Manejo da Criança Exposta ao HIV
Carina Leão de Matos
R3 em Infectologia Pediátrica
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 2 de outubro de 2012
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Histórico
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1977 e 1978 - Primeiros casos nos EUA, Haiti e África Central,
descobertos e definidos como aids, em 1982, quando se
classificou a nova síndrome.
1980 – Primeiro caso no Brasil, em São Paulo.
1983 – Primeiro caso no sexo feminino e primeiro caso de
AIDS em criança.
1985 – Primeiro caso de transmissão vertical.
1994 – Estudos mostram que o uso do AZT diminuem
transmissão vertical, definição para diagnosticar AIDS em
crianças.
1996 – Surge o PACTG 076.
2006 – Brasil diminui em mais de 50% os casos de transmissão
vertical.
Definição

O que é criança exposta?
TODA CRIANÇA FILHA DE MÃE HIV POSITIVO
Conhecendo a Magnitude do Problema
HIV em 2010
Pessoas vivendo
com o HIV
Total
Adultos
Mulheres
Crianças (<15 anos)
Pessoas infectadas
em 2010 pelo HIV
Total 2.7 milhões [2.4 milhões–2.9 milhões]
Adultos 2.3 milhões [2.1 milhões–2.5 milhões]
Crianças (<15 anos) 390. 000 [340. 000–450. 000]
Mortes por AIDS em
2010
Total 1.8 milhões [1.6 milhões–1.9 milhões]
Adultos 1.5 milhões [1.4 milhões–1.6 milhões]
Crianças (<15 anos) 250. 000 [220. 000–290. 000]
34.0 milhões [31.6 milhões–35.2 milhões]
30.1 milhões [28.4 milhões–31.5 milhões]
16.8 milhões [15.8 milhões–17.6 milhões]
3.4 milhões [3.0 milhões–3.8 milhões]
Magnitute do Problema

Aproximadamente 7000 novas infecções por
dia em 2010

97% em países em desenvolvimento
Em torno de 1000 são crianças menores que 15 anos de
idade
Dos 6000 restantes, aproximadamente 42% são jovens de
15-24 anos e 48% são mulheres.


Situação Mundial em 2010

Crianças menores que 15 anos:
Crianças vivendo com HIV
3.4 milhões [3.0 – 3.8 milhões]
Novas infecções por HIV em 2010
390 000 [340 000 – 450 000]
Mortes relacionadas à AIDS em 2010
250 000 [220 000 – 290 000]
Órfãos da AIDS
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
Mais de 16 milhões de crianças e adolescentes
menores que 18 anos.
Aproximadamente 14,8 milhões delas vivem na
África subsaariana.
16% das crianças do Zimbabwe.
Brasil

De 1980 a junho de 2011:

608.230 casos de aids.



14.127 casos de aids em menores de cinco anos.


Em 2010: 482 novos casos
241.469 óbitos tendo como causa básica a aids.


Em 2010: 34.218 novos casos
1,7 H : 1 M
Em 2010 ocorreram 11.965 óbitos
Em 2010 foram 5.666 casos de HIV em gestantes,

Taxa nacional: 2,0 casos por 1.000 nascidos vivos.

Região Sul com 4,8 casos por 1.000 nascidos vivos.
Fonte: Boletim Epidemiológico 2011
Publicado em 28/11/2011
AIDS na Infância

Transmissão vertical é responsável por mais de 90% de
todos os casos.
A carga viral elevada é o principal fator de risco associado a transmissão
vertical do HIV.



As taxas de transmissão vertical do HIV, sem qualquer
intervenção, durante a gestação, situam-se entre 25 e 30%.
Desse percentual, 25% referem-se a transmissão intraútero e 75% a transmissão intra-parto.
Surge, em 1996, o PACTG 076.
Protocolo Aids Clinical Trial Group
PACTG 076






AZT para gestantes a partir da 14ª semana de gestação
AZT endovenoso durante o parto
AZT para o RN durante 4 a 6 semanas
Não amamentar
Cesária Eletiva*
Com o uso do AZT na gestação, antes do parto e para o
recém nascido, reduziu a taxa de transmissão vertical do
HIV em 67,5%.
AIDS na Infância

Um estudo com1442 gestantes mostrou taxas de
transmissão vertical:





