Limiar de hemoglobina baixo ou alto para
transfusão em pacientes com choque séptico
Lower versus Higher Hemoglobin Threshold
for Transfusion in Septic Shock
Holst LB, Haase N, Wetterslev J, Wernerman J et al
N Engl J Med 2014;371:1381-91
Artigo Apresentado e Discutido na UTI Pediátrica do HRAS/HMIB/SES/DF
Sob a Coordenação do Dr. Alexandre Serafim
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de dezembro de 2014
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Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in
septic shock.
Holst LB, Haase N, Wetterslev J, Wernerman J, Guttormsen AB,
Karlsson S, Johansson PI, Aneman A, Vang ML, Winding R,
Nebrich L, Nibro HL, Rasmussen BS, Lauridsen JR, Nielsen JS,
Oldner A, Pettilä V, Cronhjort MB, Andersen LH, Pedersen UG,
Reiter N, Wiis J, White JO, Russell L, Thornberg KJ, Hjortrup PB,
Müller RG, Møller MH, Steensen M, Tjäder I, Kilsand K,
Odeberg-Wernerman S, Sjøbø B, Bundgaard H, Thyø MA, Lodahl
D, Mærkedahl R, Albeck C, Illum D, Kruse M, Winkel P, Perner
A; TRISS Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group.
N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1381-91. doi:
10.1056/NEJMoa1406617. Epub 2014 Oct 1.
Introdução
As transfusões de sangue são frequentemente
realizadas em pacientes com choque séptico. Algumas
destas transfusões são dadas aos pacientes
que apresentam sangramento ativo, mas muitos pacientes
que não apresentam sangramento também recebem
transfusões.
As recomendações da Campanha Surviving Sepsis
sobre transfusão de sangue em pacientes
com choque séptico são complexas e incluem
uma recomendação para manter um
hematócrito superior a 30% na presença de hipoperfusão
nas primeiras 6 horas do choque.
Introdução
Depois disso, o limiar de transfusão deve ser uma
hemoglobina de nível inferior a 7 g/dL, visando níveis
entre 7 e 9 g/dL em pacientes
que não têm isquemia miocárdica,
hipoxemia grave, hemorragia aguda ou doença
isquêmica em artéria coronária.
Introdução
No entanto, existem dados limitados de apoio a estas
recomendações e muitos médicos não as seguem.
Novos dados de ensaios têm sido publicados
recentemente e a utilização de um limiar mais alto de
hemoglobina para transfusão pode ser, pelo menos,
questionado como parte de um protocolo de
ressuscitação precoce em pacientes com choque
séptico.
Introdução
A transfusão de sangue tem sido associada com
aumento da mortalidade em subgrupos de pacientes
gravemente doentes, tanto em estudos de coorte e
ensaios randomizados, mas também houve estudos de
coorte em que a transfusão foi associada com melhora
da sobrevida, inclusive entre os pacientes
com sepse.
Introdução
Em alguns estudos, sangue com leucócitos não reduzidos foi
utilizado, o que pode ter influenciado os resultados.
Dada a falta de dados de eficácia, além das preocupações
com a segurança do paciente, foi conduzido um estudo:
Requisitos de transfusão em choque séptico (TRISS) para
avaliar os efeitos sobre a mortalidade nas transfusões de
sangue com leucócitos reduzidos em um limiar de
hemoglobina mais baixo em comparação a um limiar de
hemoglobina mais alto entre os pacientes com choque
séptico que estão nas unidades de cuidados intensivos
(UTI).
Métodos
Após a obtenção da aprovação das comissões de ética e
agências de proteção de dados, pacientes em
32 UTIs gerais na Dinamarca, Suécia, Noruega e
Finlândia passaram por triagem e randomização
entre 03 de dezembro de 2011 e 26 de dezembro de
2013. Consentimento informado foi obtido
de todos os pacientes ou de seus substitutos legais antes
ou após a inscrição. Em todos os casos, foi obtido o
consentimento a partir do paciente, quando possível.
Se o consentimento foi retirado ou não concedido,
pedimos ao
paciente ou seu substituto permissão para continuar o
registro de dados dos ensaios e de utilizar estes dados
em
análises.
Métodos
O protocolo,
incluindo detalhes sobre
condução do estudo e da análise estatística foi
publicado previamente e está disponível
com o texto integral deste artigo no NEJM.org.
