Transfusão de hemácias
Plínio Vasconcelos Maia
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 23 de agosto de 2014
• Dr. James Blundell
–Obstetra
–1818
• Dr. James Blundell
–Obstetra
–1818
Terapia transfusional não se popularizou por
causas das complicações relacionadas ao
desconhecimento do fator RH e sistema ABO
Século XX: descoberta do fator RH e
sistema ABO. Popularização da terapia
transfusional. Transfusão com base na
Regra 10/30
10/30
10/30
Transfusão de hemácias
• American College of Obstetrics and Gynecology: Blood component therapy. Technical
Bulletin No. 18. Washington, DC, American College of Obstetrics and Gynecologists, 1984
•
Office of Medical Applications of Research: Consensus conference: Perioperative red blood cell
transfusion. JAMA 256, 1988 (NIH)
• ASA Task Force on Blood Component Therapy: Practice guidelines for blood
component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood
Component Therapy. Anesthesiology 84:732-747, 1996
•
Crosby E, Ferguson D, Hume HA, et al: Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults
and children. Can Med Assoc J 156:S1-S24, 1997 (Suppl 1)
Transfusão de hemácias
• Concordavam que o nível de HB e HTC em
que estaria indicada a transfusão de RBC
depende da análise de alguns fatores:
Transfusão de hemácias
• Anemia Aguda x Anemia Crônica
• Condições hemodinâmicas do paciente
• Da estimativa da quantidade de sangue que ainda
será perdido
• Reserva cardiopulmonar
• Doença aterosclerótica de base
• Consumo atual de oxigênio
Transfusão de hemácias
• A transfusão de RBC é indicada na anemia
aguda para:
– Aumentar ou manter o débito e consumo de
oxigênio
– Hb < 6g/dl
– A transfusão raramente estaria indicada com
HB > 10g/dl
Ausência de grandes estudos
prospectivos randomizados.....
10/30
Transfusão de hemácias
• Quando Transfundir?
• Qual é a menor taxa de HB tolerável antes
que haja lesão ou disfunção dos órgãos
alvo?
• Ausência de evidências sobre morbimortalidade.
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
• Estudo TRIC:
• Novembro 1994 a Novembro 1997
– Grupo 1 (Hb<10, alvo 10-12)
– Grupo 2 (Hb<7, alvo 7-9)
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
• Estudo CRIT: prospectivo, observacional
• Agosto 2000 a abril 2001
• 284 UTIs em 213 hospitais: 4892 pacientes
Transfusão de hemácias
• Gatilho arbitrário x análise de dados fisiológicos
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
• Estudo ABC: prospectivo, observacional
• Novembro 1999
• 146 UTIs: 3534 pacientes
Transfusão de hemácias
Transfundidos
Não- Transfundidos
Transfusão de hemácias
Regra 30/10
\/
CRIT & TRIC & ABC
\/
Regra “moderna”: maior tolerância a anemia
Transfusão de hemácias
Regra 30/10
\/
CRIT & TRIC & ABC
\/
Regra “moderna”: maior tolerância a anemia
Problema resolvido?
Estudo SOAP
•
•
•
•
•
•
Multicêntrico, prospectivo, observacional
Epidemiologia da Sepsis
Maio/2002
198 Utis na Europa
3147 pacientes: 1040 receberam transfusão
76% de leucodepleção
Estudo SOAP
• Mortalidade x número de unidades transfundidas:
– 1:16.7%
– 2:18.6%
– 3:18.4%
– 4:26.8%
– >4: 29.2%
Estudo SOAP
Em análise de multivariáveis, a transfusão de eritrócitos
não foi relacionada ao aumento relativo do risco de morte
em 30 dias.
Não - transfundidos
Transfundidos
Transfusão de hemácias
•
•
•
•
TRACS: prospectivo, randomizado
INCOR-USP: Fevereiro 2009-2010
512 pacientes randomizados
Objetivo:
– Grupo Restritivo 24%
– Grupo Liberal 30%
– JAMA, October 13, 2010—Vol 304, No. 14 1559
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
• Estudo Korea: prospectivo, multicêntrico,
observacional.
