CEPA - COMUNIDADE EVANGÉLICA DE PORTO ALEGRE
Centro de Ensino Médio Pastor Dohms – Unidade Lindóia
FICHA SÓCIO-ECONÔMICA PARA CANDIDATOS A BOLSA DE ESTUDOS
Ano:
Número:
Primeira solicitação ( )
Renovação ( )
1. DADOS DO ALUNO
Nome completo:
Série:
Data de nascimento:
Turno:
Naturalidade:
UF:
2. DADOS DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO
Nome completo:
Idade:
Endereço residencial:
Bairro:
CEP:
Telefone celular: ( )
Telefone residencial: (
Grau de parentesco:
Cidade:
Profissão:
Telefone Comercial:
E-mail:
)
3. SITUAÇÃO HABITACIONAL
3.1 - Situação do imóvel: próprio(
) alugado(
) R$ __________________________________________________
Financiamento (R$) _________________________________Nº. de parcelas: ________________________________
Outra situação: __________________________________________________________________________________
3.2 - Descrever a situação, considerando a estrutura física, conservação, numero de cômodos, bem como se reside
com pais, familiares, amigos, pensão, comunidade e outros.
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4. COMPOSIÇÃO FAMILIAR (pais, filhos, parentes, que são dependentes legalmente, estes somente com até 18 anos, e de 24 anos
se estudantes, ou incapazes para o trabalho)
Nome
Parentesco
Idade
Escolaridade
Profissão
Renda
5. DESPESAS DA FAMÍLIA
Despesas
Especificar
Valor (R$)
Moradia
Saúde
Alimentação
Educação
Transportes
Outros
6. RENDA FAMILIAR: Somar os salários/remuneração/receitas de todos os membros da família que trabalham e contribuem para
renda familiar.
R$ _________; _____________; ______________; ____________;
Quem é o responsável pela manutenção dos gastos fixos da casa?
_________________________________________________________________________________________________
Há despesas médicas permanentes? ( ) sim ( ) não
Motivo: _________________________________________________________________________________________________
Valor: _______________._________________.___________________
7. RELACIONAR BENS (Bens móveis, imóveis e outros)
Bens
Quantidade
Valor (R$)
8. JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDO
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Declaro, sob as penas da Lei (art. 299 do Código Penal Brasileiro, serem verdadeiras todas as informações acima prestadas, estando
ciente das normas e obrigações contidas no Regimento da Entidade.
_____________________, ______ de ____________ de __________.
________________________________
Assinatura do responsável
CÓPIA DOS DOCUMENTOS EXIGIDOS
1. Carteira de Identidade ou Certidão de Nascimento de todos os membros da família.
2. Comprovantes da renda familiar: serão aceitos o último contracheque ou Declarações de Pró-labore
(somente com DECORE), Contrato Social, ou registro de identificação/inscrição de atividade como
pesca, vendedor ambulante, artesão, feira livre correlatas.
3. Última declaração de imposto de renda ou declaração de isento dos pais e dos demais membros que
contribuem.
4. Comprovantes das principais despesas: água, luz, telefone, IPTU(parte onde consta a metragem da
casa), mensalidade da escola, contrato de aluguel ou recibo, outros.
5. Comprovante de enfermidade crônica na família, se for o caso.
6. Comprovante de programas sociais, caso possuir beneficio.
7. Atestado de óbito do pai e/ou mãe ou cônjuge, quando for o caso.
8. Guia de recolhimento contribuição do INSS (recolhimento autônomo).
9. Comprovante de pensão ou aposentadoria (pensionista/aposentado).
PRAZO PARA ENTREGA DOS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
ATÉ DIA _______________________ HORA _______________
PARECER DA COMISSÃO (
) FAVORÁVEL
(
) DESFAVORÁVEL
INDICATIVO DE GRATUIDADE A SER CONCEDIDA: ______________%
______________________________, _____DE ___________________ DE 20______.
Assinaturas dos membros da Comissão:
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PROTOCOLO DE RECEBIMENTO
Aluno:
Responsável Financeiro:
Série/Turno:
Data de entrega:
Nº controle: