privado de assistência à
saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados e seus
3
respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco
consangüíneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e
dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações,
sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados.
i. Patrocinadas – segundo definição acima.
ii. Não
patrocinadas
–
aquelas
que
não
se
classificam
como
patrocinadas.
•
Administradoras: são empresas com fins lucrativos, sem nenhum vínculo com
o setor de atividade econômica da contratante, que administram planos ou
serviços de assistência à saúde, sendo que, no caso de administração de
planos, são financiadas por operadoras, não assumem o risco decorrente da
operação
desses planos e
não
possuem
rede
própria,
credenciada
ou
referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.
iii. Administradoras
de
planos:
são
empresas
que
administram
exclusivamente planos privados de assistência à saúde, as quais
não assumem o risco da operação e não possuem rede própria,
credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou
odontológicos, para oferecer aos beneficiários da sua contratante,
sendo esses planos financiados por operadoras;
iv. Administradoras de serviços: são as empresas que administram
exclusivamente serviços de assistência à saúde, possuindo ou não
rede própria, credenciada ou referenciada.
A autogestão, como o próprio nome revela, é a maneira pela qual as empresas
administram, sem fins lucrativos, seus próprios programas de saúde, gerenciando a
participação financeira do beneficiário no plano, a implantação e o controle da rede
assistencial, o controle da qualidade dos serviços prestados pelos diversos prestadores
de serviços médicos, entre eles hospitais, clínicas, consultórios e serviços de apoio
diagnóstico e terapêutico e o gerenciamento da utilização dos recursos, por parte dos
usuários. O desenho do programa assistencial é feito a partir das necessidades dos
4
usuários e da própria patrocinadora e as condições, definidas pela empresa, são
negociadas com seus funcionários.
Esta modalidade de benefício saúde é, em geral, adotada por empresas que buscam a
melhor relação entre os investimentos necessários à promoção assistencial e a
satisfação dos empregados, beneficiando 6 milhões de usuários, ou seja 19% do
mercado de saúde supletivo(UNIDAS, 2002). Além da relação custo x benefício ser
uma das melhores entre as outras opções do mercado de saúde supletivo, pois só se
paga o que de fato foi utilizado, o superávit entre a arrecadação, junto à
patrocinadora e empregados, e as despesas formam fundo de reserva do plano,
possibilitando coberturas assistenciais adicionais, reforçando a responsabilidade social
dessas companhias.
Estas definições serão importantes para o entendimento deste trabalho, pois a maioria
das empresas de direito público pesquisadas, estão oferecendo planos de assistência à
saúde, através de administradoras de serviços, conforme será apresentado adiante.
Objeto do Trabalho:
Identificar no sistema supletivo de saúde, empresas de direito público que operem
planos de saúde, nas mais variadas formas de administração. Trazer informações
sobre as atividades destas Entidades, seu relacionamento com a ANS e possível
processo regulatório a ser implantado.
Dificuldades da pesquisa:
Em primeiro lugar há escassez de fontes para a busca de dados e informações do
mercado supletivo de saúde relacionadas a planos de assistência à saúde, oferecidos
diretamente por autarquias e empresas de direito público, na modalidade de
autogestão e planos administrados (escopo do estudo). Fez-se a opção de utilizar a
5
internet como ferramenta de pesquisa para esta finalidade, pois foi pensou-se ser a
forma mais rápida para a obtenção dos dados, em virtude do prazo para entrega dos
resultados.
O trabalho não poderia enfrentar o mesmo problema encontrado por
ANTONINI
(2003), na sua pesquisa de campo para identificação de modalidades de auditoria
médica, com prestadores de serviços em saúde, onde o grau de respostas aos
questionários enviados foi abaixo de 10%.
O primeiro passo para identificação de empresas com estas características foi utilizar
o índice de reclamações das operadoras, divulgado pela ANS, para o mês de junho de
2003, nas segmentações até 10mil beneficiários; de 10001 a 50mil e OPS com mais
de 50 mil beneficiários.