Os membros da direção do comitê escreveram os
rascunhos do manuscrito e tomaram a decisão de
enviar o manuscrito para publicação. Os
financiadores não tinham qualquer papel na
concepção do protocolo, na realização do teste, ou
nas análises ou comunicação dos dados.
Métodos
Este estudo foi um ensaio clínico multicêntrico,
estratificado, de grupos paralelos. A randomização foi
realizada com a utilização de uma sequência gerada por
um computador central, com estratificação de acordo
com o local de estudo e a presença ou ausência
de câncer hematológico ativo, pois estas características
poderiam influenciar os resultados. Pacientes
com choque séptico foram distribuídos aleatoriamente
na proporção de 1: 1, com o uso de blocos permutados
de tamanhos variados, de 6, 8 ou 10, da transfusão de
sangue no limiar mais baixo ou mais elevado de
hemoglobina.
Métodos
Designações do tratamento foram ocultadas dos
pesquisadores que avaliaram a mortalidade, do Comitê
de Segurança e do Estatístico.
A condução do estudo e a segurança dos participantes
foram supervisionadas pelo comitê de monitoramento
de dados e segurança, que realizaram uma análise
interim de 500 pacientes que foram seguidos por 90
dias.
Pacientes triados
Nós selecionamos pacientes de 18 anos de idade ou
mais que estavam na UTI, que cumpriram os critérios
para choque séptico, e tinham uma concentração
sanguínea de hemoglobina de 9 g ou menos por
decilitro, conforme medido por meio de testes válidos
(veja o Apêndice Suplementar).
As razões para a exclusão de alguns pacientes são
mostradas na Figura 1 e listado no Apêndice
suplementar.
Intervenção
Aos pacientes inscritos foram dadas unidades individuais de células
vermelhas compatíveis, com redução de leucócitos; suspensas em
uma solução salina-adenina-glucose manitol quando a concentração
de hemoglobina no sangue tinha diminuído até o
limiar (≤7 g por decilitro [limite inferior] ou ≤9 g por
decilitro [limite superior]).
Intervenção
Estes níveis da hemoglobina têm sido frequentemente
utilizados como limiares para transfusão em pacientes
com choque séptico.
Os níveis de hemoglobina foram reavaliados no prazo
de 3 horas após o término do transfusão ou antes do
início de outra transfusão.
O período de intervenção foi toda a permanência na
UTI, a um máximo de 90 dias após a randomização.
Intervenção
No caso de hemorragia com risco de vida ou
isquemia desenvolvidos enquanto um paciente estava
na UTI ou um paciente que necessitou da utilização de
oxigenação por membrana extracorporal, o paciente
poderia receber uma transfusão em um limite de
hemoglobina decidido pelo médico assistente.
Achados
O desfecho primário foi a morte em 90 dias após a
randomização.
Resultados secundários medidos foram o uso de suporte de
vida (definido como o uso de vasopressor ou terapia
inotrópica, ventilação mecânica ou terapia renal de
substituição) nos dias 5, 14 e 28 após randomização;
o número de pacientes com reações adversas graves
enquanto na UTI (reação alérgica, hemólise,
lesão pulmonar aguda associada a transfusão,
sobrecarga circulatória associada à transfusão)
Achados
•
*ou o número de pacientes com eventos isquêmicos,
enquanto na UTI, que inclui isquemia cerebral
(identificados a partir de os resultados de
imaginologia), isquemia miocárdica aguda (definido
pelos sintomas, sinais eletrocardiográficos ou níveis
elevados de biomarcadores, resultando numa
intervenção), isquemia intestinal (como observado
durante exame endoscópico ou cirurgia), ou isquemia
de membro (definido com sinais clínicos resultantes
numa intervenção) (para definições completas, veja o
Suplementar Apêndice *,
Achados
*a percentagem de dias vivos sem terapia vasopressora ou
inotrópica, ventilação mecânica ou terapia renal de
substituição 90 dias após a randomização; e a percentagem
de dias vivos fora do hospital em 90 dias após a
randomização.
Os dados para as medidas dos resultados foram obtidos por
julgamento de investigadores TRISS ou seus delegados para
os arquivos de pacientes
e registros nacionais para todos os 90 dias de
acompanhamento.