• Abril 2005 a fevereiro 2009
• 1192 pacientes com sepse grave e choque
séptico
• 15% de lecodepleção
Transfusão de hemácias
• Estudo Korea:
–
–
–
–
Menor risco de morte em:
7 dias (9.2% vs. 27.0%; p < .001),
28 dias (24.3% vs. 38.8%; p = .007)
Mortalidade Hospitalar (31.6% vs. 42.8%; p = .044).
Estratégia
Liberal
Restritivo
Intubado
Hematocrito > 46
Hematocrito > 34
CPAP
Hematocrito > 38
Hematocrito > 28
Ar ambiente
Hematocrito > 30
Hematocrito > 22
• Freqüência de apneia foi quase o dobro no
grupo restritivo.
• Apneia pode afetar o neurodesenvolvimento
Transfusão de hemácias
Regra 30/10
\/
CRIT & TRIC & ABC
\/
Regra “moderna”: maior tolerância a anemia
\/
SOAP & TRACS & KOREA
\/
Transfusão de hemácias
• Estudos Clínicos Randomizados
– Tentaram estabelecer gatilhos baseados em
níveis de Hemoglobina
• Grandes estudos de coorte
– Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea
Transfusão de hemácias
• Estudos Clínicos Randomizados
– Tentaram estabelecer gatilhos baseados em
níveis de Hemoglobina
• Grandes estudos de coorte
– Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea
Principal indicação de transfusão: Nível de Hemoglobina
Protocolos baseados em nível de
Hemoglobina: caminho errado?
Protocolos baseados em nível de
Hemoglobina: caminho errado?
Hummmm
O que que
eu faço
agora?
Vamos pedir
ajuda aos
especialistas!!
Transfusão de Hemácias
Trilhar
novo caminho
baseado em
recomendações
de antigos
sábios.
Quais são os
pacientes que se
beneficiariam com
aumento do VO2
após uso de
concentrado de
hemácias?
Transfusão de hemácias
•
•
•
•
•
Conhecimento da fisiologia
Compromisso e cuidado com o paciente
Avaliação contínua na cabeceira do paciente
Monitorização
Individualização
Transfusão de hemácias
Compromisso e cuidado com o paciente
\/
Avaliação contínua na cabeceira do paciente
\/
Monitorização
\/
Conhecimento da fisiologia
Transporte de O2
• Deve ser adequado para manter a respiração
aeróbica
DO2
Crítico
Transfusão de hemácias
VO2= DC x Diferença A/V
VO2= DC x (CaO2 – CvO2)
VO2 = DC x [(SO2a x Hb x 1,34ml/dl) – (SO2v x Hb x 1,34ml/dl)]
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Cao2 = (Hgb × 1.34 × Sao2) + (0.003 × Pao2)
1g HB = 1,39 ml de O2
Transporte de O2
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
FC
VS
Pré-carga
Pós-carga
Contratilidade
Sincronismo
PaO2
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
• Revisão de prontuários.
• 67 pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca
– Sem relação com aumento do VO2:
• Hb pré-transfusional / FE pré-operatória / Idade
– DC, VO2 e DO2
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias é a melhor
opção custo/benefício para manter o
consumo de oxigênio dentro da
normalidade?
Transfusão de hemácias
• Considerar variáveis fisiológicas
– DC: pré-carga, pós-carga, contratilidade...
– SvO2
– FE: (CaO2-CvO2)/CaO2
– DO2
– Lactato
Transfusão de hemácias
•
•
•
•
Corrigir volemia
Otimizar suporte clínico
Considerar comorbidades
Considerar variáveis fisiológicas
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Suporte Intensivo 10min
GATILHO:
•
Sinais de perfusão
diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 seg
Pulso fino
Diurese < 0,5ml/kg/h
SpO2<92%?
Acidose metabolica?