É de conhecimento do mercado que algumas empresas de direito público, por não se
enquadrarem como operadoras, conforme referido na Lei 9656/98
solicitaram
cancelamento da inscrição junto à ANS como operadoras; mesmo assim foi tentado
esta fonte como recurso inicial de busca.
A pesquisa direta junto às empresas, após sua identificação no índice de reclamações,
mostrou-se pouco produtiva, pois os retornos esperados das ligações efetuadas
resultaram em poucas informações que ajudasse a construção deste cenário. Não foi
utilizado entrega de instrumento de pesquisa por correio em virtude dos baixos
índices conhecidos de retorno.
Não houve tempo hábil para efetuar pesquisas junto aos prestadores de serviços em
saúde, para identificação de problemas de relacionamento com empresas de direito
público (autarquias), como afirmou existir Montone (2003).
O trabalho resultou então, dos conhecimentos adquiridos por nós na área, nos últimos
anos e de contatos com administradores de empresas ligadas ao setor, os quais
facilitaram as obtenções das informações.
6
Resultados:
A quase totalidade das empresas cadastradas no ranking de reclamações da ANS são
de direito privado, inclusive a Caixa de Assistência dos Advogados do Rio de Janeiro,
citada como exemplo para as pesquisas.
As empresas de direito público, encontradas no índice de reclamações, entre elas
Centrais Elétricas do Pará S/A –CELPA, Itaipu Binacional, Eletrobrás Termonuclear,
Correios, Eletronorte oferecem planos na modalidade de autogestão própria ou
através de convênios de reciprocidade com entidades congêneres nas localidades com
dificuldade de contratação direta.
Todos as empresas pesquisadas através de seus sites oferecem planos de assistência
à saúde respeitando a legislação vigente e têm registro para operação junto a ANS.
São planos socialmente solidários, pois as contribuições são percentuais fixos da
remuneração, com limites mínimos e máximos para não onerar aqueles servidores
com famílias mais numerosas e não são calculados segundo faixas etárias. Os
servidores de menor renda pagam menos pelos mesmos benefícios, diferenciando
apenas o montante cobrado como fator moderador, na forma de co-participação na
utilização do sistema.
Em resumo, não apresentam nenhuma peculiaridade que merece destaque neste
trabalho.
Entre as empresas listadas no ranking, optou-se por buscar mais detalhes de uma das
mais tradicionais autogestões existentes no mercado, a GEAP – Fundação de
Seguridade Social, empresa privada de Previdência Complementar, sem fins lucrativos
e multipatrocinada.
A escolha desta ocorreu pelos seguintes motivos:
1. Ser uma das mais tradicionais no mercado supletivo de saúde;
2. Ser direcionada ao serviço público federal;
3. Manter convênios com 23 órgãos e entidades de direito público, entre elas a
Universidade Federal da Paraíba, Universidade Federal de Campina Grande,
Universidade Federal de Alagoas e Universidade Federal de Sergipe.
7
O conhecimento de todas as suas patrocinadoras trouxe a identificação de Entidades
de direito público que oferecem planos de saúde, respeitando a legislação vigente,
conforme informações obtidas, não apresentando nenhuma característica relevante ao
estudo.
Situação semelhante foi vista com os serviços prestados pelo Serviço Social da
Indústria, no Estado de Mato Grosso, através do SESIVIDA, o qual mantêm sistema
de administração de serviços de saúde, para empresas privadas, associações de
funcionários públicos municipais e estaduais e autarquias locais (MARLOVA, 2003).
Outra Entidade escolhida para o estudo foi a autarquia criada pelo governo de Goiás
para administrar o plano de saúde dos servidores do Estado de Goiás - Ipasgo. Uma
empresa de direito público, em regime de autogestão, criada em abril de 2002 e bem
sucedida conforme os demonstrativos contábeis publicados.
Com a identificação de Universidades Federais que oferecem planos de saúde
administrados pela GEAP, portanto seguindo a legislação em vigor, serão relatadas as
experiências do Sistema Integrado de Saúde da Universidade de São Paulo, por
considerá-lo diferente em comparação aos planos oferecidos pelas demais.