Análises estatísticas
Foi necessário inscrever 1000 pacientes para o ensaio ter 80% de
potencial para mostrar a mortalidade aos 90 dias, que foi 9 pontos
percentuais menor no grupo de menor limiar de transfusão do
que no grupo de limiar mais elevado, a um nível alfa de dois lados
de 5%, assumindo uma mortalidade no grupo de limiar de
transfusão mais elevado de 45% (estimado a partir de dois
coortes anteriores).
Análises estatísticas
A diferença estimada de 9 pontos percentuais foi derivada a partir de
20% de redução do risco relativo observada com uma estratégia de
transfusão restrita versus liberal no subgrupo de pacientes com
infecção grave no ensaio Necessidade de hemotransfusão em
Cuidados críticos
(TRICC).
Durante nosso teste, 5 pacientes foram excluídos após a randomização
(4 pacientes não permitiram o uso dos seus dados, e 1 não teve
sepse, que foi realizado imediatamente após a randomização).
Um total de 5 pacientes adicionais foram submetidos a randomização
para que o estudo
obtivesse a amostra completa. (Figura 1)
Análises estatísticas
Um autor que foi o estatístico do estudo e que não tinha conhecimento das
intervenções do grupo de estudo realizou todas as análises de acordo a
Conferência Internacional sobre Harmonização de guidelines de boas
práticas clínicas.
Realizamos a primeira análise na população com intenção de tratar, que
incluiu todos os pacientes que se submeteram
randomização, exceto aqueles cujos dados foram excluídos do banco de
dados durante o estudo (ou seja, os 5 doentes observados acima que foram
excluídos após a randomização) e após o estudo (2 pacientes que retiraram
o consentimento para a utilização de os seus dados) (Figura 1).
Nas populações per-protocolo, foram excluídos os pacientes que tiveram um
ou mais sangramentos ou episódios isquêmicos ou uma ou mais
violações do protocolo (ver Complementar Apêndice).
Análises estatísticas
Nas análises primárias (incluindo a análise
do desfecho primário), comparamos
dados entre os dois grupos por meio de
análise de regressão logística para resultado binário,
medidas com ajuste para a estratificação de
variáveis (local de estudo e presença ou ausência de
câncer ativo hematológico), e convertemos
odds ratio para risco relativo.
Também foram realizados teste qui-quadrado não
ajustado para as medidas com resultado binário e testes
de Wilcoxon para taxa e dados ordinais.
Análises estatísticas
Comparou-se o principal resultado nas populações por
protocolo e em
subgrupos pré-especificados definidos de acordo com o
presença ou ausência de doença crônica cardiovascular
(ou seja, qualquer história de infarto do miocárdio, de
angina estável ou instável, tratamento anterior com
nitratos, intervenção coronária percutânea,cirurgia de
revascularização da artéria coronária ou intervenções
vasculares não coronarianas, qualquer história de
insuficiência cardíaca crônica [definido como classe
New York Heart Association III ou IV,
Análises estatísticas
...ou qualquer história de infarto cerebral ou isquemia
cerebral transitória), e uma idade de 70 anos ou menos
contra uma idade de mais de 70 anos, e um escore
Simplificado de Acute Physiology (SAPS) II acima de
53 contra 53 ou mais baixo no início do estudo (com a
pontuação calculada a partir de 17 e variáveis que vão
desde 0-163, com escores mais altos indicando maior
severidade da doença) e usou análise de regressão
logística múltipla na população com intenção-de-tratar
para ajustar para as diferenças entre fatores de risco
pré-especificados no início do estudo.
Análises estatísticas
Os detalhes relativos a manipulação de dados em falta
são fornecidos na Apêndice Suplementar.
Realizamos todas as análises utilizando o software SAS,
versão 9.3 (SAS Software), e software SPSS, versão 17.0
(SPSS).
Um valor P de dois lados de menos de 0,05 foi
considerado para indicar o significado estatístico.
RESULTADOS
Julgamento da população
Foram obtidos status vital de 90 dias para 998 pacientes
(99,3%), incluindo 502 no grupo de limite mais baixo
e 496 no grupo de maior limiar (Figura 1).
As características dos pacientes de linha de base foram
semelhantes nos dois grupos (Tabela 1, Tabela S1 e no
Apêndice Complementar). Um total de 29 dos 488 pacientes
(5,9%) no grupo de baixo limiar e de 11 dos 489 (2,2%) no
grupo de limiar mais elevado tiveram o protocolo
temporariamente suspenso (P = 0,004) (Tabela S2 na
Suplementar Apêndice).
