Ligamento Cruzado Posterior
Introdução
O Ligamento Cruzado Posterior (LCP) é classificado como estabilizador
estático do joelho e sua função principal é restringir o deslocamento posterior
da tíbia em relação ao fêmur.
Possui sua origem no côndilo femoral medial e se insere na face
posterior da tíbia. Este ligamento é constituído de duas bandas distintas, mas
inseparáveis, o feixe antero-lateral, espesso, e o póstero-medial, menor. O
feixe ântero-lateral fica tenso em flexão e relaxado em extensão, enquanto que
o feixe póstero-medial é tencionado em extensão e frouxo em flexão.[2]
Com a evolução da medicina esportiva, novos método de diagnóstico
além da avaliação clinica, colaboraram para o diagnóstico preciso desta lesão
observando-se um aumento da incidência de lesões que acometem o LCP em
torno de 09% a 20%, muito superior à porcentagem de estudos mais antigos
onde a incidência de lesões era em torno de 3%.[3]
A lesão do LCP causa instabilidade articular, podendo evoluir para um
quadro de incapacidade funcional, caso não seja devidamente tratada.
O prognostico em curto prazo é bom, com cerca de 45% a 80% dos
pacientes retornando a suas atividades de vida diárias sem restrições, incluindo
a prática esportiva, até mesmo competitivo. No entanto podem aparecer lesões
como degeneração da cartilagem articular, em relação a paciente em longo
prazo devido à instabilidade articular.
Mecanismo de Lesão
Movimentos gerados por forças extrínsecas e intrínsecas, além dos
limites articulares dão origem aos mecanismos de lesão que são divididos em
três tipos principais:
a) força externa na região anterior da tíbia com o joelho flexionado. Ex:
acidente de automóvel onde há um contato brusco da região anterior da
tíbia com o painel do veículo.
b) Força em sentido para baixo na coxa, com uma hiperflexão do joelho.
Ex: aterrisagem de um salto.
Esses dois mecanismos normalmente causam lesão isolada do LCP.
c) Uma hiperextensão do joelho que normalmente associa-se a um
estresse em varo ou valgo, resultando numa lesão combinada de
ligamentos.[2]
As rupturas do LCP podem ser totais ou parciais, podendo ser tanto da
banda antero-lateral quanto da banda póstero-medial. Durante o movimento de
lesão pode ocorrer uma fratura por avulsão na inserção do LCP. Se esse osso
avulso for refixado logo, há uma concordância geral que o prognóstico será
melhor.
Classificação
-Isoladas: ocorre quanto existe a ruptura de uma ou duas bandas do LCP.
-Combinadas: ocorre quando existe a lesão do LCP juntamente com outro
ligamento ou menisco.
Tratamento
Quando existe a lesão isolada do LCP, pode haver avulsão do osso,
nesses casos a fixação é recomendada.
Nos casos que não aconteceu avulsão óssea, muitas vezes o
tratamento é conservador [4], ou seja, repouso e fisioterapia. No entanto se
uma lesão isolada atingir a 15mm de instabilidade alguns autores recomendam
a reconstrução do ligamento de maneira cirúrgica.
Se houver uma lesão combinada o LCP é lesionado juntamente com
outro ligamento, onde ocorre um aumento da instabilidade na articulação,
dessa forma o tratamento recomendado é o cirúrgico.
Quadro Clinico
Os pacientes que sofrem a lesão do LCP referem dor moderada,
edema, aumento da temperatura local. Muitas vezes não procuram um auxílio
médico precoce, porque conseguem deambular, fato que dificulta o diagnóstico
na fase aguda da lesão.[1]
O indivíduo pode ser assintomático por um longo período de tempo e
tornar-se sintomático a partir de um outro trauma ou de uma manifestação de
distúrbios conseqüente a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, como a
degeneração femoropatelar.[1]
A alteração da biomecânica do joelho devido à lesão do LCP e a
conseqüente posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, causa sobrecarga
femoropatelar e lesões condrais na região dos côndilos femoral medial. Isto
resulta em dor no compartimento anterior do joelho, fato que se agrava com o
passar dos anos, com o aparecimento de artrite degenerativa nas regiões
acima citadas. Esta em conjunto ou não com o sinal de falseio é limitante para
a prática de atividades físicas.
Os sintomas encontrados nas lesões do LCP são: hemartrose,
instabilidade articular ao descer e subir escadas, com histórico de falseio ao
caminhar em terrenos irregulares.[1]
Nos sinais encontramos diminuição da força, função e tônus muscular
do quadríceps, seguida da diminuição da propriocepção, já que os ligamentos
do joelho possuem estruturas que uma vez lesadas, resultam na perda de
informações para os comandos centrais de manutenção do trofismo muscular.
Devido à força gravitacional o quadríceps tem a necessidade de uma
estimulação contínua a descarga de peso adequada para manter o seu
trofismo e função.
Cuidados aos a cirurgia
Após a cirurgia o paciente pode sentir diminuição da força e do controle
muscular além da diminuição da sensibilidade na região próxima a cicatriz.Esse
quadro é temporário e tende a se normalizar durante o tempo de reabilitação.