A Universidade de São Paulo – USP oferece um benefício saúde, através de
autogestão própria, sem contrapartida monetária dos beneficiários, integrando ações
assistenciais compradas do setor de saúde supletivo, conjugando-os com a utilização
de recursos via SUS.
8
Descrição do sistema de saúde da Universidade de São
Paulo:
A Universidade de São Paulo foi criada em 1934, como autarquia especial, pelo
decreto estadual nº 6.283, de 25 de janeiro de 1934, por decisão do governador de
São Paulo, Armando de Salles Oliveira.
Possui dois hospitais, sendo um localizado na cidade de São Paulo, no campus da
capital, conhecido como Hospital Universitário – HU e o Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais – HRAC, localizado na cidade de Bauru.
O HU é hospital de nível terciário, de médio porte, criado em 1980 através da
Resolução 3760 de 20 de dezembro de 1980. Constitui o centro do sistema integrado
de saúde da USP - SISUSP, o qual teve sua criação através da Portaria GR 2648 de 27
de novembro de 1990, sendo substituída pela Portaria GR 3146 de 15 de janeiro de
1999.
O SISUSP trata-se de uma autogestão, criado para oferecer, sem ônus, assistência
médico-hospitalar aos docentes e seus dependentes, ao corpo discente e seus
dependentes, aos servidores da universidade e dependentes, em conformidade com a
Resolução CONSU no 16, no seu artigo 1o e parágrafos 1o e 2o . Até o ano de 2000,
todos os alunos da graduação, pós-graduação e seus dependentes tinham direito à
utilização do sistema. Posteriormente, após a publicação da Portaria GR 3189 de 26
de novembro de 2000, apenas os alunos de graduação passaram a ser admitidos
como beneficiários do sistema.
Como o Hospital Universitário não dispõe de todos os recursos para diagnóstico e
terapia, o SISUSP foi criado para garantir aos seus beneficiários, acesso a métodos
diagnósticos de alta complexidade, terapêuticos e atendimentos específicos nas
especialidades não oferecidas em suas clínicas. Outro motivo foi a dificuldade dos
encaminhamentos de exames e consultas em centros de especialidades via Sistema
Único de Saúde – SUS, além do tempo de espera para uma vaga. Estes fatos
dificultavam as conclusões diagnósticas e as conduções terapêuticas. Desta forma
9
foram realizados convênios para compra destes serviços com várias Instituições de
reconhecida capacidade técnica, tais como Hospital A.C. Camargo (Hospital do
Câncer), Instituto do Coração – INCOR, Instituto de Radiologia – INRAD e outros.
O Sistema é integrado, pois alia utilização de recursos próprios da Universidade, via
SUS, com serviços comprados de terceiros e sua gestão é de responsabilidade da
Superintendência do HU, compartilhada com os prefeitos dos campi do interior.
Na capital a porta do sistema é a Unidade Básica de Apoio – UBAS e os ambulatórios
de especialidades do HU. No interior existe uma dinâmica diferente, pois o SISUSP
mantém além das UBAS, convênios com empresas operadoras de planos de saúde,
conforme anexo I.
As
Unidades
Básicas
de
Apoio
localizadas
nos
campi
do
interior
oferecem
atendimentos de enfermagem, atendimentos básicos em odontologia e consultas nas
especialidades de pediatria, clínica médica e ginecologia. Em Piracicaba há também
atendimentos em oftalmologia e ambulatório de pequenas cirurgias.
Segundo os indicadores de utilização (SISUSP, 2002), os atendimentos próprios são
responsáveis por 65% das necessidades em saúde dos beneficiários do SISUSP e o
restante prestado por cooperativas médicas nas cidades de Piracicaba, São Carlos e
Bauru. Nas cidades de Pirassununga e Ribeirão Preto são comprados de empresas de
medicinas de grupo.
A relação convenial com estas operadoras se estabelece após concorrência pública. A
forma de remuneração é por serviços prestados, pós - pagamento incluindo taxa
administrativa para cadastro de beneficiários e administração da rede credenciada
local.
Na cidade de Bauru, grande parte dos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico são
realizados via SUS, nas instalações do HRAC, também conhecido como Centrinho.
