UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP
CÂMPUS DE JABOTICABAL
ESTABILIDADE DA FIXAÇÃO ANTIRROTACIONAL
LATERAL COM PARAFUSO ASSOCIADA À TÉCNICA DE
AVANÇO DE TUBEROSIDADE DA TÍBIA
Denise Granato Chung
Médica Veterinária
2014
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP
CÂMPUS DE JABOTICABAL
ESTABILIDADE DA FIXAÇÃO ANTIRROTACIONAL
LATERAL COM PARAFUSO ASSOCIADA À TÉCNICA DE
AVANÇO DE TUBEROSIDADE DA TÍBIA
Denise Granato Chung
Orientador: Prof. Dr. João Guilherme Padilha Filho
Coorientador: Prof. Dr. Bruno Watanabe Minto
Dissertação apresentada à Faculdade de
Ciências Agrárias e Veterinárias – Unesp,
Câmpus de Jaboticabal, como parte das
exigências para
a obtenção do título de
Mestre em Cirurgia Veterinária.
2014
DADOS CURRICULARES DA AUTORA
DENISE GRANATO CHUNG – Nascida em Janeiro de 1983 em
Pindamonhangaba – SP. Graduada em Medicina Veterinária pelo Centro Regional
Universitário de Espírito Santo do Pinhal – UNIPINHAL – SP, em dezembro de 2006.
Concluiu o Programa de Aprimoramento Profissional em Cirurgia Veterinária na
Universidade federal de Lavras – UFLA – MG, em Janeiro de 2011. Em março de
2012 ingressou no Mestrado pelo Programa de Pós-graduação em Cirurgia
Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária – FCAV – UNESP –
Campus de Jaboticabal – SP, onde atua no Setor de Cirurgia de Pequenos Animais
e desenvolve projetos de pesquisa.
O difícil nós fazemos imediatamente. O
impossível demora um pouco mais.
Autor desconhecido
Dedico aos animais razão deste estudo.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por sempre me acompanhar, por iluminar meus caminhos e
me dar força necessária para seguir em frente.
A toda minha família pelo amor, incentivo e compreensão, em especial aos meus
pais Alfonso Chung Zumaeta e Isabel Granato Chung.
Ao Prof. Dr. João Guilherme Padilha Filho, o qual respeito e admiro muito pessoal e
profissionalmente. Agradeço de todo o coração pela oportunidade, por todo
conhecimento transmitido, toda ajuda, confiança, paciência e principalmente
amizade durante todos esses anos.
Ao Prof. Dr. Bruno Watanabe Minto, por toda ajuda, por estar sempre presente
quando precisei e também pelas correções e todas as contribuições indispensáveis
para a realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Shimano por todo apoio, toda ajuda durante o
desenvolvimento deste trabalho e conhecimentos transmitidos.
A Profa. Dra. Paola de Castro Moraes por estar sempre presente com uma doçura
que lhe é peculiar e também pela contribuição para meu crescimento profissional.
Ao Prof. Luis Gustavo, pelos conselhos e contribuições para o desenvolvimento
deste trabalho.
Ao Artur Gouveia Rocha que além de ser idealizador desse projeto é um grande
amigo, e quem em conjunto com a Regina (Estrelinha), Ana Gering, Aline me
trouxeram para pós-graduação, sempre me dando todo apoio necessário.
Aos pós-graduandos Fabrícia Filgueira, Romeu Moreira dos Santos e novamente
Aline, por tornar esse estudo possível. Também pela amizade, incentivo, tolerância e
dedicação ao trabalho.
Aos amigos Roberta Renzo, Juliana Paula, Nathan Rocha, Rodrigo Norberto, e Vitor
Cibiac, por todo apoio, ajuda, tolerância e incentivo durante todos esses anos de
convívio.
Aos moradores, ex-moradores e agregados da república Misto Quente, Peterson,
Érico, Andrea, Filipe, Dábia, Vera, Alessandro, Cinthia, Flávio, Fabiana, Caio, Carol
Lima, Thuanny, Fabiano, Felipe (Nordestino), Suzana, Regina Medeiros, Samantha,
Gláucia e Josi pela maravilhosa convivência durante todos esses anos.
Aos colegas de pós-graduação, Nathali, Thiago, Dárcio, Michelle, Mariana, Paula,
Alexandre (Lumbriga) pela amizade e aprendizado.
Aos amigos Maria Elisa Cardoso, Rafael Leite, Mariluise Gross, Rossano, Elaine
Pelacani, Pamela Fontanazo, Luciana Assis, Giza Machado, Aline Moura e
“Doraletes” por todo apoio e incentivo de sempre.
A pós-graduanda Cássia Maria, pela amizade, paciência e por ser como veterinária
a melhor estatística do mundo.
A todos os residentes e funcionários da FCAV/UNESP – Jaboticabal que de alguma
forma contribuíram não só para este trabalho, mas também nos afazeres diários. Em
especial aos técnicos de radiologia Paulo e João, a Da Maria dos Coelhos e ao Zé
das Cabras, aos quais dei mais trabalho.
Ao Chico e a Terezinha do FMRP por toda o carinho e contribuição para esse
trabalho.
À Clínica Veterinária Bichos e Caprichos e toda sua equipe, em especial a Mildre
Loraine Pinto, por todo apoio e credibilidade depositados no nosso trabalho.
Finalmente a todos que contribuíram para a realização desse trabalho.
i
SUMÁRIO
Página
CERTIFICADO DA COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS .......................... iii
RESUMO ................................................................................................................. iv
ABSTRACT ............................................................................................................... v
LISTA DE ABREVIATURAS ...................................................................................... vi
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................. vii
LISTA DE TABELAS ................................................................................................. ix
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 3
2.1 Joelho ............................................................................................................... 3
2.2 Ruptura do ligamento cruzado .......................................................................... 3
2.3 Tratamento de RLLCr ....................................................................................... 7
2.3.1 Clínico ...................................................................................................... 7
2.3.2 Cirúrgico ................................................................................................... 7
2.3.2.1 Avanço da Tuberosidade Tibial (TTA) ................................................... 8
2.3.3 Técnicas extra-capsulares........................................................................ 10
2.3.4 Pontos isométricos ................................................................................... 10
3 OBJETIVO GERAL ................................................................................................ 12
3.1 Objetivos específicos ........................................................................................ 12
4 MATERIAL E MÉTODOS ....................................................................................... 13
4.1 Comitê de Ética e Estar dos Animais ................................................................ 13
4.2 Animais ............................................................................................................. 13
4.3 Teste mecânico................................................................................................. 15
4.3.1 Ensaio de Translação ............................................................................... 16
4.3.2 Ensaio de Rotação ................................................................................... 17
4.4 Desenvolvimento do Material ............................................................................ 18
4.5 Conduta operatória ........................................................................................... 20
4.5.1 Artrotomia ................................................................................................ 20
4.5.2 TTA.......................................................................................................... 20
4.5.3 TTA Associada a sutura antirrotacional ................................................... 22
5 Procedimento de avaliações .................................................................................. 24
ii
5.1 Avaliação da instabilidade cranial da tíbia ........................................................ 24
5.1.2 Avaliação Mecânica (Maquina EMIC® DL 10000) ................................... 24
6 ESTATÍSTICA ........................................................................................................ 25
7 RESULTADO ......................................................................................................... 26
7.1 Rigidez do joelho durante o teste de translação nos diferentes momentos de
avaliação ................................................................................................................. 26
7.2 Rigidez do joelho durante o teste de rotação nos diferentes momentos de
avaliação ................................................................................................................. 28
8 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 31
9 CONCLUSÃO......................................................................................................... 36
10 REFERÊNCIAS .................................................................................................... 37
11 ANEXOS .............................................................................................................. 43
iii
CERTIFICADO DA COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS
iv
ESTABILIDADE DA FIXAÇÃO ANTIRROTACIONAL LATERAL COM PARAFUSO
ASSOCIADA À TÉCNICA DE AVANÇO DE TUBEROSIDADE DA TÍBIA
RESUMO - A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) é uma desordem
ortopédica comum em cães que promove instabilidade da articulação do joelho,
resultando em claudicação e alterações degenerativas progressivas da mesma.
