PRINCÍPIOS GERAIS DA TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana O que tenho de saber antes de prescrever Existe infecção? É comunitária ou hospitalar? Qual o sítio mais provável? Qual o microrganismo mais provável? Qual o perfil de sensibilidade desse(s) microrganismo(s) no meu meio? O paciente está muito grave e devo usar um esquema antibiótico inicialmente alargado? Qual o melhor antibiótico para este microrganismo neste sítio e com menor toxicidade? Existem factores importantes relacionados com o hospedeiro? Qual a dose correcta? Qual o custo do tratamento? Quanto tempo devo tratar? Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Organização da sessão - O que vamos falar Doenças bacterianas - correlações clinico laboratorial Culturas microbiológicas, TSA e testes serológicos Princípios de prescrição antibiótica Precocidade da terapêutica Duplas coberturas e sinergismo Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida secundariamente; descalação Janelas terapêuticas e indicações para mudança de terapêutica Duração da antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Do que não vamos falar Mecanismos de acção dos antibióticos Efeitos secundários dos antibióticos Espectro de acção dos antibióticos Resistência aos antibióticos Aspectos farmacodinâmicos dos antibióticos Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Organização da sessão Doenças bacterianas - correlações clinico laboratorial Culturas microbiológicas, TSA e testes serológicos Princípios de prescrição antibiótica Precocidade da terapêutica Duplas coberturas e sinergismo Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida secundariamente; descalação Janelas terapêuticas e indicações para mudança de terapêutica Duração da antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Doenças bacterianas - correlação clínico laboratorial A doença é mesmo bacteriana? Doenças febris não infecciosas Enfartes, hematomas, doenças inflamatórias, etc Síndromes febris de origem indeterminada Doenças infecciosas não bacterianas Infecções virais (síndromes gripais e cerca de 90% das infecções das vias aéreas superiores) Doenças infecciosas bacterianas em que a antibioterapia só por si não é suficiente Necessidade de outras condutas (ex. drenagens de abcessos, remoções de próteses, etc.) Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Doenças bacterianas - correlação clínico laboratorial O que é que me ajuda na decisão A observação clínica O laboratório de patologia clínica Leucócitos > 10.000 cél/mm3 Neutrófilos (> 70%) e + imaturos / total (desvio à esquerda) PCR elevada Procalcitonina elevada Análise bioquimica de liquidos orgânicos A imagiologia Rx tórax Outros (ecocardiografia, cintigrafia, etc) Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Organização da sessão Doenças bacterianas - correlações clinico laboratorial Culturas microbiológicas, TSA e testes serológicos Princípios de prescrição antibiótica Precocidade da terapêutica Duplas coberturas e sinergismo Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida secundariamente; descalação Janelas terapêuticas e indicações para mudança de terapêutica Duração da antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Culturas microbiológicas, TSA e testes serológcos O que é que tenho ao meu dispor Microbiológicos A coloração Gram Culturais Testes serológicos Detecções de Ag (Legionella, Pneumococos, etc) Detecção de DNA ou RNA (Gripe A, etc) Etc... Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Culturas microbiológicas, TSA e testes serológcos Os exames microbiológicos A coloração Gram Selecção inicial da antibioterapia Os exames culturais A escolha racional dos antibióticos A possibilidade da determinação das Concentrações Inibitórias Mínimas (MIC) Timing desses exames A importância da informação clínica acompanhante Fazer colheitas microbiológicas tão precoces quanto possível Tentar que as colheitas precedam o início da antibioterapia, mas... ... não permitir que as colheitas atrasem a antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Culturas microbiológicas, TSA e testes serológcos Até porque nem todos podem esperar... Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Organização da sessão Doenças bacterianas - correlações clinico laboratorial Culturas microbiológicas, TSA e testes serológicos Princípios de prescrição antibiótica Precocidade da terapêutica Duplas coberturas e sinergismo Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida secundariamente; descalação Janelas terapêuticas e indicações para mudança de terapêutica Duração da antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Princípios de prescrição antibiótica O que temos de levar em conta Pergunta: Serão importantes as características do hospedeiro? Resposta: Claro que sim! Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Princípios de prescrição antibiótica O que temos de levar em conta As características do hospedeiro Genéticas (acetiladores rápidos → menores níveis de Isoniazida) Idade (aminoglicosideos → maior ototoxicidade nos idosos) Gravidez (tetraciclinas → alterações ósseas no feto) Lactação (sulfonamidas → hemólise no lactente) Locais (comunidade vs internamento em cuidados de saúde) Outras comorbilidades Doenças hepáticas Doenças renais Presença de alergias (mais às penicilinas) Outras co-morbilidades Outros fármacos concomitantes (podem alterar o metabolismo) Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Princípios de prescrição antibiótica O que temos de levar em conta Factores relacionados com o antibiótico Toxicidade: risco / benefício Custos: custo / eficiência Penetração na área infectada Farmacocinética etc... Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Princípios de prescrição antibiótica Características do antibiótico ideal Toxicidade selectiva (em favor do hospedeiro) Microbicida em vez de microbistático sempre que possível Solúvel nos líquidos orgânicos mantendo a potência Potência estável (são inactivação precoce) Sem levar ao desenvolvimento de resistências Complementa e/ou assiste as defesas orgânicas Rapidamente activo no local de infecção Com um preço aceitável Sem acções secundárias importantes (alergias, etc) Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Princípios de prescrição antibiótica Mas o mundo ideal... ... parece que ainda não chega esta semana Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Organização da sessão Doenças bacterianas - correlações clinico laboratorial Culturas microbiológicas, TSA e testes serológicos Princípios de prescrição antibiótica Precocidade da terapêutica Duplas coberturas e sinergismo Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida secundariamente; descalação Janelas terapêuticas e indicações para mudança de terapêutica Duração da antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Precocidade da terapêutica Precocidade da terapêutica Vantagens da precocidade Impede o agravamento da doença Desvantagens da precocidade Informação incompleta (antecedentes e desenvolvimento clínico) Espectro de acção escusadamente alargado Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Precocidade da terapêutica Precocidade da terapêutica Quanto potencialmente mais grave for a doença, mais precoce deverá ser a terapêutica QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture. Mas quanto mais precoce for a terapêutica, maior é o risco de o seu espectro de acção ser desnecessariamente largo QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture. Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Precocidade da terapêutica Precocidade da terapêutica - Em conclusão: Em situações agudas tentar que as colheitas precedam o início da antibioterapia, mas... ... não permitir que as colheitas atrasem a antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Organização da sessão Doenças bacterianas - correlações clinico laboratorial Culturas microbiológicas, TSA e testes serológicos Princípios de prescrição antibiótica Precocidade da terapêutica Duplas coberturas e sinergismo Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida secundariamente; descalação Janelas terapêuticas e indicações para mudança de terapêutica Duração da antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Associação de antibióticos Associação de antibióticos - Indicações: Dupla cobertura Terapia empírica de infecções graves de natureza desconhecida Infecções polimicrobianas Prevenir a ocorrência de resistências (ex: tuberculose) Sinergismo Aumentar a actividade antimicrobiana contra determinado agente (ex: -lactâmico + aminoglicosido para Enterococos) Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Associação de antibióticos Associação de antibióticos Desvantagens Aumento dos efeitos secundários Selecção de microrganismos resistentes Antagonismo farmacológico Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Organização da sessão Doenças bacterianas - correlações clinico laboratorial Culturas microbiológicas, TSA e testes serológicos Princípios de prescrição antibiótica Precocidade da terapêutica Duplas coberturas e sinergismo Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida secundariamente; descalação Janelas terapêuticas e indicações para mudança de terapêutica Duração da antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Tipo de terapia Terapêutica profiláctica Em pessoas não infectadas para evitar uma infecção Terapêutica empírica Quando o agente não foi identificado e existe risco na espera Terapêutica dirigida O agente foi identificado e a terapêutica cobre esse agente Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica profiláctica Situações médicas Em pessoas saudáveis que contactaram com doente com patologia contagiosa (ex: meningite meningocócica) Quadros clínicos recorrentes (ex: infecções urinárias de repetição) Para evitar consequências de bacteriémias previsíveis (ex: profilaxia da endocardite bacteriana) Situações cirúrgicas Para profilaxia da infecção da ferida operatória Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica empírica Situações em que se aplica Em doentes em que não foi isolado o agente A situação clínica é potencialmente grave e por isso... ... não se pode esperar pelos resultados das culturas Características deste terapia Escolha de fármacos baseada nos agentes que mais provavelmente são responsáveis pela infecção Utilização frequente de antibioterapia de largo espectro e/ou múltipla É habitualmente uma terapêutica inicial Evitar uso prolongado e substituir logo após resultado da cultura Incovenientes deste terapia Toxicidade, resistência e custos Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida Situações em que se aplica Doentes em que o agente responsável é conhecido Características deste terapia Escolha de fármacos baseada em TSA ou nas habituais sensibilidades Utilização frequente de monoterapia e, muitas vezes, de espectro reduzido É frequentemente também uma terapêutica inicial, após um período em que se adiou o início