Concentração de hemoglobina, produtos do
sangue, e variáveis circulatórias
O valor mediano da concentração mais baixa de
hemoglobina nas 24 horas antes da randomização
foi de 8,4 g por decilitro em ambos grupos de
intervenção.
Após a randomização, as menores concentrações
diárias de hemoglobina diferiam entre os dois grupos
(p <0,001) (Figura 2). Detalhes adicionais em relação as
avaliações de hemoglobina são fornecidos na Tabela S3
no Apêndice suplementar.
Concentração de hemoglobina, produtos do
sangue, e variáveis circulatórias
Durante o período experimental, um total de 1.545
transfusões de sangue foram dadas no grupo de limiar
inferior e 3.088 transfusões no grupo de limiar mais alto (P
<0,001). A mediana cumulativa do número de transfusões
de sangue após a randomização
foi de 1 unidade (gama interquartil, de 0 a 3) no grupo de
baixo limiar e 4 (interquartil intervalo, 2-7) no grupo de
maior limiar (P <0,001).
Um total de 176 doentes (36,1%) no grupo de baixo limiar
não foi submetido a transfusão na UTI, em comparação
com 6 (1,2%) no grupo de alto limiar (P <0,001).
Concentração de hemoglobina, produtos do sangue, e
variáveis circulatórias
Os detalhes a respeito dos produtos derivados do
sangue, sangramento, cointervenções, volumes e
equilíbrio dos fluidos, e as avaliações circulatórias
são fornecidos nas Tabelas S4 até S9 no apêndice
Suplementar.
Os números de violações do protocolo diferiram
significativamente entre os dois grupos (Tabela S10 na
Suplementar Apêndice).
Resultados
Aos 90 dias, quanto à MORTE, após a randomização, 216 pacientes
(43,0%) no grupo de menor limiar e 223
(45,0%) no grupo de alto limiar tinham morrido
(risco relativo, 0,94; intervalo de confiança de 95%, 0,78 a 1,09; P =
0,44) (Tabela 2 e Fig. 3, e Tabela S11 no Apêndice Complementar).
Obtivemos resultados semelhantes nas análises que foram ajustadas
para os fatores de risco de base pré-definidos e conforme o protocolo
de análises do estudo (Tabela S12 na Apêndice Suplementar).
Resultados
As análises do subgrupo pré-especificado não
mostraram significativa heterogeneidade no efeito do
limiar de transfusão e a mortalidade em 90 dias entre
os pacientes e aqueles com ou sem doença
cardiovascular crônica, pacientes com 70 anos de idade
ou mais jovens e aqueles com mais de 70 anos de idade
e pacientes com um SAPS II de 53 ou menos e aqueles
com um SAPS II de mais de 53 na linha de base
(Figura 3).
Resultados
Um total de 7,2% dos pacientes no grupo de baixo
limiar de hemoglobina, em comparação com 8,0% no
grupo de limite superior, tinham um ou mais eventos
isquêmicos na UTI (Tabela 2 e tabelas S13 e S14 no
Apêndice Suplementar, que inclui os números de
pacientes com isquemia do miocárdio e isquemia de
outros sítios anatômicos).
Um paciente teve uma reação adversa grave a
transfusão (Tabela 2 e Tabela S13 na Suplementar
Apêndice).
Resultados
O uso de suporte de vida em dias 5, 14 e 28 foi semelhante
nos dois grupos de intervenção (Tabela 2 e Tabelas de S11 e
S13 Suplementar no Apêndice), como o foram as
porcentagens de dias vivos sem vasopressor ou de terapia
inotrópica, sem ventilação mecânica,
e sem terapia de substituição renal e a percentagem de dias
vivos fora do hospital. (Tabela 2).
Discussão
Neste ensaio internacional, multicêntrico, parcialmente
cego, randomizado, envolvendo pacientes com choque
séptico que estavam na UTI, não foram observadas
diferenças significativas na mortalidade em 90 dias, no
número de pacientes com eventos isquêmicos ou
com reações adversas graves, na utilização suporte de vida,
ou no número de dias vivos fora do hospital entre o grupo
de pacientes que foram submetidos a transfusão com limiar
de hemoglobina baixo e o grupo daqueles que foram
submetidos transfusão com um limiar de hemoglobina
superior.
Discussão
Resultados semelhantes foram observados em
subgrupos de pacientes com doença cardiovascular
crônica, com idade mais avançada, ou com maior
gravidade da doença.
Os pacientes no grupo de menor limiar receberam
50% menos unidades de sangue do que os do grupo de
mais alto limiar, e 36% dos pacientes no grupo de
baixo limiar não sofreu transfusão na UTI, em
comparação com 1% dos pacientes no grupo de alto
limiar.
Discussão
Os presentes resultados são consistentes com os obtidos
no ensaio TRICC, que avaliou as transfusões de sangue com
limiar mais alto ou mais baixo de hemoglobina em uma
ampla população de pacientes adultos na UTI. Nesse ensaio
não houve diferenças significativas na mortalidade em 30
dias da população completa do ensaio (o resultado primário)
ou em pacientes de 55 anos de idade ou mais velhos ou
aqueles com doença mais grave; estes dois subgrupos podem
se assemelhar melhor aos nossos pacientes.
Discussão
Os presentes resultados também estão alinhados com
os de um grande ensaio envolvendo pacientes de alto
risco após a cirurgia de quadril, o Ensaio sobe
resultados funcionais nas transfusões de Pacientes com
cardiopatias submetidos a cirurgia de reparação de
fratura de quadril (FOCUS) e a metanálise da
Cochrane sobre ensaios de limiares transfusão, ambos
os quais suportam transfusão restrita para reduzir o uso
de sangue em pacientes com doença cardiovascular préexistente.
Discussão
Uma exceção importante são os pacientes com infarto
agudo do miocárdio, que foram excluídos tanto do presente
estudo quanto do estudo FOCUS. Pesquisas extras são
necessárias para avaliar a segurança de diminuição do limiar
da hemoglobina para transfusão nestes pacientes.
O efeito dos limiares de transfusão em taxas
de infarto do miocárdio podem ter diferido entre
os três ensaios. No ensaio TRICC, houve significativamente
aumento das taxas de infarto do miocárdio com um limiar
superior de transfusão, enquanto o oposto foi observado no
estudo FOCUS e em nosso ensaio, embora as diferenças
numéricas não foram significativas em qualquer um destes
dois ensaios.
Discussão
No presente estudo, infarto do miocárdio não era um
desfecho pré-especificado (os dados são fornecidos no
Apêndice Complementar); os presentes autores não
especificaram testes de vigilância para isquemia miocárdica
no protocolo e se pode ter perdido alguns eventos. Isto pode
também ter resultado em um viés de detecção, porque os
médicos e os investigadores não tinham conhecimento
atribuições da intervenção.
Não foi observado nenhum dano por um excesso de
transfusão
de uma média de 3 unidades de sangue, um achado
que é contrário a maior parte dos dados observacionais sobre
a transfusão no paciente crítico.
Discussão
Se isso ocorreu devido ao uso de redução de leucócitos no sangue
não se pode ser avaliado, mas resultados semelhantes a estes
foram observados no estudo FOCUS, em que a maioria dos
pacientes também recebeu sangue com redução de leucócitos.
A segurança do sangue com redução de leucócitos
foi contestada pelos resultados de um estudo envolvendo pacientes
com hemorragia digestiva alta, que mostrou um aumento da
mortalidade com transfusão liberal desse produto.
No entanto, sangramento ativo pode ter contribuído para o
aumento da mortalidade observado com a transfusão liberal no
estudo citado anteriormente.
Assim, os efeitos sobre o resultado de leucorredução não são
claras, como eram há uma década, como indicado em uma
metanálise de dados de ensaios sobre sangue com ou sem
leucorredução em 2004.
Discussão
Os pontos fortes do presente ensaio incluem um baixo risco
de viés, porque o grupo na randomização estava oculto, e os
assessores de mortalidade e o estatístico para o
intervenção também. É razoável supor que os resultados deste estudo
são generalizáveis, pois os pacientes foram recrutados tanto em
hospitais universitários e em hospitais não universitários, e a maioria
de pacientes que realizaram a triagem foram incluídos.
O protocolo do estudo foi pragmático, a prática rotineira foi mantida
exceto para os limiares de hemoglobina para transfusão. Além disso,
as características dos pacientes e os resultados obtidos foram
semelhantes aos observados em alguns
estudos recentes envolvendo pacientes com choque séptico
nas UTI.
