Avaliação genética pré-natal
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patologista
consultores:
cirurgião
pediátrico,
neurologista,
nefrologista,
etc.
O conceito de
Aconselhamento Genético
Aconselhamento Genético:
• É o processo através do qual pacientes e familiares
em risco para uma doença que pode ser hereditária
são informados das conseqüências da doença, da
probabilidade de desenvolverem-na e transmiti-la, e
de que maneira ela pode ser prevenida ou melhorada.
Harper, 1988
Principais indicações para aconselhamento
genético pré-natal
 Idade materna avançada
 Malformação fetal ao ultra-som
 História familiar de cromossomopatia
 História familiar de malformação
 História familiar de doença metabólica
 História de perdas fetais / abortos de repetição
 Exposições ambientais; infecção, medicamentos,
radiação
 Consangüinidade
Aconselhamento genético pré-natal
 diagnóstico correto
 estimativa de risco para
aquela gestação
 métodos diagnósticos
disponíveis: riscos,
sensibilidade e
especificidade.
 decisões decorrentes do
resultado
NÃO DIRETIVO
A decisão em todas as
etapas do processo deve
ser do paciente/casal
adequadamente informado
O melhor é relativo!
Diagnóstico pré-natal
Conjunto de procedimentos e técnicas que
permitem a detecção intra-útero de
anormalidades embrionárias ou fetais.
O DPN permite aos casais em risco optarem
pelo nascimento de uma criança normal.
• Testes de triagem x Testes diagnósticos
Abordagens para diagnóstico pré-natal
Métodos não-invasivos
Ultra-som
translucência nucal (11 a 14 semanas)
ultra-som morfológico (18 a 22 semanas)
3D
Triagem no soro materno (1o. e 2o. trimestres)
Ecocardiografia fetal (>20 semanas)
Isolamento de células fetais na circulação
materna
Abordagens para diagnóstico pré-natal
Métodos Invasivos
Coleta de material fetal (procedimentos invasivos)
vilosidade coriônica (12/13 semanas):
mosaicismo cromossômico em 2%
amniocentese clássica (16) e precoce (13-14)
cordocentese (>18 semanas)
biópsia de tecidos
diagnóstico pré-implantação
Fetoscopia (biópsia, procedimentos terapêuticos)
Principais indicações para DPN invasivo
Idade materna avançada
Filho anterior com anomalia cromossômica de
novo
Um dos pais portador de anomalia estrutural
História familial de doença genética que pode ser
diagnosticada por análise bioquímca/DNA
Alteração em teste não-invasivo
• Triagem para síndrome de Down:
– idade materna detecta 20-30%
– idade materna + marcadores séricos (segundo
trimestre): 60-70% (falso-positivos: 5%)
– PAPP-A + fração livre do beta-hCG + translucência
nucal (primeiro trimestre): 80-85% (falso-positivos:
5%)
Idade materna x Síndrome de Down
Abordagens para o diagnóstico pré-natal:
Triagem sérica
Alfa-fetoproteína no soro materno
(MoM)
Abordagens para o diagnóstico pré-natal:
Triagem sérica ou
Teste triplo ou Teste do risco fetal
Alfa-fetoproteína no soro materno (MoM)
Estriol não conjugado
beta-HCG
Abordagens para o diagnóstico prénatal:
Triagem sérica (1/380 ou 0,2%)
AFP
Sindrome de
Down
Trissomia 18
DFTN
Ue3
HCG
• Valor preditivo positivo da alfa-fetoproteína no
soro materno (para DFTN): 6% (1/15),
sensibilidade (90% para anencefalia, 80% para
espinha bífida)
Alfa-proteína aumentada
•
•
•
•
•
•
Subestimativa da idade gestacional
contaminação com sangue fetal
óbito fetal
gemelaridade
onfalocele
outros
Translucência Nucal - medida adequada
Translucência Nucal - medida adequada
Translucência Nucal Aumentada
Cariótipo Normal
Síndromes Genéticas
Alfa-talassemia
Anemia diseritropoiética
Anemia de Blackfan-Diamond
Anemia de Fanconi
Distrofia miotônica
Síndrome de Di George
Síndrome de Meckel Gruber
Síndrome de Joubert
Síndrome de Perlman
Síndrome de Stickler
Síndrome de Treacher Collins
Displasias Esqueléticas
Acondroplasia
Osteocondrodisplasia de Blomstrand
Osteogenese imperfeita
Outras situações:
Associação CHARGE
Parvovirus B19
Síndrome do Cordão curto
•Anomalias fetais isoladqs
(aparentemente não sindrômicas)
Souka et al 2001
Translucência Nucal Aumentada
Cariótipo Normal
Síndromes Genéticas
Atrofia espinhal muscular
Gangliosidose GM1
S. Beckwith-Wiedemann
S. EEC
S. Fryns
S.Jarcho-Levin
S. Noonan
Síndrome de Roberts S.