Em Ribeirão Preto a faculdade de Farmácia e Bioquímica realiza a quase totalidade dos
exames laboratoriais, pagos pelo SISUSP e o Hospital das Clínicas de Ribeirão é
utilizado nos casos que exigem utilização de recursos de alta complexidade, via SUS.
10
Os beneficiários de uma determinada cidade só podem ser atendidos na sua localidade
ou em São Paulo, no HU. Qualquer atendimento realizado fora do domicílio, mesmo
em cidades onde exista campus da USP, ocorre via SUS.
Os casos considerados de alta complexidade que não podem ser resolvidos pelos
convênios locais são transferidos ao HU, com auxílio da auditoria médica localizada no
Hospital Universitário, sendo assistidos via SUS.
Pacientes com problemas cardíacos necessitando de cirurgia são transferidos do HU
para o Instituto do Coração e aqueles com problemas oncológicos encaminhados ao
Hospital do Câncer ou então ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Estes encaminhamentos são realizados através dos convênios mantidos entre o
SISUSP e as Instituições e são remunerados por serviços prestados segundo tabelas
em vigor.
Coberturas oferecidas pelo SISUSP:
O SISUSP encontra-se enquadrado na Resolução CONSU No 16, não oferece todas as
coberturas exigidas pela Lei 9656/98 e discriminadas nas resoluções RDC 67 e 68.
Tem como base os exames e procedimentos listados na Tabela da Associação Médica
Brasileira, versão 1992, com algumas exclusões.
Especialidades não cobertas:
-
Alergologia e imunologia
-
Genética médica
-
Cirurgia buco-maxilo-facial
-
Psiquiatria
-
Psicologia
-
Fonoaudiologia
11
-
Terapia ocupacional
Exclusões:
-
Materiais especiais e de alto custo, bem como órteses e próteses médicas não
são cobertas, salvo quando utilizadas para osteossínteses;
-
Métodos diagnósticos e terapêuticos para casos de disfunção sexual;
-
Fornecimento de medicação para uso domiciliar;
-
Transportes e remoções;
-
Investigação e tratamento de esterilidade;
-
Transplantes de qualquer natureza;
-
Cirurgias refrativas;
-
Terapia renal substitutiva em nível ambulatorial, bem como despesas com
doadores e receptores
-
Cirurgia plástica estética;
-
Métodos gráficos em cardiologia: ecocardiograma transesofágico, cardioestimulação transesofágica (terapêutica ou diagnóstica), monitorização da
pressão arterial ambulatorial contínua – MAPA;
-
Laboratoriais: genotipagem do sistema HLA, PCR para vírus da hepatite C, HIV
1 e 2 e HTLV 1 e 2, testes alérgicos – RAST, dosagens hormonais relacionadas
com disfunção sexual;
-
Phmetria esofágica de 12 e 24 horas.
Em resumo este sistema é interessante e merece estudos mais aprofundados por:
1. Ser único, neste modelo, entre as universidades localizadas no Estado de São
Paulo e em todo o Brasil;
12
2. Utilizar o SUS como base dos atendimentos, complementando com a compra de
serviços do sistema supletivo de saúde;
3. Ter características de atendimentos distintas para os beneficiários do interior do
Estado e os da capital. Os do interior utilizam muito mais a medicina supletiva
enquanto os da capital utilizam mais os recursos do SUS.
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do
Estado de Goiás – IPASGO
O Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado de Goiás (Ipasgo)
foi criado pela Lei n.º 4.190, de 22 de outubro de 1.962, sob a forma de autarquia
dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio e autonomia
administrativa e financeira. Tem como objetivo assegurar aos servidores do Estado
um
regime
de
previdência
e
assistência
à
saúde.
Em relação à Previdência, somente com a Lei n.º 13.550, de 11 de novembro de
1.999, que dispõe sobre a Reforma Administrativa, foi criada a Diretoria de
Previdência, passando ao Ipasgo a responsabilidade de pagamento dos benefícios aos
aposentados
e
pensionistas
do
Estado.