Discussão
O presente ensaio tem limitações. Primeiro, os pesquisadores,
clínicos e pacientes estavam cientes da atribuições estudo em
grupo e e os autores não avaliaram todas as cointervenções.
Como o julgamento foi multicêntrico e grande e utilizou
randomização estratificada, é pouco provável que o desequilíbrio
em intervenções concomitantes tenham afetado os resultados.
Em segundo lugar, o
intervalo de confiança foi
relativamente grande para o valor estimado da
mortalidade, por isso não se pode excluir um
aumento relativo de 9% ou uma diminuição
de 22% na mortalidade dentro de 90 dias no
grupo de limiar baixo versus o grupo de
limiar alto.
Discussão
Em terceiro lugar, o estudo tinha um poder limitado
para detectar diferenças em algumas outras medidas de
resultados (em particular, os acidentes isquêmicos) e
em algumas das análises de subgrupos (em particular, o
subgrupo definido de acordo com a presença ou
ausência de doença cardiovascular crônica).
Relembramos apenas uma reação adversa grave
a transfusão de sangue, mas as reações adversas graves
são eventos raros em geral, e as suas frequências são
desconhecidas entre os pacientes com choque séptico
na UTI.
Discussão
Foram incluídos alguns pacientes que haviam recebido uma
transfusão de sangue antes da admissão na UTI e alguns
pacientes que tiveram suspensão ou violação de protocolo,
que tendeu a reduzir a diferença entre os dois grupos de
intervenção.
No entanto, os autores encontraram claras diferenças entre
os dois grupos nos níveis de hemoglobina e os números de
transfusões, e a análise de per-protocolo, que excluiu
pacientes que tinham violações de protocolo, apoiadas
na análise primária
Discussão
Suspensões ou violações de protocolo
têm sido difíceis de evitar, em ensaios de transfusão, e
quando relataram parecem ter ocorrido em freqüências
semelhantes as aquelas observadas em nosso estudo.
Discussão
Em conclusão, pacientes com choque séptico que foram
submetidos a transfusão a um limiar de hemoglobina
de 7 g por decilitro, em comparação com aqueles
que foram submetidos a transfusão em um limiar de
hemoglobina de 9 gramas por decilitro, receberam menos
transfusões e tiveram mortalidade semelhante aos 90 dias,
uso de suporte de vida, e número de dias vivos
fora do hospital; o número de pacientes com
eventos isquêmicos e reações adversas graves com
sangue na UTI também foram semelhantes nos dois
grupos de intervenção.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!Estudando Juntos! Aqui e Agora!
Choque séptico
Eduardo J. Troster.
Realizado por Paulo
R. Margotto
Quanto à transfusão de papa de hemácias: às vezes você transfunde mediante um
raciocíno medular (hemoglobina baixa faremos papa de hemácias). Nem sempre a
hemoglobina (Hb) reflete a oxigenação. Quem de vocês, ao prescrever um sangue solicita
um sangue fresco ou sangue até 2-3 dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforço que o
uso de sangue velho não melhora a oxigenação. O critério de hemoglobina baixa para
administrar sangue, segundo estudo canadense em adultos: abaixo de 6g%, transfundir.
Acima de 10g%, não transfundir, a não ser em raras condições, como cardiopatia. A
discussão ficou entre 6 e 10g%. Estudo multicêntrico, randomizado e controlado
publicado em 1999 (Herbert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical
trial of transfusion requeriments in critical care. Transfusion requeriments in critical
care investigators, Canadian Critical Care Trial Groups. N Engl J Med 1999;340:40917) evidenciou que os dois grupos (liberal: transfundir se <10g% e manter a Hb entre 1012g% e conservador: transfundir se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%) não
apresentaram diferença na mortalidade entre estes dois grupos, exceto para os pacientes
coronariopatas. Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas do sangue,
não melhora tanto a oxigenação. Recado: SE TIVER DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO
NÃO TRANSFUNDA! Erro em medicina é excesso, falta e usar sempre. Em geral na
UTI erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer.
Ao tratar um paciente com choque, você tem que pensar no organismo como um todo.
Intensivista, na realidade ele vê o paciente como todo, ele não vê só o coração.