Smith-Lemli-Opitz
S. Trigonocefalia C
S. Zellweger
Displasias Esqueléticas
Acondrogênese
Displasia campomélica
Displasia Tanatofórica
Distrofia torácica asfixiante
S. de Nance - Sweeney
Outras situações:
Associação VATER
Acinesia fetal
Souka et al 1998
TN Aumentada: 11-14s
Nascidos Vivos Saudáveis
92%
100
90
71%
80
52%
70
60
%
50
40
%
29%
30
13%
20
10
0
2.5-3.4
3.5-4.4 4.5-5.4 5.5-6.4
Translucência Nucal (mm)
>6.5
n = 4,767 de 100,311
Abordagens para o diagnóstico pré-natal:
Ultra-sonografia
•Marcadores ultra-sonográficos de
segundo trimestre nas cromossomopatias
•Malformações maiores
Abordagens para o diagnóstico pré-natal:
Ultra-sonografia 3D
Principais indicações para procedimentos
invasivos em diagnóstico pré-natal
METABÓLICAS
História familiar de EIM com
diagnóstico pré-natal disponível
ESTUDOS MOLECULARES
História familiar de doença gênica
em família já estudada
Abordagens para o diagnóstico pré-natal:
Procedimentos invasivos
Procedimentos invasivos: mosaicismo
(lembrar da possibilidade de contaminação com células maternas!)
Avaliação pós-natal
Não é possível a avaliação pré-natal de
padrões dismórficos.
Avaliação detalhada independente do
desfecho e da idade gestacional
Exame físico / fotos
Anátomo-patológico
RX de corpo inteiro
coleta de material - sangue de cordão, amostras
de tecido (cariótipo, ensaios metabólicos, DNA)
Avaliação pós-natal: TN aumentada
Síndromes associadas com translucência nucal aumentada
S. Smith-Lemli-Opitz
S. Noonan
Não é possível a avaliação pré-natal de
padrões dismórficos.
S. Down
S
displasia esquelética –
avaliação pós-natal
displasia esquelética –
avaliação pós-natal
Diagnóstico pré-natal - questões a
serem abordadas em termos de
saúde pública:
Para quais doenças genéticas deve ser
oferecido o diagnóstico pré-natal?
Quais os exames que devem ser
oferecidos a nível de Saúde Pública?
Diagnóstico pré-natal –
algumas questões éticas
Risco de perda da gestação por um exame
invasivo.
Diagnóstico pré-natal –
algumas questões éticas
Interrupção voluntária da gestação em caso de
anomalia fetal:
No Brasil: não prevista na lei.
Autorização judicial caso a caso
Liminar nos casos de anencefalia
Em outros países é variável. Em geral, o limite é a
idade gestacional.
Diagnóstico pré-natal - algumas
perspectivas presentes e futuras
 Diagnóstico pré-implantação.
 Pesquisa de células fetais na circulação
materna
 Terapia fetal clínica e cirúrgica.
 Terapia gênica / banco de células de cordão.