Entre as técnicas de correção da afecção, descritas na literatura, a taxa de sucesso
varia entre 80 a 90%, entretanto, apresentam vantagens e desvantagens. Assim, o
objetivo deste trabalho foi associar a técnica de avanço da tuberosidade da tíbia
(TTA) uma sutura antirrotacional lateral com nylon 1 mm fixado com parafuso de aço
cirúrgico modificado (TTAs) e avalia-la mecanicamente. Foram utilizados 10
membros pélvicos caninos oriundos de cadáveres, os quais foram submetidos a dois
testes biomecânicos em quatro momentos distintos. Os testes foram realizados na
máquina de ensaios EMIC® DL 10000, sendo que o primeiro teste mimetizou o
deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur (movimento de gaveta cranial MT) e o segundo a rotação interna da tíbia em relação ao fêmur (MR). Os momentos
foram: joelho com o ligamento cruzado íntegro (MT1 e MR1), joelho com o ligamento
rompido (MT2 e MR2), joelho pós-cirurgia de TTA (MT3 e MR3) e joelho pós-cirurgia
de TTAs (MT 4 e MR4). Os resultados mostraram que os momentos MT1 e MT4
apresentarão valores próximos, 33,43±5,22 e 29,75±8,48 N/mm respectivamente, e
maior que os demais momentos. E no ensaio de rotação em MR4 foi encontrado
valor de rigidez médio de 9,95±9,12 N/mm, o que se diferencia dos demais grupos.
Por apresentar esse resultados a sutura antirrotacional a TTA foi capaz de tornar o
joelho mais rígido. No entanto, houve algumas limitações no desenvolvimento do
estudo que somado a literatura escassa sobre o movimento de rotação, sugere
novas pesquisas no assunto.
Palavra chaves: cães, cirurgia, ortopedia, ruptura do ligamento cruzado cranial,
TTA.
.
v
STABILITY OF FASTENED LATERAL ANTI-ROTATION PROCEDURE IN
ASSOCIATION WITH ADVANCED TIBIAL TUBEROSITY TECHNIQUE
ABSTRACT - The cranial cruciate ligament ( RLCCr ) is a common orthopedic
disorder in dogs that promotes instability of the knee joint , resulting in lameness and
progressive degenerative changes of the joint. Among the techniques for correction
of the disease described in the literature, the success rate varies from 80-90 % and
all have advantages and disadvantages. The objective of this project is to compare
through biomechanical technique of tibial tuberosity advancement (TTA) and its
association with anti-rotational lateral suture with nylon 1.0 mm fixed with surgical
steel screw modified (TTAs). Ten hind limbs of dogs come from cadavers, which
were submitted to two biomechanical tests at four different times were used. The
tests were performed with the machine tests EMIC® DL 10000, and first test
mimicked that of cranial displacement of the tibia relative to the femur (cranial drawer
motion) and by the internal rotation of the tibia relative to the femur. The results
showed that MT1 and MT4 Moments present similar values, 33.43 ± 5.25 and 29.71
± 8.48 N/mm respectively, and higher than other times. And the test of rotation MR4
found average stiffness value of 9.95 ± 9.12 N/mm, which is different from other
groups. By presenting the results that anti-rotational suture TTA was able to stiffen
the knee. However, there were some limitations in the development of the study
added to the sparse literature on the rotation, which suggests new research on the
subject.
Keywords: dogs, surgery, orthopedics, rupture of the cranial cruciate ligament, TTA.
vi
LISTA DE ABREVIATURAS E UNIDADES DE MEDIDAS
FMRP – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
LCCa - Ligamento crauzado caudal
LCCr - Ligamento cruzado cranial
mm - milímetros
MR - Movimento de rotação
MT - Movimento de translação
N/mm - Newton por milímetros
ONPT - Osteotomia niveladora do platô tibial
OTC - Osteotomia tibial em cunha
OTT - Osteotomia Tibial Tripla
PTA - ângulo do ligamento patelar
RLCCr - ruptura do ligamento cruzado cranial
RM – Ressonância magnética
TC – Tomografia computadorizada
TTA - avanço da tuberosidade tibial
TTTA - associação das técnicas TTA e transposição da tuberosidade tibial
UNESP – Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”
USP – Universidade de São Paulo
vii
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1. Imagens radiográficas de joelhos caninos, em projeções mediolaterais. A Ângulo entre o platô tibial e o ligamento patelar maior que 90°; B - Deslocamento da
linha referente ao tendão patelar até a formação de um ângulo de 90° com o platô
tibial; C-
Medição feita no joelho sob extensão de 135º. Fonte: adaptado de
HOFFMANN et al. (2006). ......................................................................................... 9
Figura 2. Ilustração esquemática do membro pélvico do cão, obtendo-se as
mensurações: A - comprimento da tíbia; B - comprimento do fêmur; C - diâmetro da
tíbia proximal; D - diâmetro da tíbia distal; E - diâmetro do fêmur proximal. Fonte:
Adaptado de DONE et al, (2010)............................................................................... 14
Figura 3. Fotografia dos acessórios. A - Acessório 1: utilizado no ensaio de
translação; B - Acessório 2: utilizado no ensaio de translação e rotação; C Acessório 3: utilizado no ensaio de rotação. Fonte: FMRP – USP – Ribeirão Preto,
(2014)
............................................................................................................. 16
Figura 4. Fotografia do ensaio de translação. A: Acessório 1 (seta preta), acessório
2 (seta amarela). B: Acessório onde foi fixado o fêmur (seta preta), Acessório 2 –
onde foi fixada a tíbia (seta amarela). Fonte: FMRP- USP – Ribeirão Preto, (2014)
Figura 5. Fotografia representando a fixação do joelho na máquina de ensaio de
rotação, mantendo a angulação de 135o graus. A: Acessório 3 (seta preta),
Acessório 2 (seta amarela). B: Acessório 3 onde foi fixado o fêmur (seta preta);
Acessório 2 onde foi fixado a tíbia (seta amarela). Fonte: FMRP- USP – Ribeirão
Preto,( 2014) ........................................................................................................... 18
Figura 6. A: Esquema dos parafusos de aço cirúrgico cortical utilizado na sutura
antirrotacional. B: Foto ilustrativa do mesmo parafuso Fonte: UNESP – Jaboticabal –
SP, (2014).