Medidas protetoras contra a ação da gravidade que incide na região
anterior da tíbia, como contração dos isquiotibiais, movimentos passivos de
flexão exagerados do joelho e alongamento dos isquiotibiais a favor da ação da
gravidade devem ser analisados de maneira rigorosa para se evitar qualquer
tipo de problema.[4]
Quanto maior a flexão de joelho, maior será o grau de posteriorização
da tíbia em relação ao fêmur, tanto na mobilização ativa como na passiva não
devemos ultrapassar ângulos maiores que 90º até no mínimo à quarta semana
de pós-operatório.[5]
Reabilitação do LCP
O tratamento de lesão do LCP continua tendo grande controvérsia na
ortopedia atual, o objetivo principal do pós-operatório imediato é proteger o
enxerto recém construído das forças de posteriorização da tíbia.[5]
Os princípios importantes a serem considerados são: permitir
movimento imediato do joelho e evitar exercícios rigorosos dos isquiotibiais
durante os primeiros cinco a seis meses do período pós-operatório.
Os pacientes são alertados para que evitem qualquer tipo de exercício
ou atividade que implique na incidência de grandes forças posteriores de
cisalhamento na tíbia, por ex., andar em planos inclinados descendentes,
agachar-se e usar aparelhos para flexão dos isquiotibiais. Além disso,
alertamos que o retorno precoce das atividades físicas no período pósoperatório significa um risco definido de nova lesão.
Devemos permitir o movimento passivo (quando o fisioterapeuta realiza
o movimento) de 0 a 90º imediatamente após a operação.
Os pacientes devem ser incentivados a readquirir a extensão do joelho
tão logo seja possível para que seja evitada excessiva formação do tecido
cicatricial na incisão intercondilar.
A completa extensão dos joelhos deve ser obtida por volta da terceira a
sexta semana de pós-operatório. Não incentivamos a busca da hiperextensão,
porque isso poderá aumentar o risco de ruptura do enxerto.
A flexão do joelho ficará limitada durante as sete semanas do período
pós-operatório, para evitar a incidência de grandes forças posteriores de
cisalhamento.
Exercícios de flexão passiva do joelho são realizados na posição
sentada, para evitar excesso de pressão, devemos tomar cuidado de
proporcionar apoio para a parte proximal da tíbia para evitar seu deslocamento
posterior nos exercícios.
Os exercícios de flexão do joelho são estritamente passivos durante as
primeiras semanas. Devemos tomar o cuidado de evitar a ativação dos
isquiotibiais.
Permitir que os pacientes descarreguem parcialmente o peso (25% do
peso corporal) durante as duas primeiras semanas, permitimos a progressão
para 50% de peso corporal na terceira semana, se o paciente demonstrar 0 a
90º de flexão.
Se a dor e hemartrose articular estão controladas, e se o tônus do
quadríceps está satisfatório, na quarta semana do período pós-operatório o
paciente tem permissão para sustentar mais peso e liberar as muletas.
A descarga de peso tem progressão mediante o uso de uma técnica de
marcha normal, evitando posições travadas do joelho incentivando a flexão
normal durante o ciclo da marcha.
O fortalecimento muscular já ocorre no primeiro dia de fisioterapia,
realizando exercícios isométricos leves. De 1ª a 5ª semana devemos tomar
cuidado com exercícios que possam forçar o deslocamento posterior da tíbia,
limitando os exercícios de cadeia cinética fechada. Com a boa evolução do
paciente os exercícios podem ser aumentados de forma gradual
Os alongamentos de isquiotibiais são iniciados da primeira à quarta
semana de pós-operatório, o paciente precisa ser instruído para que não faça
alongamento agressivo e rigoroso, o que poderia resultar na ativação dos
músculos isquiotibiais.
Os outros grupos musculares são realizados alongamentos a partir do
primeiro dia de fisioterapia.
Corrida e retorno às atividades esportivas
Para que possa dar início ao programa de corridas o paciente precisa
demonstrar não mais de 30% de deficiência no torque médio para o quadríceps
e os isquiotibiais nos testes isocinéticos. Não podem ter mais que três
milímetros de aumento no deslocamento antero posterior da tíbia no teste com
o artrômetro e a cirurgia deve ter ocorrido a pelo menos seis meses.
No nível inicial do programa de corrida é realizado em primeiro lugar
uma combinação de deambulação e corrida e progredindo gradualmente com a
evolução do paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGAFICAS
1.
CAMANHO GL. Patologia do joelho. Ed.Sarvier, São Paulo, 1996.
2.
FATTINI CA, DANGELO JG. Anatomia humana sistêmica e segmentar
2ª edição. Ed. Atheneu, São Paulo, 1995.
3.
RODRIGUES A. Joelho: Patologia dos ligamentos. São Paulo:
Cefespar, s.n.t.
4.
TODD S. ELLENBECKER. Reabilitação dos ligamentos do joelho,
Ed.Manole, São Paulo, 2002.
5.
TRIA A J. Lesão ligamentares do joelho: Anatomia- DiagnósticoTratamento- Resultados.Ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2002.