20% na ausência de TARV
10,4% com monoterapia de AZT
3,8% na terapia dupla
1,2% nos esquemas altamente ativos (combinação de três ARV
ou HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy).
Uma metanálise que avaliou gestantes infectadas pelo HIV
com carga viral < 1.000 cópias/ml comparou monoterapia
de AZT e ausência de tratamento, demonstrando taxas de
0,95% de transmissão no grupo que recebeu AZT e 9,78%
no grupo sem nenhum tratamento.
Gestação e HIV


Meta  Eliminação da transmissão vertical até 2015
A indicação de TARV na gestação pode ter dois objetivos:



Profilaxia da transmissão vertical ou
Tratamento da infecção pelo HIV.
Para definir a TARV, devemos fazer as seguintes perguntas:


Qual o status imunológico da gestante?
Qual a idade gestacional?
Caso 1
Qual o status clínico da gestante?

Assintomática e CD4+ ≥ 350 céls./mm3.
Qual a idade gestacional?

Primeiro trimestre – 12 semanas.
Profilaxia
Tratamento
Conduta expectante
Conduta expectante



Primeiro trimestre - período de baixa transmissão.
Placenta ainda em formação.
Paciente assintomática com pouco ou nenhum dano ao
sistema imunológico  Pouco provável a evolução para
AIDS.
Caso 2
Qual o status clínico da gestante?

Assintomática e CD4+ ≥ 350 céls./mm3
Qual a idade gestacional?

Segundo semestre – 16ª semana.
Profilaxia
Tratamento
Conduta expectante
Profilaxia da Transmissão Vertical





Recomendada para gestantes que não possuem indicação
de tratar a infecção pelo HIV.
Assintomáticas e dano imunológico pequeno ou ausente
(LT-CD4+ ≥ 350 céls./mm3).
Essas mulheres não seriam candidatas a receber algum
esquema antirretroviral, caso não estivessem na gestação.
O início do esquema deve ser precoce, após o primeiro
trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez.
A profilaxia deve ser suspensa após o parto
Caso 3
Qual o status clínico da gestante?

Assintomática e sem contagem de CD4+.
Qual a idade gestacional?

Terceiro semestre – 32ª semana.
Profilaxia
Tratamento
Conduta expectante



Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, a
partir da 28ª semana, é recomendado o início da TARV
após a coleta de CV e CD4+.
Recomenda-se o início imediato da TARV na presença de
qualquer fator que leve a disfunção placentária, devido ao
possível aumento do risco de transmissão vertical, como
a presença de sífilis e o uso de drogas.
Em situações associadas com alteração da permeabilidade
placentária, como, por exemplo, infecção aguda por
citomegalovírus ou toxoplasmose, o início mais precoce
da TARV também deverá ser considerado.
Caso 4
Qual o status clínico da gestante?

Assintomática e CD4+ entre 200 e 350 céls./mm3.
Qual a idade gestacional?

Primeiro trimestre – 12ª semana.
Profilaxia
Tratamento
Conduta expectante



Gestante com comprometimento do sistema imune.
Existe risco de evolução para AIDS durante a gestação.
Iniciar profilaxia para infecções oportunistas se CD4+
< 200 céls./mm3.
Caso 5
Qual o status clínico da gestante?

Sintomática e CD4+ ≤ 200 céls./mm3.
Qual a idade gestacional?

Primeiro trimestre – 12ª semana.
Profilaxia
Tratamento
Conduta expectante



Independente da idade gestacional, quando há
deteriorização do sistema imune deve-se iniciar
tratamento.
Além disso, como CD4+ ≤ 200 céls./mm3, iniciar
concomitante o uso da profilaxia para infecções
oportunistas.
As profilaxias primárias devem ser consideradas para
pacientes com menos de 1.200 linfócitos totais/mm3,
especialmente se hemoglobina < 10g/dl, pela grande
probabilidade da contagem de CD4+ ser < 200/ mm3.
Caso 6
Qual o status clínico da gestante?

AIDS, sintomática e CD4+ 350 céls./mm3.
Qual a idade gestacional?