............................................................................................................. 19
17
viii
Figura 7. Fotografia do material cirúrgico. A: “Cage” de titânio n o 7; B: placa de TTA.
Fonte: FCAV/UNESP – Jaboticabal – SP, (2014). .................................................... 19
Figura 8. Foto esquemático do procedimento cirúrgico de TTA. A: posicionamento
da placa na tuberosidade tibial (seta amarela); B: osteotomia parcial da tuberosidade
(seta preta); C: Inserção do “cage” (seta amarela); D: inserção dos parafusos através
da placa (seta preta). Fonte: FCAV/UNESP – Jaboticabal – SP, (2014). ................. 21
Figura 9. Desenho esquemático da TTAs. A: Inserção do parafuso na crista da tíbia
(seta amarela); B: Inserção do parafuso no côndilo femoral lateral (seta preta); C:
Confecção da sutura em “oito” fixada com anel de aço (seta amarela); D: Sutura
antirrotacional (seta preta). Fonte: FCAV/UNESP – Jaboticabal – SP, (2014).......... 23
Figura 10. Representa os resultados da rigidez do joelho nos diferentes momentos
no ensaio de deslocamento de translação medidos pela maquina de ensaios. ....... 28
Figura 11. Representa os resultados da rigidez do joelho nos diferentes momentos
no ensaio de deslocamento de rotação medidos pela maquina de ensaios ............. 30
ix
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1. Perfil dos membros pélvicos caninos utilizados nesse estudo .................. 14
Tabela 2. Média dos valores de rigidez dos movimentos de translação (MT) .......... 27
Tabela 3. Média dos valores de rigidez dos movimentos de rotação (MR) ............... 29
1
1 INTRODUÇÃO
A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) é uma afecção ortopédica
reconhecida como a principal causa de claudicação em animais de companhia,
sendo a maior causa de doença articular degenerativa na articulação no joelho em
cães (CANAPP, 2007)
O ligamento cruzado cranial (LCCr), juntamente com os meniscos e a cápsula
articular, são estruturas anatômicas que promovem restrição passiva aos
movimentos do joelho (movimento cranial da tíbia e rotação interna). A estabilidade
do joelho, em condições normais, é ainda assegurada pelos músculos e tendões,
estruturas que providenciam restrição ativa (KIM et al., 2008).
A RLCCr pode afetar animais de qualquer idade, sexo ou raça. Contudo,
animais de grande porte são afetados mais frequentemente, verificando-se maior
incidência em raças como o Rottweiler, Bullmastiff e Chow-Chow (VASSEUR, 1993).
Um número expressivo de técnicas cirúrgicas para a correção da ruptura de
ligamento cruzado está descrito, tendo como objetivo primordial estabilizar a
articulação e atrasar a progressão da doença articular degenerativa. Entretanto,
verifica-se, invariavelmente, que a degeneração articular continua a progredir,
mesmo
depois
da
estabilização
cirúrgica
e
resultado
clínico
satisfatório
(GUERRERO, 2003).
