Rev. Bras. Fisiot. Vol. 4, No. I (1999), 49-54
©Associação Brasileira de Fisioterapia
MOBILIZAÇÃO PRECOCE DA MÃO PÓS-REIMPLANTES OU
REVASCULARIZAÇÕES
Lamari, N. M. e Miura, O.
Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto, SP
Correspondência para: Neuseli Marino Lamari, Clínica de Fisioterapia Neuseli Lamari, Rua Santa Margarida
Alacoque, 131, São Pedro, CEP 15091-060, São José do Rio Preto, SP
Recebido: 10/07/98- Aceito: 14110/99
RESUMO
A alta freqüência de complicações pós-operatórias nos traumatismos das mãos e dedos por aderências cicatriciais, sugerem a aplicação
de técnicas de reabilitação precoce, uma vez que a mobilização da mão neste período fornece melhor aporte vascular à área lesada,
promove melhor qualidade nutricional, mantém as superfícies de deslizamento e evita a tão rotineira aderência tendinosa, que impossibilita
a integridade funcional da mão e dedos comprometidos, além de evitar edemas e outros problemas pós-cirúrgicos. No entanto, há
divergências em relação ao início devido, talvez, à insegurança dos cirurgiões na aplicação da técnica de cinesioterapia pós-operatória
imediata após uma cirurgia que normalmente teve muitas horas de duração. Sugere-se neste estudo que a mobilização pós-reimplante
ou revascularização dos dedos e/ou da mão seja iniciada após 48 horas, conforme o protocolo utilizado nos 3 casos apresentados neste
trabalho, justificando, dessa forma, a integridade funcional e a reabilitação funcional da mão e dedos traumatizados. Preconizou-se
o início das atividades diárias a partir do 21" dia após a cirurgia, sem qualquer incidente traumático em função da precocidade e com
integridade funcional da mão.
Palavras-chave: reimplante, reabilitação da mão, cinesioterapia precoce, traumatismos da mão.
ABSTRACT
The high incidence of complications in hand and fingers injuries post-operatory period because of cicatricial adherences suggests
the aplication of early reabilitation techniques, since hand mobilization in the post operatory period gives better vascular supply to
the injury region, also a better nutrition quality, preserves sliding surfaces and avoids the tendinous adherences which impairs proper
function of injuried hand. Anyhow, there is no consensus regarding the early procedures in reabilitation techniques such as the
cinesiotherapy perhaps due to some Iack of skill of the surgeon that prolonged surgery. This study suggest that the mobilization after fingers or hand replantation and/or revascularization should be started after 48 hours, according to the protocol that was performed
in these 3 reported cases, which allowed the rehabilitation and proper function of the injuried hand.
Key words: reimplantation, hand rehabilitation, cinesiotherapy early, hand injuries.
INTRODUÇÃO
O histórico do reimplante se inicia em 1962, quando
Malt & Mckhann (1964) conseguiram um reimplante bemsucedido de braço e principalmente em 1968 quando o primeiro
reimplante de polegar foi realizado com sucesso por Komatsu
& Tamai (1968), sendo que os resultados em séries surgem
no final da década de 1970. A partir de então, muitos outros
autores obtiveram sucesso nos reimplantes ou revascularizações. (Macedo et al., 1981; Patradul et al., 1995.)
O prognóstico funcional dos ferimentos incisos e claramente delineados se comportam de melhor forma que os
com esmagamento ou avulsão, porém grande parte das
amputações apresenta componente de esmagamento que pode
desafiar a restauração. (Buncke et al., 1981.)
É inaceitável reimplantar ou revascularizar dedos que não
terão uma função útil ou que impedirão o uso do resto da mão
e é fundamental dar ênfase à função global, pois a obtenção
da integridade estrutural e anatômica nem sempre garantem
uma boa função e sensibilidade, como a suficiência do deslizamento tendinoso (Buncke et al., 1981.) No entanto, o polegar, que é uma unidade imprescindível que caracteriza a mão
de nossa espécie e representa 40% do valor funcional da mão
(Hulson & Neto, 1990), a respeito de seu reimplante ou revascularização independe muitas vezes da natureza do trauma ou
dos níveis de amputação. (Miura et al., 1986; Shieh et al., 1995.)
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Lamari, N. M. e Miura, O.
O dedo indicador reimplantado ou revascularizado que
se mantém rígido em extensão total pode interferir na função
da mão que possui outros dedos úteis, o que não acontece com o polegar (Buncke et al., 1981 ), pois apenas a preservação dos movimentos da articulação trapézio-metacarpiana permite ao mesmo uma mobilidade razoável. (Miura
et al., 1986.)