Em 26 de fevereiro de 2002 foi aprovada a Lei n.º 14.081, instituindo o Ipasgo Saúde,
que remodelou a assistência `a saúde prestada aos servidores estaduais. Entre as
principais mudanças trazidas pelo Ipasgo Saúde, que entrou em vigor em 28 de maio
de 2002, estão a contribuição facultativa para a assistência e a oportunidade do
segurado titular incluir qualquer parente como seu dependente.
Esta autarquia trabalha na modalidade de autogestão, possui rede credenciada com
4.700
prestadores
entre
médicos,
hospitais,
laboratórios,
clínicas,
dentistas,
nutricionistas, fisioterapeutas e outros; 173.200 beneficiários titulares e 362.600
beneficiários dependentes. É um plano de autogestão, multipatrocinada por 69
prefeituras do Estado e oferece todas as coberturas exigidas pela legislação vigente.
13
Proposta para modelos alternativos:
Embora não tenha sido encontrado, entre as entidades pesquisadas, nenhum
diferencial que seja importante ser descrito, aproveito para propor um modelo
alternativo, compartilhando recursos assistenciais via SUS com a compra de serviços
do sistema supletivo de saúde, constituindo verdadeiras parcerias entre público e
privado para oferecimento de serviços em regiões com escassez de determinadas
especialidades e/ou serviços.
As autarquias ou outras entidades privadas poderiam trabalhar, oferecendo um plano
de saúde, compatível com as faixas de renda da população local, com coberturas de
até 85% das necessidades em saúde desta população e o restante 15%, preenchidos
pela necessidade de utilização de recursos de alta complexidade seriam comprados do
setor público ou mesmo utilizados via SUS, compartilhando estes recursos, sem
acarretar maiores despesas para os beneficiários do plano, uma vez que esta
utilização estaria regulamentada entre as esferas de governo e a ANS, não cabendo os
processos de ressarcimento ao SUS como está previsto na atual legislação.
Vimos que as maiores necessidades em saúde localizam-se nos itens consultas e
procedimentos de baixo custo. Estes itens seriam oferecidos pela rede credenciada do
plano, desonerando o sistema público deste número grande de atendimentos e, em
troca o SUS se responsabilizaria pelos atendimentos em alta complexidade, do tipo
oncologia, cirurgia cardiovascular e transplantes.
Este é um exemplo que poderia ser utilizado em Estados mais carentes em recursos
profissionais, como Mato Grosso, conforme anexo II, onde se observam maiores
concentrações de serviços e 90% dos atendimentos de alta complexidade estão
concentrados na capital, em instituições do próprio Estado ou mesmo em Instituições
privadas conveniadas ao SUS.
Esta concentração facilita o acesso e os controles de ambas as partes – governo e
plano de saúde. A concentração também ajuda o desenvolvimento de centros de
especialidades e estes acabam por poder oferecer melhor nível de atenção e qualidade
nos seus atendimentos, independentemente do cliente ser da esfera supletiva ou do
Sistema Único de Saúde.
14
Outra proposta que poderia ser discutida é o fator moderador utilizado pela maioria
das empresas de autogestão. Sabemos que muitas trabalham com limites de
descontos para a co-participação e outras acabam trabalhando com o parcelamento
dos débitos, independentemente da renda do beneficiário. Esta situação acaba criando
um estado de insolvência pessoal, trazendo ao cliente do plano, ansiedade e angústia
pelo montante do débito acumulado. Desta forma, naqueles casos onde o beneficiário
não conseguisse mais arcar com as despesas da co-participação, seria permitido a ele
transferir seu tratamento para continuidade via SUS.
Sabe-se que as contribuições pecuniárias nas autogestões são solidárias. Desta forma
sempre que houver beneficiários com necessidades muito caras de assistência à
saúde, seria permitido ao sistema transferir estes para o SUS, para desonerar todos
os demais do sistema privado, não esquecendo que este é um direito assegurado pela
Constituição conforme já mencionado na introdução deste trabalho.
