DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA
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DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA *
OSTEOGENESIS DISTRACTION
Marília GERHARDT DE OLIVEIRA **
Clóvis MARZOLA ***
Adriana ETGES ****
Vinicius Salim SILVEIRA *****
Cléber Bidegain PEREIRA ******
________________________________________________
* Trabalho apresentado para posse como Titular na Academia Brasileira de Odontologia.
** Professora Titular de Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul –
Porto Alegre – RS.
*** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da FOB-USP e professor do Curso de
Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela
APCD Regional de Bauru. Coordenador da Disciplina de Metodologia de Ensino e
Pesquisa.
**** Professora e Pesquisadora da Universidade Federal de Pelotas.
***** Cirurgião Buco Maxilo Facial e Mestrando da PUC-RS.
****** Cirurgião Dentista Ordotontista da Cidade de Uruguaiana e Membro Titular da Academia
Brasileira de Odontologia.
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RESUMO
Objetivos: Realizar um estudo-piloto objetivando analisar
microscopicamente a organização do osso mandibular de coelhos, neoformado por
distração osteogênica em comparação com a do osso da mandíbula de coelhos não
submetidos ao processo de distração. Planejamento do estudo: Foram utilizados
dois (2) coelhos machos da ordem Lagomorpha, gênero Oryctolagos, espécie
Oryctolagos cuniculus, raça Nova Zelândia, com idade adulta reconhecida e peso
entre 3,5 e 4,5 Kg saudáveis, submetidos à distração osteogênica em um dos lados
de sua mandíbula, totalizando um gap de 4,0mm no local da distração. Os ossos
neoformados do lado distraído da mandíbula dos coelhos e, do lado não-distraído
foram analisados em microscópio óptico para comparar a organização
microscópica de ambos. Resultados: No lado distraído observou-se tecido ósseo
trabecular com osteoblastos ativos justapostos às áreas de aposição óssea e uma
deposição óssea consideravelmente maior se comparado ao lado não-distraído.
Além de osteoplastos contendo osteócitos internamente às trabéculas, apresentou,
ainda, tecido conjuntivo denso com vascularização moderada e leve infiltrado
inflamatório mononuclear. No lado não-distraído, observaram-se fragmentos de
tecido com osteoblastos ativos alinhados e justapostos, além de inúmeros
osteoplastos com osteócitos no interior e condrócitos na região central do tecido
ósseo neoformado. Conclusões: A partir da metodologia aplicada neste estudo,
verificou-se que, tanto com o intervalo de 48 horas, no período de latência, quanto
com o intervalo de 20 dias, na maturação óssea, obtiveram-se bons resultados, ao
exame microscópico, na comparação entre o tecido ósseo neoformado com o
tecido ósseo do lado controle.
ABSTRACT
Objectives: To conduct a pilot study aimed at analyzing the
microscopic histological organization of the mandible bone of rabbits newly
formed by osteogenesis distraction compared with the microscopically
organization of the mandible rabbits not subjected to the distraction. Planning
study: A total of two (2) male rabbits in the order Lagomorpha, Oryctolagos
genus, species Oryctolagos cuniculus, New Zealand race, age and recognized
adult weight between 3.5 and 4.5 kg healthy, who underwent osteogenesis
distraction on one side of his jaw with a total gap of 4.0 mm at the site of
distraction. The newly formed bone on the distracted mandible of rabbits, and the
bone of the non-distracted, was analyzed using an optical microscope to compare
the histological organization of both. Results: On the distracted observed
trabecular bone with active osteoblasts juxtaposed to areas of bone apposition and
bone deposition considerably higher compared to non-distracted side. Besides
lacunae containing osteocytes inside the trabeculae. It also presented a dense
connective tissue with moderate and mild vascular mononuclear cell infiltration.
On the not distracted, there were fragments of tissue with active osteoblasts
aligned and juxtaposed, as well as numerous lacunae with osteocytes and
chondrocytes within the central region of newly formed bone tissue.