Um dos maiores problemas da cirurgia restauradora
da função da mão que tem seus tendões lesados provém da
formação de aderências, causadoras de maus resultados
(Sobania, 1986; Schwabegger et al., 1997), bem como a recuperação sensorial (Lamari & Chueire, 1998). No entanto,
esta grave complicação pode ser resolvida com o início precoce da mobilização, ou seja, entre o primeiro e quinto dia
após a cirurgia. (Cullen et al., 1989; Pernet, 1986.)
Outro problema é a persistência na manutenção da tala
gessada por várias semanas (Bainbridge, 1994; Berdtsson &
Ejeskar, 1995). Em 1995, Patradul et al. (1995), durante um
estudo retrospectivo de 36 reimplantações parcial ou total
do membro superior, manteve a tala gessada por 3 semanas,
quando então foram iniciados os exercícios passivos e ativos, concluindo que mesmo que os resultados funcionais não
sejam bons, serão melhores que a utilização de uma prótese.
Há relutância por parte de alguns cirurgiões em usar
técnicas de mobilização precoce, por medo de romper fraturas
estabilizadas (May et al., 1996). Todavia, grandes estudiosos
(Gelberman et al., 1991; Silverskiold & May, 1995) relataram
que a opção pela mobilização a partir do primeiro dia pósoperatório nos traumatismos da mão produziu melhores resultados funcionais.
Em recente estudo, Pomerance et al. ( 1997) não ressaltou e nem mencionou detalhes como o período de início da mobilização de sua amostra em reimplantes e
revascularizações de dedos, mas citou que vários pacientes apresentaram limitações nos movimentos dos mesmos,
justificados pela provável aderência tendinosa, ressaltando
que estas complicações poderão ser resolvidas com o avanço
das pesquisas.
Silverman & Gordon (1996) sugeriram que a cinesioterapia passiva seja utilizada no período pós-operatório
dos reimplantes, com um arco de movimento curto e seguro,
o que será suficiente para prevenir muitos dos efeitos deletérios da imobilização, tais como a rigidez articular e a
formação das aderências.
A mobilização nas primeiras horas do pós-operatório
é de relevância e estará principalmente a critério do bom
senso do terapeuta da mão, pois promove a nutrição da área
lesada e o aumento do retorno venoso, bem como dá força compressiva necessária à nutrição da cartilagem, mantém
as superfícies de deslizamento nas bainhas dos tendões, evita
as aderências promovendo a cura dos tendões, capacitandoos a alcançar sua máxima excursão e promove um
deslizamento diferencial dos tendões (Schultz et al., 1990).
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Se considerarmos que vários fatores nos levam a admitir
que tanto os vasos intrínsecos como o líquido sinovial são
cooperativos e indispensáveis para nutrir o tendão dentro
do canal; que as mobilizações passiva e ativa estimulam a
remodelação da cicatriz, aceleram a maturação tendinosa
e proporcionam a cicatrização mais rápida; que melhoram
a qualidade do reparo biológico, induzindo a uma melhor
resposta celular, relevaremos com certeza a mobilização precoce, principalmente pelo fato de que o corpo humano é
ativo e com constante movimento (Lippert, 1996). No entanto, tendo em vista o risco de ruptura cirúrgica e a existência de poucos profissionais especializados na reabilitação
precoce da mão, convive-se com casos encaminhados
tardiamente e que por isso são submetidos a extensos períodos de reabilitação e com o prognóstico alterado, uma
vez que a imobilização prolongada interferirá no resultado funcional.
O objetivo deste artigo é conscientizar médicos, fisioterapeutas e terapêutas da mão para a possibilidade de iniciar
precocemente a reabilitação funcional dos dedos ou da mão
após reimplantes ou revascularizações, sem, no entanto,
prejudicar o processo de cicatrização e de reparo, evitando
desta forma as aderências cicatriciais e conseqüentes limitações articulares e funcionais.
RELATO DE CASOS
São analisados três casos clínicos de amputação traumática de polegar, sendo dois no nível proximal, e um caso
de revascularização no nível de terço médio de antebraço.
Todos os casos apresentavam lesões vasculares consideráveis.
A reabilitação foi realizada utilizando-se da cinesioterapia, iniciada cerca de 48 horas após o ato cirúrgico, sendo que no período com área cruenta utilizou-se luvas
e durante a realização da cinesioterapia a tala era retirada
e posteriormente recolocada.
Utilizou-se inicialmente a cinesioterapia passiva protegida e moderada por 1O minutos, três vezes ao dia. O
paciente foi orientado e educado para também executá-la.