da antibioterapia Incovenientes deste terapia Adiar o início da terapêutica em casos potencialmente graves Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Organização da sessão Doenças bacterianas - correlações clinico laboratorial Culturas microbiológicas, TSA e testes serológicos Princípios de prescrição antibiótica Precocidade da terapêutica Duplas coberturas e sinergismo Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida secundariamente; descalação Janelas terapêuticas e indicações para mudança de terapêutica Duração da antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Terapêutica dirigida secundariamente e descalação Terapêutica dirigida secundariamente Situações em que se aplica Doentes em que se iniciou uma terapêutica empírica que depois é corrigida após o conhecimento do padrão de sensibilidade do agente Características deste terapia O doente não é privado de terapêutica antibiótica A escolha secundária dos fármacos é baseada em TSA Utilização inicial de uma antibioterapia que é alterada posteriormente É frequentemente uma terapêutica definitiva Inconvenientes deste terapia Toxicidade, resistência e custos Aumenta mortalidade? Mortality rates plotted in relation to the adequacy of antibiotic therapy at three different time points (ie, pre-BAL, post-BAL, and postresult) Adapted from Luna et al.54. Höffken G , Niederman M S Chest 2002;122:2183-2196 ©2002 by American College of Chest Physicians Crit Care Med 2006; 34: 1589 - 1596 Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Terapêutica dirigida secundariamente e descalação Descalação terapêutica Situações em que se aplica Doentes em que se iniciou uma terapêutica empírica que depois é corrigida após o conhecimento do padrão de sensibilidade do agente Características deste terapia Cobertura inicial quase sempre de largo espectro e múltipla, seguida de monoterapia, muitas vezes de espectro reduzido É uma terapêutica definitiva Incovenientes deste terapia Toxicidade, resistência e custos Eventual promoção de resistências Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Organização da sessão Doenças bacterianas - correlações clinico laboratorial Culturas microbiológicas, TSA e testes serológicos Princípios de prescrição antibiótica Precocidade da terapêutica Duplas coberturas e sinergismo Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida secundariamente; descalação Janelas terapêuticas e indicações para mudança de terapêutica Duração da antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Janelas e mudanças terapêuticas Indicações para mudança de terapêutica Causas de falência da terapêutica antibiótica Diagnóstico errado Escolha errada do antibiótico, da via ou da dosagem Desenvolvimento de resistências durante o tratamento Sobre infecção por bactérias resistentes Formação de colecções necessitando terapia adjuvante (cirurgia) Doença de base em agravamento Toxicidade induzida por fármacos Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Janelas e mudanças terapêuticas Indicações para “janela antibiótica” Existe falência da terapêutica antibiótica Não se conhece o agente ou suspeita-se que ele terá mudado Prevê-se a realização de mais colheitas para exame microbiológico nesse período O doente está clinicamente estável A suspensão da antibioterapia não põe em perigo a vida do doente Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Organização da sessão Doenças bacterianas - correlações clinico laboratorial Culturas microbiológicas, TSA e testes serológicos Princípios de prescrição antibiótica Precocidade da terapêutica Duplas coberturas e sinergismo Terapêutica profiláctica, empírica e dirigida Terapêutica dirigida secundariamente; descalação Janelas terapêuticas e indicações para mudança de terapêutica Duração da antibioterapia Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Duração da antibioterapia Duração da antibioterapia Regra geral Doença infecciosa em regressão Documentação de melhoria dos sinais clínicos gerais e dos meios complementares de diagnóstico Estabilidade clínica Encarar suspender a terapêutica ao fim de 72 horas destes achados, desde que a terapêutica total não seja < 5 dias Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Duração da antibioterapia Mas há sempre excepções... Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Duração da antibioterapia Duração da antibioterapia Situações que necessitam de mais tempo Infecções em locais com má penetração (ex: osteomielite, artrite séptica, etc) Endocardite bacteriana Infecções por microrganismos intra celulares (ex: Legionella) etc... Princípios Gerais da Terapêutica Antimicrobiana Conclusões Importância de obter um diagnóstico correcto utilizando os meios que temos ao nosso alcance. Sempre que a situação clínica o permita, a terapêutica deverá ser guiada após a identificação do agente e do seu TSA. A escolha dos antibióticos deverá ser racional e, dentro do possível, dirigida apenas para os microrganismos em causa. Nos casos em que se iniciou uma terapêutica empírica a aguardar os isolamentos definitivos, a antibioterapia deverá ser alterada em função da evolução clínica e dos resultados microbiológicos. A utilização simultânea de mais de um antibiótico deverá ser a excepção e apenas em situações muito particulares. A duração da antibioterapia deverá ser tão curta quanto possível, respeitando algumas regras clínicas baseadas no tipo de infecção e na sua resposta à terapêutica.
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