Conclusions: Since the methodology used in this pilot study, it was found that
both the 48-hour interval, the latency period, as the range of 20 days in bone
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maturation, we obtained good results, the examination histology, the comparison
between the newly formed bone tissue with the bone tissue of the control side.
Unitermos: Técnica de Ilizarov; Osteogênese; Distração; Técnicas histológicas.
Uniterms: Technique; Osteogenesis, Distraction; Histological Techniques.
INTRODUÇÃO
As reconstruções ósseas têm sido cercadas de dificuldades, como a
obtenção de tecido ósseo em quantidade suficiente, a alta morbidade para a
obtenção de enxertos e, muitas vezes, os resultados pouco satisfatórios na área da
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial (GERHARDT DE OLIVEIRA;
SILVA; MEURER et al., 2004; CERQUEIRA; SILVEIRA; GERHARDT DE
OLIVEIRA et al., 2007 e MARZOLA, 2008).
A distração osteogênica (DO) é a técnica que tem sido aplicada
para aumentar ou reparar defeitos da mandíbula, dos maxilares ou do complexo
craniomaxilofacial (SAMCHUKOV; CHERKASHIN; COPE, 1999 e
MARZOLA, 2008). Nesse contexto, a DO apresenta-se como uma alternativa
promissora e cada vez mais sedimentada em reconstruções ósseas faciais
(MOFID et al., 2001, BLOCK et al., 1998 e MARZOLA, 2008).
O objetivo deste trabalho é analisar microscopicamente a
organização do osso mandibular de coelhos, neoformado por distração
osteogênica em comparação com coelhos não submetidos ao processo de
distração.
REVISTA DA LITERATURA
Distração Osteogênica
A Distração Osteogênica (DO) é um processo de formação óssea
que envolve a formação de um osso novo, entre superfícies ósseas vascularizadas,
após osteotomia ou corticotomia, por meio de aparelhos funcionais (WATZEK et
al., 2000 e MARZOLA, 2008). Por intermédio da osteotomia, seguida por
movimentos lentos, promovidos pelo aparelho, o gap é inicialmente preenchido
por um calo ósseo, sendo substituído por tecido ósseo (GAGGL et al., 1999 e
MARZOLA, 2008).
Assim, a técnica da DO é dividida em três períodos distintos. No
primeiro não há afastamento dos cotos ósseos, iniciando-se o processo
reparacional, com a formação de um calo ósseo imaturo, chamado de período de
latência, entre zero e sete dias (TAVAKOLI et al., 1998). Segue-se o período de
ativação, teoricamente sem limite de tempo, quando os cotos ósseos são afastados
gradativamente, pela ativação do aparelho distrator, até a correção da
deformidade. Finalmente, tem-se o período da maturação óssea, de três a sete
semanas, quando é suspensa a ativação do aparelho distrator, funcionando apenas
como mecanismo de fixação rígida, a fim de que o calo ósseo imaturo seja
mantido imobilizado para ocorrer a mineralização e, as remodelações ósseas.
Somente ao final desse período o aparelho distrator poderá ser removido.
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As vantagens da DO incluem a formação de osso sem a
necessidade de enxerto e, portanto, de uma área doadora, diminuindo a
morbidade. No entanto, o período de tratamento é mais longo, o risco de infecção
é maior, há necessidade de um aparelho distrator adequado e, o custo do
tratamento passa a ser mais alto (ODA et al.,1998; NOSAKA et al., 2000 e
MARZOLA, 2008).
Diversas pesquisas foram realizadas com o objetivo de aperfeiçoar
as técnicas da DO, os aparelhos distratores, os vetores de distração, ampliando as
indicações e melhorando o prognóstico e as condições dos pacientes. Nesse
contexto, os mais recentes ensaios clínicos utilizando a DO demonstram com
sucesso a sua utilização nas mais severas reconstruções maxilomandibulares,
inclusive com associações de técnicas de enxerto ósseo autógeno (BLOCK;
BAUGHMAN, 2005 e RAINER; CHIARI, 2005).