Não se trata de retornar aos princípios dos problemas, da esfera de saúde
complementar, anterior à regulamentação do sistema, onde as empresas ficavam com
os lucros, os clientes com sua patologia não resolvida pelo plano contratado e o SUS
com a maior parte das despesas; mas sim dar oportunidade para as autogestões,
patrocinadas por empresas públicas, a condição de acesso aos recursos do SUS, sem
a contrapartida do ressarcimento. Por outro lado poderia haver a cobrança de
contrapartida com a obrigação da implantação de programas de medicina preventiva,
por parte destas autogestões e seu efetivo acompanhamento das populações
portadoras de patologias crônicas e de maior risco para utilização dos recursos de alta
complexidade.
Está na hora do sistema passar de curativo para preventivo e esta é uma proposta
para a ANS desenvolver mecanismos para fiscalizar a utilização da alta complexidade
em nível ambulatorial, cobrando em troca não o dinheiro, mas a eficiência dos
programas de gestão de risco e medicina preventiva oferecidos pela medicina
supletiva.
15
Conclusões
Esta pesquisa, dentro das suas limitações, não revelou cenários muito díspares de
entidades de direito público operando planos de saúde com coberturas aquém das
exigidas pela legislação. Por outro lado nos mostrou o exemplo da Universidade de
São Paulo com um modelo misto de oferta de serviços que deverá ser melhor
estudado e conhecer melhor os recursos disponíveis e as experiências de gestão dos
planos de saúde das autarquias nos Estados de Goiás e Mato Grosso, permitindo a
elaboração de uma proposta de plano de assistência à saúde alternativo permitindo a
parceria entre o público e o privado na oferta de serviços em regiões carentes de
recursos.
A questão levantada pelo Dr Januário Montone, de que as autarquias estariam
exagerando nas negociações com a classe médica não pôde ser comprovada em
virtude de, como já foi dito, não terem sido ouvidos nesta pesquisa.
Deverão ser feitos mais estudos para permitir a oferta ao mercado de planos de saúde
segmentados, com coberturas flexíveis e preços mais acessíveis e permitir a
complementação via SUS.
Referências bibliográficas:
- ANTONINI, Bruno. Modelos de Gestão de auditoria médica em organizações de
saúde do Estado de São Paulo. São Paulo: EAESP/FGV,2003, 153p. (Dissertação de
Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação da EAESP/FGV, Área de
Concentração: Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde).
- BAHIA, Ligia; VIACAVA, Francisco.Ofertas de serviços de saúde. Uma análise da
pesquisa
da
assistência
médico-sanitária
(AMS),1999.
Disponível
em
http://www.ans.gov.br/portal/site/forum_saude/. Acesso em 21 de junho de 2003.
- BRASIL. Senado Federal. Constituição Federal de 1988.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar.Regulação e
Saúde: estrutura, evolução e perspectivas da assistência médica suplementar – Rio
de Janeiro. ANS,2002.
16
- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução
CONSU 14, disponível em http://www.ans.gov.br/site/legislação/. Acesso em: 01 de
julho de 2003.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução
CONSU 16, disponível em http://www.ans.gov.br/site/legislação/. Acesso em: 01 de
julho de 2003.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução da
Diretoria Colegiada – RDC/39, disponível em http://www.ans.gov.br/site/legislação/.
Acesso em: 01 de julho de 2003.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resoluções da
Diretoria
Colegiada-
RDC/
67
e
68,
disponíveis
em
http://www.ans.gov.br/site/legislação/. Acesso em: 03 de julho de 2003.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Índice de
reclamações
das
operadoras
de
saúde.
Disponível
em
http://www.ans.gov.br/portal/site/rank/rank_faixas/. Acesso em: 03 de julho de
2003.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Fórum
Nacional
de
Saúde
Suplementar.
Bibliografia
recomendada,
disponível
em
http://www.ans.gov.br/portal/site/forum_saude/ .Acesso em: 28 de junho de 2003.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde.
Disponível em http://cnes.datasus.gov.br/.Acesso em: 28 de junho de 2003.
- FARIAS, Luis Otavio; MELAMED, Clarice. Segmentação de mercados. Escola Nacional
de Saúde, disponível em http://www.ans.gov.br/portal/site/forum_saude/ .Acesso
em: 28 de junho de 2003.