O avanço da tuberosidade tibial (TTA) tem sido proposta para estabilizar a
articulação do joelho durante o apoio do peso corporal, por neutralizar o impulso
tibial cranial sem realizar o nivelamento do platô tibial (LAFAVER et al., 2007). Essa
técnica apresenta vantagens sobre as demais como: preservação da articulação,
redução de forças que atuam no tendão patelar, curto período trans operatório, além
de ser menos complexa e promover recuperação mais rápida dos pacientes (KIM et
al., 2008).
Considerando o alto grau de complexidade desta articulação, atualmente,
estudos biomecânicos têm importância na investigação científica, uma vez que seus
resultados são incontestáveis. Ensaios mimetizando a função da articulação íntegra,
com o LLCr rompido e após a estabilização são importantes para entender o
2
funcionamento da articulação femurotibiopatelar e as consequências biomecânicas
da lesão ao ligamento cruzado. O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas que
possam ser utilizadas no tratamento da RLLCr pode ser potencializado com
resultados dos ensaios biomecânicos, possibilitando avaliar, criar ou modificar
técnicas de correção da insuficiência do ligamento cruzado (EHRENSBERGER et
al., 2013).
3
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Joelho
O joelho é a maior e mais complexa de todas as articulações, sendo formada
por outras duas: a femur-patelar e a femur-tibial. A primeira é formada pela tróclea
do fêmur e pela superfície articular da patela. A articulação femur-tibial é formada
pelos epicôndilos do fêmur, pela extremidade proximal da tíbia e pelos meniscos
articulares interpostos ou cartilagens semilunares. Fazem parte dessa articulação
quatro ligamentos importantes; ligamento colateral medial, colateral lateral e os
ligamentos cruzados (CARPENTER; COOPER,2000).
Os ligamentos cruzados (LC) são duas faixas fortes e arredondadas situadas
na fossa intercondilar do fêmur, entre dois sacos sinoviais. Eles cruzam um ao outro
na forma de um “X”, e são denominados de acordo com suas inserções tibiais
( CARPENTER; COOPER, 2000.; SISSON; GROOSMAN, 1986).
O LCCr localiza-se intra-articularmente e se estende desde a superfície
intercondilar, originando-se na face medial do côndilo femural lateral, até se inserir
na área intercondilar central cranial da tíbia. Esse ligamento apresenta forma espiral
de 90 graus, devido as diferentes orientações de suas fibras ligamentares ao se
inserirem no fêmur e na tíbia. É composto por duas bandas: as faixas craniomedial e
caudolateral. A primeira apresenta-se tensa tanto na extensão quanto na flexão, e a
segunda, unicamente na extensão, tornando-se relaxada durante a flexão. Por essa
razão, a faixa craniomedial promove o controle primário contra o movimento de
gaveta cranial, impedindo a hiperextensão do joelho (HULSE et al., 2010; CANAPP,
2007).
O ligamento cruzado caudal (LCCd) também se localiza intra-articularmente, e
evita o deslocamento caudal da tíbia (MOORE; READ, 1996).
2.2 Ruptura do ligamento cruzado
A RLCCr representa uma das principais causas de claudicação de membros
pélvicos, dor e osteoartrose da articulação do joelho, sendo a afecção ortopédica
4
mais diagnosticada em cães (MODENATO et al., 2005; LAFAVER et al., 2007;
MILLER et al., 2007.).
A principal causa da RLCCr foi, por um longo tempo, considerada traumática,
no entanto, evidências de achados histológicos, apresentações clínicas e
radiológicas mostraram que a lesão é causada pela associação de fatores
traumáticos a um processo crônico, no qual as fibras são esgarçadas, parcialmente
e então completamente rompidas (KOCH et al., 2007).
A ruptura parcial do LCCr resulta em claudicação com mínima instabilidade do
joelho e sinais radiográficos progressivos de osteoartrose; e posteriormente, culmina
em ruptura completa (DAMUR et al, 2005).
A RLCCr resulta em instabilidade femorotibial e rotação interna da tíbia. A
instabilidade
promove
sinovite,
degeneração
da
cartilagem
articular,
desenvolvimento de osteófitos periarticulares e fibrose capsular (MILLER et al.,
2007).
Idade,
peso
corporal,
raça,
sexo,
tipo
de
alimentação,
doenças
imunomediadas e anormalidades de conformação têm sido relacionados à RLCCr
(DAMUR et al., 2007). Em muitos casos, a condição patológica está presente em
ambos os joelhos e há alta porcentagem de cães com acometimento bilateral. A
ruptura do joelho contralateral, quando ocorre, tende a aparecer após um ou dois
anos (DAMUR et al., 2005).