METODOLOGIA
Seleção da amostra
Para o presente estudo foram selecionados dois (2) coelhos machos
da ordem Lagomorpha, gênero Oryctolagos, espécie Oryctolagos cuniculus, raça
Nova Zelândia, com idade adulta reconhecida e peso entre 3,5 e 4,5 Kg. Foi
verificado, também, por meio de inspeção visual, que os animais estavam livres
de malformações congênitas ou feridas. Os animais foram admitidos no Biotério
da UFPel (Universidade Federal de Pelotas/RS), de onde só saíram mortos.
Ambos os coelhos tiveram um dos lados da mandíbula distraído e
outro não, ficando as amostras dividas em Coelho Ia, lado distraído, Coelho Ib,
lado não-distraído, Coelho IIa, lado distraído e Coelho IIb, lado não-distraído.
Os animais foram alojados em gaiolas individuais de barras de
ferro entrelaçadas, suspensas a 80 cm do solo. Tal modelo de gaiola permite que
os dejetos não se acumulem no interior da mesma. Ao final de uma semana de
observação, período tido como necessário para adaptação dos animais às novas
condições ambientais, foram avaliados clinicamente e procedidas às cirurgias.
Etapas técnicas da pesquisa
Todas as etapas do procedimento anestésico foram executadas por
médico veterinário que acompanhou o pré, trans e pós-operatório. A anestesia foi
obtida por meio de uma associação de drogas, 1. solução de Cloridrato de
Xilazina a 2% (Anacedan ) e 2. Cloridrato de Zolazepam com Cloridrato de
Tiletamina (Zoletil ). O primeiro caracteriza-se como miorrelaxante e analgésico
e o segundo, um agente anestésico dissociativo capaz de atuar sobre o córtex
cerebral, seletivamente, causando analgesia e perda de consciência. A ação
complementar dessas duas drogas associadas proporciona anestesia efetiva para
procedimentos cirúrgicos de estímulos moderados.
Na sala de pré-anestesia, através de injeções intramusculares, foram
administrados Cloridrato de Xilazina, na dose de 0,1mg/kg de peso e Cloridrato
de Zolazepam com Cloridrato de Tiletamina na dose de 3mg/kg de peso. Foram
ministradas nessa sequência, com um tempo médio de indução anestésica de 4
DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA
299
minutos e, eventualmente, doses complementares intramusculares de manutenção,
correspondendo a 1/3 da dose inicial foram administradas.
A região submandibular à esquerda de cada espécime foi
tricotomizada com máquina elétrica, após a perda da consciência pelo animal,
sendo levados à sala de cirurgia.
Procedimento cirúrgico
Os espécimes foram posicionados em decúbito lateral direito,
sendo fixados à mesa cirúrgica por amarrilhos. A seguir, foi realizada a antisepsia local da pele com Iodofor alcoólico a 0,5%. Campos cirúrgicos estéreis
isolaram a área operatória. Na região a ser incisada foi realizada infiltração de
Lidocaína a 1% com Epinefrina na proporção de 1:100.000, no espaço
subcutâneo, na dose aproximada de 2 mL por animal. Foi também realizada a
administração profilática de Enrofloxacina (Flotril ), por via intramuscular.
Administraram-se 40 ml de soro glicosado 5% por via subcutânea, para minimizar
possíveis efeitos adversos de uma hipoglicemia.
Uma incisão de aproximadamente 3 cm, única e linear, foi
realizada na pele com cabo de bisturi nº. 3 e lâmina descartável nº. 15, na borda
inferior da mandíbula, dando início ao acesso ao osso mandibular. Foi realizada
divulsão por planos com tesoura de Matzembaum.