- http://www.caarj.org. Acesso em: 30 de junho de 2003.
- http://www.celpa.com.br. Acesso em 11 de julho de 2003.
- http://fassincra.com.br. Acesso em 01 de julho de 2003.
- http://www.forluz.org.br. Acesso em 30 de junho de 2003.
- http://www.funcesp.com.br. Acesso em 12 de julho de 2003.
- http://www.geap.com.br. Acesso em 05 de julho de 2003.
- http://www.ipasgo.go.gov.br. Acesso em 25 de junho de 2003.
- http://www.previminas.com.br. Acesso em 05 de julho de 2003.
17
- http://www.sesimt.com.br. Acesso em 30 de junho de 2003.
- http://www.unidas.org.br. Acesso em 28 de junho de 2003.
-
MONTONE, Januário. Evolução e desafios da regulação do setor de saúde
suplementar.
In
Fórum
de
Saúde
Suplementar,
2003.
Disponível
em
http://ans.gov.br/portal/site/forum_saude/. Acesso em 04 de julho de 2003.
- SCHMAEDECKE, Marlova. Publicação eletrônica. [mensagem pessoal]. Mensagem
recebida por [email protected] em 20 de julho de 2003.
- SISUSP. Relatório anual do Sistema Integrado de Saúde, 2002. Documento interno
- TOLEDO, Luiz Plínio M. Abrangência da Regulação no setor de saúde suplementar. In
Fórum
de
Saúde
Suplementar,
2003.
Disponível
em
http://ans.gov.br/portal/site/forum_saude/forum_eventos.asp. Acesso em 14 de
julho de 2003.
-
Universidade
de
São
Paulo.
Regimento
Geral,
1990.
Disponível
em
http://www.usp.br/
- Universidade de São Paulo. Portaria 2648 de 27 de novembro de 1990. Organiza o
Sistema Integrado de Saúda da USP. Disponível em http://www.usp.br/. Acesso em
30 de junho de 2003.
- Universidade de São Paulo. Resolução 3760 de 20 de dezembro de 1980. Regimento
do Hospital Universitário. Disponível em http://www.usp.br/. Acesso em 30 de junho
de 2003.
- Universidade de São Paulo. Portaria GR 3189 de 26 de novembro de 1999. Define os
beneficiários
do
Sistema
Integrado
de
Saúde
da
USP.
Disponível
em
http://www.usp.br/. Acesso em 30 de junho de 2003.
18
ANEXO I
Representação esquemática do Sistema Integrado de Saúde da USP –
SISUSP
HOSPITAL DAS
CLÍNICAS DA USP
CAMPUS
SÃO PAULO
INSTITUTO DO
CORAÇÃO - INCOR
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
HOSPITAL A C
CAMARGO
SERVIÇOS
CONVENIADOS
PARA SADT
CAMPUS
PIRACICABA
UNIMED
CAMPUS
PIRASSUNUNGA
MED DE
GRUPO
CAMPUS
BAURU
UNIMED
CAMPUS
SÃO
CARLOS
UNIMED
CAMPUS
RIBEIRÃO PRETO
MED DE GRUPO
HRAC
Legenda:
HOSP DAS
CLÍNICAS DE
RIBEIRÃO - USP
- serviços comprados pela Universidade de São Paulo
19
- serviços encaminhados via SUS.