A partir do 15º dia pós-operatório iniciou-se a cinesioterapia
ativa intercalada à passiva de forma protegida, preconizandose a flexo-extensão do punho e dos dedos com discreta
amplitude articular. A partir do 16º dia do pós-operatório
foi mantida a cinesioterapia ativa até o 21º dia, quando se
retirou definitivamente a tala e o paciente foi orientado a
utilizar atividades de vida diária moderadas. Após o 30º dia
pós-cirurgia iniciou-se também cinesioterapia contra-resistida
de forma gradativa. As condutas foram adotadas também
para os dedos não comprometidos e para o punho. Neste
período, a sessão tinha a duração aproximada de 20 minutos.
Utilizou-se de massoterapia em nível cicatricial após
a retirada dos pontos para auxiliar na reabsorção do processo fibrótico e à desensibilização.
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Caso 1
G. B., 18 anos, sexo masculino, branco, marceneiro.
Sofreu amputação traumática do polegar da mão esquerda
no nível de terço médio da falange proximal por uma serra
elétrica. Apresentava também laceração em grande extensão
da face palmar do dedo indicador com fratura cominutiva
da falange proximal e da articulação interfalangiana proximal,
comprometimento dos feixes vasculo-nervosos e dos tendões (extensor e flexor), ferimento lácero-contuso na fase
anterior do dedo médio com lesões de tendões flexores.
Foi submetido à estabilização óssea, tenorrafias,
anastomose da artéria, reparação da veia com enxerto,
neurorrafias e cinesioterapia após 48 horas de pós-operatório, conforme os critérios adotados neste trabalho.
Caso lC. Resultado funcional após 3 meses de cinesioterapia.
Caso lA. Pré-operatório pós-ferimento láccro-contuso na
m~o.
Caso lD. Resultado funcional após 3 meses de cinesioterapia.
Caso 2
L. R. 34 anos, sexo masculino. Sofreu amputação traumática do polegar da mão direita no nível da falange proximal,
por uma corda contra uma plantadeira agrícola.
Foi realizada a estabilização óssea, não sendo possível
a sutura do tendão flexor longo do polegar. Realizou-se a
reparação arterial e venosa, sendo que a cinesioterapia teve
início conforme o protocolo proposto.
Caso 3
Caso lB. Pós-operatório após I mês de cinesioterapia.
P. S., 9 anos, sexo masculino, branco, estudante. Sofreu
laceração de todas as partes moles e fratura do osso no nível do
terço médio de antebraço (rádio e ulna) por um disco de trator.
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Lamari, N. M. e Miura, O.
Caso 2A. Amputação do polegar com arrancamento de tendão.
Rev. Bras. Fisiot.
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Caso 3A. Laceração de todas as partes moles e fratura dos ossos no
nível do terço médio de antebraço.
Caso 2B. Reimplante do polegar.
Caso 3B. Resultado funcional da mão após 8 meses de revascularização.
Caso 2C. Resultado do reimplante do polegar após 3 meses.
Realizou-se a estabilização óssea, a arteriorrafia, enxerto
de veia para drenagem venosa, miorrafias e neurorrafias,
sendo que o início da cinesioterapia também ocorreu após
48 horas do pós-operatório, conforme os critérios adotados
neste trabalho.
Caso 3C. Extensão do punho e dos dedos após 8 meses do pósoperatório.
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Cinesioterapia Precoce da Mão
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DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Caso 3D. Preensão após 8 meses de fisioterapia.
RESULTADOS
As funções obtidas nos casos apresentados foram
suficientes para utilização nas atividades de vida diária, bem
como a volta às atividades profissionais, ressaltando que,
no caso 1, o polegar teve pouca mobilidade, mas o suficiente
para ser útil, sendo que este resultado justificou a gravidade
do trauma. No caso 3, as funções e as sensibilidades foram
obtidas com maior evidência a partir do 6u mês e as completando em 12 meses. Houve relutância, inicialmente, por
parte dos pacientes em mobilizar tão precocemente, mas
posteriormente à conscientização e convívio com a técnica aderiram ao tratamento com todo empenho.
Não obteve-se caso de infecção ou ruptura de estruturas suturadas, bem como observou-se que a técnica é
indolor, reduz significativamente o edema e melhora evidentemente a qualidade do reparo biológico ao mesmo tempo
em que ocorre a volta da movimentação.
Ressalta-se que a mobilização precoce, além de evitar as aderências cicatriciais limitantes do movimento articular, também proporcionou melhora dos sinais clínicos
da inflamação, como o edema e a dor, bem como o retorno às suas atividades ocupacionais de origem.