O periósteo foi
cuidadosamente descolado junto com as inserções musculares por instrumental do
tipo Molt e Seldin, nas faces lateral e inferior da mandíbula.
Para tracionamento da pele e dos planos musculares profundos,
foram realizados reparos com fio monofilamentar de náilon de 4-0, durante a
instalação do distrator osteogênico, respeitando-se a posição natural desses
componentes, que deveriam ser reposicionados ao final do procedimento.
Após expor a região do corpo mandibular e localizar o forame
mentual, uma osteotomia monocortical vertical foi realizada entre o dente prémolar e o forame mentual, utilizando broca carbide de ponta reta de 1,0 mm de
diâmetro em baixa rotação e, sob irrigação constante com solução salina de soro
fisiológico a 0,9% envolvendo toda a face vestibular do osso mandibular. A
cortical lingual, bem como seu periósteo adjacente, foi preservada.
Período pós-operatório
No período pós-operatório os espécimes permaneceram no Biotério
da UFPel, recebendo novas doses de analgésico (Novalgina®) e antibiótico
(Enrofloxacina 50mg/dia). Foi administrada uma dieta macia durante todo o
período experimental em cochos específicos para coelhos. A ração foi triturada e
misturada em água até ficar com uma consistência pastosa. A ferida cirúrgica foi
higienizada com Iodofor alcoólico a 0,5% a cada 48 horas.
Distração osteogênica
Período de latência (1° e 2° dias)
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300
Durante 48 horas, o aparelho distrator não foi ativado, sendo
realizada apenas a higienização da ferida operatória com Iodofor Alcoólico a
0,5% e colocado um colar protetor ao redor do pescoço do coelho para evitar
deslocamento do distrator por trauma.
Período de ativação (3° ao 11° dia)
Foi realizada uma primeira ativação de 0,8 mm do aparelho
distrator, que foi repetida por mais quatro vezes, a cada 48 horas, sendo assim a
última ativação dia 09 de junho, completando 4,0 mm de distração.
Período de maturação óssea (12° ao 31° dia)
Por 21 dias, o distrator oteogênico permaneceu instalado como
fixação rígida para que pudesse ser alcançada a maturação óssea.
Morte dos espécimes
Após atingirem o período de maturação óssea, os espécimes foram
mortos em câmara de Dióxido de Carbono, seguindo os preceitos éticos do
Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). Após a morte, as
mandíbulas foram dissecadas, isoladas e separadas na região do corpo, com
brocas e cinzéis, para que os blocos ósseos fossem suficientes, com a finalidade
das avaliações biológicas e laboratoriais pudessem ser realizadas e, armazenadas
em solução de glutaraldeído para transporte até o laboratório de Patologia da
Faculdade de Odontologia da UFPel, onde foram preparados e analisados
microscopicamente.
RESULTADOS
Nas lâminas dos lados distraídos, podem ser observados,
microscopicamente, fragmentos de tecido ósseo trabecular, apresentando, na
periferia das trabéculas, osteoblastos ativos justapostos às áreas de aposição, além
de mostrar uma deposição óssea consideravelmente maior se comparado ao lado
não-distraído. Internamente, são notados osteoplastos contendo osteócitos, tecido
conjuntivo denso, vascularização moderada e com leve infiltrado inflamatório
mononuclear (Fig. 1).
Nas lâminas do lado não distraído, constataram-se fragmentos de
tecido com osteoblastos ativos alinhados e justapostos, além de inúmeros
osteoplastos com osteócitos no interior e condrócitos na região central do tecido
ósseo neoformado (Fig. 2).
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301
Fig. 1 - Fragmentos de tecido ósseo trabecular, apresentando, na periferia das trabéculas,
osteoblastos ativos justapostos às áreas de aposição, deposição óssea consideravelmente
maior se comparado ao lado não-distraído. Internamente, são observados osteoplastos
contendo osteócitos, tecido conjuntivo denso, vascularização moderada e leve infiltrado
inflamatório mononuclear.