Objetivo: diminuir VO2
Otimizar
Monitorização: Temp, PA, FC,
ETCO2
Corrigir: dor, tremor, convulsões,
temperatura, esforço respiratório.
Corrigir também:
Hipoglicemia, hipocalcemia
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
GATILHO:
•
Sinais de perfusão
diminuída, cianose
Respiratório
Objetivo: melhorar CaO2
Enchimento capilar > 2 seg
Pulso fino
Diurese < 0,5ml/kg/h
SpO2<92%?
Acidose metabolica?
Monitorização: gasometria,
ausculta, espirometria,
capnografia, relação
PaO2/FiO2
Corrigir: suporte ventilatorio,
Peep, Recrutamento...
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
GATILHO:
•
Sinais de perfusão
diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 seg
Pulso fino
Diurese < 0,5ml/kg/h
SpO2<92%?
Acidose metabolica?
Hemodinâmica
Objetivo: melhorar DC
Monitorização: ECG, ECO,
PA, oximetria, pressão
invasiva, capnografia,
pressões de enchimento, VPP
Corrigir: frequencia, préCarga, pós-Carga,
contratilidade, sincronismo
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Hemodinâmica
GATILHO:
•
Sinais de perfusão
diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 seg
Pulso fino
Diurese < 0,5ml/kg/h
SpO2<92%?
Acidose metabolica?
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Hemodinâmica
GATILHO:
•
Sinais de perfusão
diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 seg
Pulso fino
Diurese < 0,5ml/kg/h
SpO2<92%?
Acidose metabolica?
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Hemodinâmica
GATILHO:
•
Sinais de perfusão
diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 seg
Pulso fino
Diurese < 0,5ml/kg/h
SpO2<92%?
Acidose metabolica?
Não
Otimizado
Otimizado
Respiratório/Troca
Otimizado
Otimizar
Não
Otimizado
Otimizar
Pré-Cg
Pós-Cg
Contratilidade
Sincronismo
PaO2/FiO2
Ventilação
protetora
Otimizar
Não Otimizado
Otimizado
Suporte Intensivo
Metas alcançadas?
SIM
Acompanhar
e incluir Cl Lactato
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Hemodinâmica
GATILHO:
•
Sinais de perfusão
diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 seg
Pulso fino
Diurese < 0,5ml/kg/h
SpO2<92%?
Acidose metabolica?
Não
Otimizado
Otimizado
Respiratório/Troca
Otimizado
Otimizar
Não
Otimizado
Otimizar
Pré-Cg
Pós-Cg
Contratilidade
Sincronismo
PaO2/FiO2
Ventilação
protetora
Otimizar
Não Otimizado
Otimizado
Suporte Intensivo
Metas alcançadas?
NÃO
Considerar
Transfusão
Terapia transfusional não é uma
medida isolada
Está indicada no momento em
que o aporte de hemoglobina é
o melhor custo/benefício para
corrigir VO2
Ojetivo: Manter o VO2 normal e
evitar SDMO
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem Critérios que usamos para
Transfusão de Hemoderivados
Hemoderivados
(critérios)
Samiro Assreuy
USO DA FUROSEMIDA
Não há evidências para o uso da furosemida tanto antes como depois
da hemotransfusão. O estudo recente de Balegar e Kluckow M
demonstrou que em um grupo de prematuros hemodinamicamente
estáveis e transfundidos de forma eletiva, além da primeira semana de
vida, o uso da furosemida teve benefício clínico mínimo. A
administração de uma dose única de furosemida antes da transfusão
nestes recém-nascidos impediu um aumento pequeno, mas
estatisticamente significativa na FiO2 e ganho de peso, além de
produzir pequena diminuição, porém significativa, no sódio sérico e
não teve efeito sobre varáveis ventilatórias., hemodinâmicas,
ecocardiograficas, eletrolíticas e clínicas por 24 horas após a
transfusão. Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro da
furosemida no momento da transfusão eletiva precisa ser equilibrado
com os efeitos potencialmente adversos.