ANEXO II
ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE CADASTRADOS NO ESTADO DE MATO
GROSSO
Municípios
ACORIZAL
AGUA BOA
ALTA FLORESTA
ALTO ARAGUAIA
ALTO BOA VISTA
ALTO GARCAS
ALTO PARAGUAI
ALTO TAQUARI
APIACAS
ARAGUAIANA
ARAGUAINHA
ARAPUTANGA
ARENAPOLIS
ARIPUANA
BARAO DE
MELGACO
BARRA DO
BUGRES
BARRA DO
GARCAS
BOM JESUS DO
ARAGUAIA
BRASNORTE
CACERES
CAMPINAPOLIS
CAMPO NOVO DO
PARECIS
CAMPO VERDE
CAMPOS DE JULIO
CANABRAVA DO NORTE
CANARANA
CARLINDA
CASTANHEIRA
Total
4
14
31
8
1
4
7
3
4
2
1
9
3
15
10
14
30
1
11
35
3
15
12
4
2
11
13
8
20
CHAPADA DOS
GUIMARAES
CLAUDIA
COCALINHO
COLIDER
COLNIZA
COMODORO
CONFRESA
CONQUISTA
D'OESTE
COTRIGUACU
CUIABA
CURVELANDIA
DENISE
DIAMANTINO
DOM AQUINO
FELIZ NATAL
FIGUEIROPOLIS D'OESTE
GAUCHA DO
NORTE
GENERAL
CARNEIRO
GLORIA D'OESTE
GUARANTA DO NORTE
GUIRATINGA
INDIAVAI
ITAUBA
ITIQUIRA
JACIARA
JANGADA
JAUR
U
JUAR
A
JUIN
A
JURUENA
JUSCIMEIRA
LAMBARI D'OESTE
LUCAS DO RIO
VERDE
LUCIARA
VILA BELA DA SANTISSIMA TRINDADE
MARCELANDIA
9
6
3
29
7
15
6
2
5
129
2
4
29
6
2
1
8
3
3
14
8
3
3
5
14
3
12
14
19
9
10
3
12
1
8
6
21
MATUPA
MIRASSOL
D'OESTE
NOBRES
NORTELANDIA
NOSSA SENHORA DO
LIVRAMENTO
NOVA BANDEIRANTES
NOVA NAZARE
NOVA LACERDA
NOVA SANTA HELENA
NOVA
BRASILANDIA
NOVA CANAA DO NORTE
NOVA MUTUM
NOVA OLIMPIA
NOVA UBIRATA
NOVA XAVANTINA
NOVO MUNDO
NOVO HORIZONTE DO NORTE
NOVO SAO
JOAQUIM
PARANAITA
PARANATINGA
NOVO SANTO ANTONIO
PEDRA PRETA
PEIXOTO DE AZEVEDO
PLANALTO DA
SERRA
POCONE
PONTAL DO ARAGUAIA
PONTE BRANCA
PONTES E
LACERDA
PORTO ALEGRE DO
NORTE
PORTO DOS GAUCHOS
PORTO
ESPERIDIAO
PORTO ESTRELA
POXOREO
PRIMAVERA DO LESTE
QUERENCIA
SAO JOSE DOS QUATRO
9
16
8
8
3
4
1
1
3
9
8
12
7
6
9
4
5
5
5
6
1
7
9
2
13
3
2
15
9
4
9
3
8
14
6
14
22
MARCOS
RESERVA DO CABACAL
RIBEIRAO CASCALHEIRA
RIBEIRAOZINHO
RIO BRANCO
SANTA CARMEM
SANTO AFONSO
SAO JOSE DO
POVO
SAO JOSE DO RIO CLARO
SAO JOSE DO
XINGU
SAO PEDRO DA
CIPA
RONDOLANDIA
RONDONOPOLIS
ROSARIO OESTE
SANTA CRUZ DO XINGU
SALTO DO CEU
SANTA RITA DO
TRIVELATO
SANTA TEREZINHA
SANTO ANTONIO DO LEVERGER
SAO FELIX DO ARAGUAIA
SAPEZAL
SERRA NOVA DOURADA
SIN
OP
SORRISO
TABAPORA
TANGARA DA
SERRA
TAPURAH
TERRA NOVA DO NORTE
TESOURO
TORIXOREU
UNIAO DO SUL
VALE DE SAO DOMINGOS
VARZEA GRANDE
VER
A
VILA RICA
NOVA GUARITA
NOVA
2
5
4
4
2
3
3
10
4
1
1
61
11
1
5
1
4
12
13
5
2
31
14
4
37
12
16
3
4
2
2
26
5
10
4
1
23
MARILANDIA
NOVA MARINGA
NOVA MONTE
VERDE
TOTAL
1271
4
6
24