Estratégias de transfusão
para pacientes em Unidades
de Cuidados Intensivos
Pediátricas
Lacroix J et al. Apresentação:
Mila Maia
Em comparação com a estratégia de transfusão liberal, a estratégia
de transfusão restritiva resultou em redução de 96% no número
de pacientes que tiveram nenhuma transfusão e 44% de
diminuição no número de administração de concentrados de
hemácias, SEM RESULTAR NO AUMENTO DAS TAXAS DE
NOVA OU PROGRESSIVA MODS (disfunção de múltiplos
órgãos) , em crianças estáveis, criticamente doentes
Tal aspecto também se repetiu nos resultados nos quais não foram
evidenciadas grandes diferenças entre os resultados primários
(MORTE, disfunção de 2 ou mais órgãos (DMOS) , piora da
DMOS) bem como os secundários.
A importância de tais observações é exercitada na prática clínica
diária quando pondera-se riscos e benefícios de tal terapia.
Transfusão de sangue e
componentes
Maria do Carmo de Deus
Alves
Mortalidade em CTI: Impacto das Transfusões
Taylor, Crit Care, 2002
15,40%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
5,90%
6,00%
2,90%
4,00%
2,00%
0,00%
Totalidade dos
Pacientes
Pacientes NãoTransfundidos
Possíveis Implicações das transfusões em
Terapia Intensiva
Permanência mais longa no CTI
Maior mortalidade (RR 1,4 maior)
Piora na função de órgãos nobres
Maior risco de Infecção Hospitalar
Transfusão de hemácias
Plínio Vasconcelos Maia
www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Hematológicos)
Estudo randomizado e controlado de transfusão restritiva versus
liberal nos recém-nascidos de extremo baixo peso
Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle Maria Araujo Felix,
Paulo César Montalvão de Albuquerque, Paulo R. Margotto
Os presentes achados mostram evidências que valores de
hemoglobina podem ser baixados e mantidos para, até 10g/L, sem
necessidade de transfusões seriadas sem aumentar o risco de morte ou
morbidades neonatais graves.
Em recém nascidos com muito baixo peso, a manutenção de níveis mais
altos de hemoglobina acarreta em maior número de transfusões,
mas confere pequena evidência de benefício
Hemoderivados (critérios)
Autor(es): Samiro Assreuy
Critérios
Hematócrito (Htc ≤ 40%)
Doença cardíaca severa com cianose ou insuficiência cardíaca
congestiva.
Se FiO2 > 35% no HOOD.
Se em CPAP ou ventilação mecânica com pressão média das vias
aéreas (MAP: mean air pressure) > 6cm H2O .
Enterocolite necrosante.
Htc ≤ 30%
Se em FiO2 > 21% sob qualquer forma.
Em CPAP ou ventilação mecânica (com MAP < 6cm de H2O).
Se apnéia significante e bradicardia (> 6 episódios em 12 horas ou
2 em 24 horas, requerendo uso de ventilação pulmonar positiva)
na vigência de doses terapêuticas de teofilina.
Se freqüência cardíaca > 180 batimentos por minuto em
freqüência respiratória > 80 rpm persistente por 24 horas.
Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias com ingesta >
100 cal/kg/dia.
Se for submetido à cirurgia (considerar estabilidade clínica do RN
e natureza da intervenção cirúrgica).
Htc ≤ 25%
Todos.
Não Transfundir
Para repor sangue removido para exames de laboratório, a não ser que
ultrapasse 10% da volemia em 1 semana no RN < 1000g, na 1º semana.
Pelo simples motivo de que o hematócrito está baixo.
O concentrado de hemácias lavadas (produto obtido por meio de
lavagens sucessivas com soro fisiológico a 0.9%, a uma temperatura de
40C, removendo-se assim proteínas plasmáticas e a quase totalidade das
plaquetas e leucócitos, com importante diminuição de antígenos
plaquetários, plasmáticos, leucocitários e do sistema HLA). Esta indicada
nas seguintes situações: 10ml/Kg
-na forma anêmica da incompatibilidade sanguínea materno-fetal Rh e
ABO
-Hb <=12g% e reticulócitos >= 0.5g% nos primeiros dias de vida
-Hb <11g% e reticulócitos >= 0.5% até o final do primeiro mês de vida
Estudo da Rede de Pesquisa Neonatal Brasileira
A transfusão sanguínea associou-se com maior óbito