Data de Emissão
Cartão de Autógrafos,
Identificação e Credenciamento
de Diretores e Procuradores
Validade da Procuração
Prazo Máximo: 1 (um) ano
Distribuidor de Cotas de
Fundos de Investimentos
Distribuidor (Razão Social)
CNPJ/MF
E-mail
Telefone/DDD
Pelos poderes que lhes foram conferidos para representar legalmente a instituição acima qualificada (“Instituição”), os signatários que o presente
subscrevem outorgam aos abaixo assinados, com reserva de iguais, os poderes para assinar, em nome da Instituição e na qualidade de
distribuidor, o Contrato de Prestação de Serviços de Distribuição de Cotas de Fundos de Investimentos e Outras Avenças, assim como os
eventuais termos aditivos e os demais documentos necessários à prestação dos serviços descritos no aludido contrato.
1º Outorgado
Nome Completo
Nacionalidade
Estado Civil
Profissão
Documento de Identificação
Órgão Emissor/UF
Residente e Domiciliado
CPF
Bairro
CEP
UF
Cidade
Assinatura
Assina isoladamente
Assina em conjunto com os seguintes outorgados:
Assinatura
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
2º Outorgado
Nome Completo
Nacionalidade
Estado Civil
Profissão
Documento de Identificação
Órgão Emissor/UF
Residente e Domiciliado
CPF
Bairro
CEP
UF
Cidade
Assinatura
Assina isoladamente
Assina em conjunto com os seguintes outorgados:
Assinatura
1º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
3º Outorgado
Nome Completo
Nacionalidade
Estado Civil
Profissão
Documento de Identificação
Órgão Emissor/UF
Residente e Domiciliado
CPF
Bairro
CEP
UF
Cidade
Assinatura
Assina isoladamente
Assina em conjunto com os seguintes outorgados:
Assinatura
1º
2º
4º
5º
6º
7º
8º
4º Outorgado
Nome Completo
Nacionalidade
Estado Civil
Profissão
Documento de Identificação
Órgão Emissor/UF
Residente e Domiciliado
CPF
Bairro
CEP
UF
Cidade
Assinatura
Assina isoladamente
Assina em conjunto com os seguintes outorgados:
Assinatura
1º
Maio/14
01/01
2º
3º
5º
6º
7º
8º
5º Outorgado
Nome Completo
Nacionalidade
Estado Civil
Profissão
Documento de Identificação
Órgão Emissor/UF
Residente e Domiciliado
CPF
Bairro
CEP
UF
Cidade
Assinatura
Assina isoladamente
Assina em conjunto com os seguintes outorgados:
Assinatura
1º
2º
3º
4º
6º
7º
8º
6º Outorgado
Nome Completo
Nacionalidade
Estado Civil
Profissão
Documento de Identificação
Órgão Emissor/UF
Residente e Domiciliado
CPF
Bairro
CEP
UF
Cidade
Assinatura
Assina isoladamente
Assina em conjunto com os seguintes outorgados:
Assinatura
1º
2º
3º
4º
7º
5º
8º
7º Outorgado
Nome Completo
Nacionalidade
Estado Civil
Profissão
Documento de Identificação
Órgão Emissor/UF
Residente e Domiciliado
CPF
Bairro
CEP
UF
Cidade
Assinatura
Assina isoladamente
Assina em conjunto com os seguintes outorgados:
Assinatura
1º
2º
3º
4º
5º
6º
8º
8º Outorgado
Nome Completo
Nacionalidade
Estado Civil
Profissão
Documento de Identificação
Órgão Emissor/UF
Residente e Domiciliado
CPF
Bairro
CEP
UF
Cidade
Assinatura
Assina isoladamente
Assina em conjunto com os seguintes outorgados:
Assinatura
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
Autorizamos e nos responsabilizamos, pessoalmente e em nome da Instituição, pelos poderes outorgados neste documento e nos
comprometemos a comunicar, imediatamente, qualquer alteração no credenciamento ou nos poderes, ficando o Banco BM&FBOVESPA
de Serviços de Liquidação e Custódia S.A. inteiramente isento de responsabilidade pelos prejuízos que possam advir em virtude do não
cumprimento dessa providência.
Nome do Diretor
Nome do Diretor
Assinatura
Assinatura
Reconhecimento das assinaturas dos Diretores
Maio/14
02/02