Fig. 2 - Fragmentos de tecido com osteoblastos ativos alinhados e justapostos, além de inúmeros
osteoplastos com osteócitos no interior e condrócitos na região central do tecido ósseo
neoformado.
DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA
302
DISCUSSÃO
Em 1994, foi realizado um estudo experimental em coelhos com
distrator osteogênico externo, avaliando a microscopia do tecido na região da
distração osteogênica. Os coelhos foram operados e submetidos à ativação do
distrator, 1 mm por dia durante 14 dias, sendo sacrificados em diferentes tempos
de maturação - um grupo após duas semanas outro após cinco, além de um
terceiro grupo depois de oito semanas.
Na primeira fase, verificou-se
microscopicamente uma rede de fibrina bem-formada na área do gap da DO. Na
segunda fase, após cinco semanas de maturação, foi encontrado no tecido o
desenvolvimento de microvascularização, bem como quantidade relevante de
fibras colágenas alinhadas de maneira paralela entre si e ainda a formação
abundante de osso lamelar, como pode se verificar nas lâminas do presente
estudo-piloto, após um período de 20 dias de maturação óssea. Na terceira fase,
após oito semanas de maturação, foi observada a predominância absoluta de
tecido ósseo lamelar no gap da DO (CALIFANO; CORTESE; ZUPI et al.,
1994). Neste estudo foi avaliada a microscopia tecidual da região da distração
osteogênica em coelhos, verificando que nessa área havia uma deposição óssea
maior que no lado não-distraído, em decorrência da atividade de processo
reparador ocorrido na região, o que não ocorre no osso não-estimulado pela
distração osteogênica, tal como foi verificado no presente estudo-piloto
(CALIFANO; CORTESE; ZUPI et al., 1994).
A literatura científica apresenta diferentes indicações para o tempo
de período de latência entre a cirurgia e o início da ativação da DO, com alguns
autores preconizando o período de latência de 12 e 36 horas, de três, sete e até 15
dias (DE PABLOS; VILLAS; CANADELL, 1986; ALDEGHERI; RENZIBRIVIO; GUSTINE, 1989; CALIFANO; CORTESE; ZUPI et al., 1994;
SHAO; LIU; LIU et al., 2006; MARZOLA, 2008 e HUBLER; BLANDO;
GAIÃO et al., 2009). Neste estudo-piloto foi empregado um intervalo de 48
horas, no período de latência, obtendo-se, com este protocolo, bons resultados.
Foi também realizado um estudo comparando-se um grupo de
coelhos submetidos à DO e irradiação e outro, submetido apenas à DO, sem
irradiação, em um período de maturação de seis semanas. Foi encontrado no
grupo controle, osso lamelar neoformado com descrição microscópica similar
àquela do tecido ósseo encontrado no gap da DO do presente estudo-piloto, mas
este já após 20 dias de maturação óssea (SHAO; LIU; LIU et al., 2006).
A literatura relata diferentes tempos de maturação óssea para DO
em coelhos, variando entre 10 dias, seis e oito semanas (CALIFANO;
CORTESE; ZUPI et al., 1994; SHAO; LIU; LIU et al., 2006; MARZOLA,
2008 e HUBLER; BLANDO; GAIÃO et al., 2009). O intervalo de 20 dias de
maturação óssea utilizado no presente estudo-piloto possibilitou visualizar, ao
exame microscópico, bons resultados no que se refere ao osso neoformado na
comparação com o tecido ósseo do lado controle.
CONCLUSÕES
A partir da metodologia aplicada neste estudo-piloto verificou-se
que, tanto com o intervalo de 48 horas, no período de latência, quanto com o
intervalo de 20 dias, na maturação óssea, foram obtidos bons resultados, ao exame
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303
microscópico, na comparação entre o tecido ósseo neoformado e o tecido ósseo do
lado controle.
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