Segundo trimestre – 23ª semana.
Profilaxia
Tratamento
Conduta expectante


Caso a gestante já faça acompanhamento e uso da TARV
e já ter AIDS, deve-se manter o tratamento, modificando
se houver drogas tóxicas, independente se estiver
sintomática no momento e independente de CV e CD4+.
Trocar Efavirenz pela Nevirapina!
Lembrar...
Sempre que houver indicação de TARV na gestação, este
deverá ser mantido, e readequado se necessário, após o
parto.
 A TARV deve ser iniciada independentemente da idade
gestacional em:



Gestantes sintomáticas, ou
Gestantes assintomáticas com CD4+ ≤ 350 cels./mm3.
Resumindo...
Esquemas para Gestantes

Esquema preferencial para terapias iniciais:


2ITRN + IP/r
Esquema alternativo:

2ITRN + ITRNN
O Parto


Os estudos realizados até agora não demonstraram
diferenças nas taxas de transmissão vertical ao se
comparar cesariana eletiva e parto, quando a CV é
inferior a 1.000 cópias/ml em gestantes que estão em uso
de esquema antirretroviral combinado.
A cesária eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+
que não realizaram profilaxia antirretroviral combinada
durante a gestação, que usaram apenas monoterapia com
AZT ou que tenham sua carga viral desconhecida ou
superior a 1.000 cópias/ml, com 34 semanas ou mais de
gestação.
No parto vaginal, evitar a episiotomia sempre que possível.
AZT Endovenoso

Administrar AZT endovenoso desde o início do trabalho
de parto até o clampeamento do cordão umbilical.


Para as gestantes com indicação de cesariana eletiva, a infusão
de AZT deve ter início 3 horas antes da cirurgia e ser mantida
até a hora do nascimento.
Clampear o cordão imediatamente após o nascimento e
não realizar ordenha.
Dose


Iniciar a infusão, em acesso venoso, individualizado, com
2mg/kg na primeira hora, seguindo com a infusão
contínua, com 1mg/kg/hora, ate o clampeamento do
cordão umbilical.
Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela
a seguir.
A concentração não deve exceder 4mg/ml.
Após o Nascimento




Fazer para a criança, iniciando nas duas primeiras horas
do nascimento, o AZT solução oral.
Dose usual: 2mg/kg de 06/06h.
Fazer por 42 dias de vida.
Dose para o prematuro: 1,5mg/kg,VO ou EV, a cada 12
horas nas primeiras 2 semanas e 2mg/kg a cada 8 horas
por mais 4 semanas.

Menor que 34 semanas ou 2.000g
Após 42 dias de vida


Suspender AZT.
Iniciar profilaxia para P. jirovesi.
SMT-TMP:750mg de SMX/m²/dia em 2 doses, 3x/semana em dias consecutivos
ou às 2ª, 4ª e 6ª feiras
Criança e Sorologia

Lembrar que há passagem intra-útero de anticorpos da
mãe para a criança.



Falso-positivo!
Acompanhamento com carga viral ou detecção do DNApróviral.
Queda dos níveis de anticorpos  Em geral aguardamos
12 meses para coleta de sorologia.
Carga Viral



É o exame solicitado antes de 18 meses de idade.
2 exames positivos, diferentes amostras  Fecham o
diagnóstico.
2 exames abaixo do limite de detecção Não fecham
diagnóstico, mas a probabilidade de infecção é mínima.
AZT endovenoso no parto e oral até
42°DDV
No 42° DDV:
Suspender AZT
Início do Bactrim profilático
Coleta do primeiro teste (1° exame)
ABAIXO DO
LIMITE DETECÇÃO
DETECTÁVEL
REPETIR O TESTE
(imediatamente)
REPETIR O TESTE
depois de 2 meses
DETECTÁVEL
ABAIXO DO
LIMITE DETECÇÃO
DETECTÁVEL
ABAIXO DO
LIMITE DETECÇÃO
CRIANÇA
INFECTADA
REPETIR O TESTE
depois de 2 meses
REPETIR O TESTE
(imediatamente)
CRIANÇA
PROVAVELMENTE
NÃO INFECTADA
DETECTÁVEL
CRIANÇA
INFECTADA
ABAIXO DO
DETECTÁVEL
LIMITE DETECÇÃO
CRIANÇA
CRIANÇA
PROVAVELMENTE
INFECTADA
NÃO INFECTADA
ABAIXO DO
LIMITE DETECÇÃO
CRIANÇA
PROVAVELMENTE
NÃO INFECTADA
Criança Exposta - Acompanhamento



Crianças expostas deverão ser atendidas em unidades
especializadas até a definição de seu diagnóstico.
Caso a criança tenha sido amamentada, iniciar
investigação após 2 meses da suspensão.
Realizar, preferencialmente, a sorologia entre 18-24 meses
de idade.