Nos três casos obteve-se todas as funções em sua
intregridade, devido ao restabelecimento total da força, da
mobilidade articular, das sensibilidades, sendo que os casos 1 e 2 foram acompanhados por 3 meses e o caso 3 por
um ano, devido às lesões nervosas, no entanto, observouse que o prognóstico neste último caso ficou definido no
primeiro mês de acompanhamento fisioterápico, quando as
amplitudes articulares encontravam-se em sua integridade
nas articulações metacarpofalangianas e interfalangianas de
todos os dedos, e o punho dependente dos últimos graus.
A partir dessa etapa restava a evolução nervosa, sobre a qual
ainda não foram descobertos os fatores externos aceleradores deste processo, bastando apenas manter as amplitudes
articulares, ficando o resultado como uma conseqüência.
Baseando-se na indicação e na sistematização da
cinesioterapia e tendo em vista a relutância por parte de alguns
cirurgiões quanto à época de início da reabilitação, reforçou-se neste trabalho a importância da reabilitação funcional
o mais precoce possível, ou seja, após 48 horas do pósoperatório, bem como comprovou-se que a técnica poderá ser realizada sem, no entanto, romper estruturas suturadas,
além de proporcionar a reabilitação funcional de forma
precoce, fato comprovado pelos resultados satisfatórios de
vários pesquisadores do assunto. (Cullen et al., 1989;
Silverskiold & May, 1995.)
Os resultados insatisfatórios, dentre outras causas,
muitas vezes são devidos ao início tardio da cinesioterapia,
que conduz às aderências tendinosas e limitações articulares,
o que impedirá uma função adequada, com exceção do
polegar que não exige total mobilidade para ser suficientemente eficaz.
Apesar do sucesso dos reimplantes no recente estudo
de Schwabegger et al. (1997), provavelmente os resultados
funcionais poderiam ter sido mais satisfatórios com o início
precoce da mobilização, assim como acredita-se que no ano
de 1995 foi de relevância os estudos de Patradul et al. ( 1995),
no entanto, quando ressalta que mais vale um resultado funcional insatisfatório do que uma prótese, seria de bom senso
enfatizar a eficácia da reabilitação funcional disponível nos
serviços especializados em mobilização precoce. Na atualidade, com o sucesso comprovado dos reimplantes e a eficácia da mobilização precoce, promovendo a reabilitação
funcional desejável conforme verificado por vários estudiosos
(Gerberman et al., 1991; Silverskiold & May, 1995), é inaceitável a satisfação com uma prótese biológica.
A justificativa de Pomerance et al. (1997) em recente
estudo em relação à colocação de que as complicações como
as aderências tendinosas poderiam ser resolvidas a partir
de novos estudos, fica contraditória tendo em vista várias
comprovações científicas na literatura especializada (Cullen
et al., 1989; Silverskiold & May, 1995; Lamari & Chueire,
1998).
Ressalta-se que a aceleração da cicatrização ainda está
em fase de estudos, porque ainda não foram identificados
os "aceleradores". Contudo, o período é de rápida expansão tecnológica, em que a demanda por um tratamento cada
vez mais especializado e eficiente é requerida por uma população melhor informada (Schwabegger et al., 1997), cabendo principalmente aos terapeutas da mão adotarem com
muito bom senso e responsabilidade novos critérios de reabilitação precoce.
A obtenção de reimplante ou de revascularização da
mão ou dedo(s) bem-sucedidos, deve-se não somente a sobrevivivência destas estruturas, mas também à funcionabilidade,
principalmente nas atividades da vida diária. Ressalta-se
também que para uma função eficaz não basta boa mobi-
Lamari, N. M. e Miura, O.
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!idade, mas também a presença de sensibilidade. A sobrevivência pode ser alcançada pela cirurgia microvascular,
mas o funcionamento dependerá da interação entre cirurgia inicial e a reabilitação subseqüente (Richards & Urbaniak,
1986), bem como do nível e do tipo de lesão. As fraturas
terão de ser estabilizadas o mais anatomicamente possível,
com um mínimo de imobilização, para permitir a movimentação precoce. Contudo, deverá sempre considerar cada caso
separadamente e a conduta deve ser discutida com o cirurgião.
A conscientização do paciente quanto à importância
da realização dos exercícios corretamente e do encaminhamento imediato aos profissionais da reabilitação é de importância fundamental. Vale salientar que a conscientização
deve ser iniciada pelo cirurgião e reforçada diariamente pelos
profissionais habilitados da reabilitação.
A condução dos casos apresentados sem complicações
e proporcionando em todas as situações apenas benefícios,
provavelmente será o início na contribuição da confiança
por parte do cirurgião em encaminhar os casos precocemente.
Agradecimentos- prof. dr. Moacir Fernandes Godoi pelas valiosas sugestões.
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