Menor probabilidade de falso-positivo.
Só após a sorologia podemos definir status, caso o
paciente não seja infectado.
Definição de Diagnóstico



Crianças infectadas  Duas cargas virais positivas,
ou detecção do DNA pró-viral e detecção da carga viral
entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de
vida.
Crianças não infectadas  Quantificação do RNA viral
plasmático (carga viral) abaixo do limite ou não detecção
do DNA pró-viral e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo
um destes após o 4° mês de vida E teste de detecção dos
anticorpos anti-HIV não reagente após os 12 meses.
Criança Exposta - Acompanhamento

Avaliação deve ser criteriosa do desenvolvimento
neuropsicomotor da criança.


Se necessário, avaliação com cardiologista e neurologista.
Avaliação hematológica e provas hepáticas.

Lembrar do uso do AZT intra-útero e nos primeiros dias de
vida.
Criança Exposta - Acompanhamento

Acompanhamento:

Primeiro semestre


Segundo semestre


Avaliação mensal
Avaliação bimestral
Anual para crianças expostas não-infectadas até 18 anos.
Considerando o risco de:
Prematuridade
Toxicidade mitocondrial
Convulsões febris,
Alterações cardíacas
Redução dos níveis séricos de
insulina
Outros
Roteiro para Acompanhamento
Laboratorial das Crianças Expostas
Exames
Idade
Ao nascer
1-2 meses
4 meses
Hemograma
X
X
X
Provas de
função
hepática
X
X
Glicemia
X
X
Sorologia HIV
X*
X*
6-12 meses 12-18 meses
X
X
X
X
X
X
X
X
Carga
Viral
Sempre
que houver dúvidas em relação ao estado de infecção da mãe (p. ex., crianças
abandonadas ou mães
X sem documentação confiável em relação a seu estado de
TORCH
infecção).
X
Sífilis
HBV e HCV
X
X
CD4/CD8
HTLV1/2
X
X
Revelação Diagnóstica

A família ou os responsáveis pelas crianças e adolescentes
soropositivos tendem a adiar a revelação, mesmo havendo
indícios de que esses jovens já sabem ou desconfiam de
sua condição.






Imaturidade da criança para compreender a doença;
Possibilidade de reação emocional negativa;
Medo do estigma;
Receio de que a criança/adolescente fale sobre sua condição
para outras pessoas, quebrando o sigilo e expondo a história
familiar para terceiros (como a soropositividade da mãe e/ou
dos pais);
Sentimentos de culpa pela transmissão do HIV;
Despreparo do adulto para falar sobre a doença.
Vacinação


Calendário especial até os 18 meses.
Criança não-infectada Esquema oficial após 18 meses.
Imunização em crianças de 0 a 10 anos de idade,
expostas/infectadas pelo HIV
2
3
4
5
6
7
12
15
18
24
4a6
0 mês meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses anos
BCG
Hep B
BCG
Hep B Hep B
Hep B
DTP
DPT
DPT
DPT
Hib
Hib
Hib
Hib
Polio
IPV
IPV
Rotavírus
Rtv
Rtv
Pneumococo
Pnm10
Pnm10
Meningococo C
Menin
C
Menin
C
Influenza
Hep B
DPT
IPV
IPV
Hib
Pnm10
Pnm10
Pnm23
Menin
C
INF
INF
Tríplice viral
TV
Varicela
VZ
Hepatite A
DPT
Hep A
TV
VZ
Hep A
“Se você pensa que pode ou se pensa que não pode,
de qualquer forma você está certo.”
Henry Ford
Obrigada!
Nota do Editor do site (Dr. Paulo R.
Margotto): Consultem também
Síndrome de imunodeficiência adquirida
perinatal
Autor(es): Thereza Christina Corrêa Ribeiro,
Wílleke Clementino Sleegers, Paulo R.
Margotto, Olga Messias Alves de Oliveira