Lafaver et al. (2007) observaram maior incidência de RLCCr em cães de
raças de grande porte (Labrador Retriever,
Pastor Alemão,
Golden Retriever,
Boxer, Rottweiler), além de cães sem raça definida.
Muitos fatores contribuem para o enfraquecimento ligamentar, que está
associado a mudanças em sua estrutura microscópica, dentre esses: idade (maior
incidência a partir dos cinco anos), excesso de peso (obesos e pouco ativos),
anormalidades conformativas adquiridas (fraturas antigas) ou congênitas (joelho
valgo/varo, luxação de patela) e artropatias imunomediadas (MOORE; READ, 1996.;
DEJARDIN; NEMZEK; ARNOCZKY, 2006).
Outros fatores que podem predispor a degeneração do LCCr incluem a
excessiva inclinação caudal do platô tibial, pelo aumento do impulso tibial cranial
5
causando aumento do estresse no LCCr, e a estenose da incisura intercondilar do
fêmur (DENNY; BUTTERWORTH, 2006).
A RLCCr pode ter apresentações clínicas distintas, de acordo com a fase e o
tempo de evolução. Nas lesões agudas, o paciente apresenta início súbito de
claudicação, sem sustentação do peso ou com a sustentação parcial. Os pacientes
com lesão crônica apresentam claudicação prolongada com sustentação do peso,
podendo ou não haver histórico de claudicação, com dificuldade para sentar e
levantar (MILLER et al., 2007).
As rupturas parciais de LCC são difíceis de diagnosticar nos estágios inicias
da lesão. Inicialmente, os pacientes afetados apresentam claudicação leve com
sustentação do peso associada ao exercício e geralmente se resolve após repouso.
A medida que o ligamento continua a sofrer sobrecarga, o joelho torna-se mais
instável, as alterações degenerativas agravam-se e a claudicação torna-se
pronunciada, sem melhora após repouso (KIM et al., 2008).
O exame físico do paciente consiste em observar os sinais clínicos como
impotência funcional do membro, claudicação, atrofia muscular, inflamação articular
bem como crepitação à flexão e extensão do joelho (DEJARDIN; NEMZEK;
ARNOCZKY, 2006).
Para
confirmação
do
diagnóstico,
deve-se
verificar
manualmente
a
possibilidade de deslocar a tíbia em direção cranial com o “teste de gaveta”, sendo
positivo quando esse deslocamento ultrapassar de zero a dois milímetros (HULSE,
2010). Para efetuar esse teste, coloca-se o dedo indicador de uma mão sobre a
patela e o polegar pressionando o côndilo lateral do fêmur. Com a outra mão, fixa-se
a tíbia, colocando o dedo indicador na tuberosidade tibial e o polegar na cabeça da
fíbula. Dessa maneira, com os dedos em forma de pinça e o membro flexionado,
tenta-se realizar um deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur (TORRES;
MUZZI; MESQUITA, 2012).
Outro teste realizado é o de compressão tibial, no qual se avalia a pressão
cranial da tíbia, que é o somatório das forcas produzidas pela força de apoio do
membro e pela força muscular gerada pelo bíceps femoral e pelos músculos flexores
da coxa, transmitidas mediante o mecanismo do gastrocnêmio. Ao realizar essas
flexões, a tensão que se produz no músculo empurra a tíbia em sentido cranial, de
6
forma que, em caso de RLCCr se observa deslocamento cranial exacerbado da tíbia
(CANAPP, 2007)
O diagnóstico de RLCCr se baseia no exame clínico e as alterações
radiográficas não são específicas. No entanto, radiografias mediolateral e
craniocaudal de ambos os joelhos são úteis na detecção e avaliação de alterações
osteoartríticas, ou para descartar outras causas de que não existem outras causas
óbvias de claudicação (DENNY; BUTTERWORTH, 2006).
A ressonância magnética (RM) é um exame sensível e específico na detecção
de mínimas lesões da cartilagem articular, osteofitose e espessamento sinovial.
Entretanto, o longo tempo do exame e a falta de viabilidade dessa técnica são
fatores que limitam o seu uso no diagnóstico de lesões de LCCr (BARRETT et al.,
2009).
Outra ferramenta é o exame artroscópico, com o qual é possível detectar
rupturas parciais e completas, determinar alterações degenerativas que ocorrem nas
estruturas intra-articulares, como lesões de menisco (REZENDE et al., 2006). Esta
consiste em técnica minimamente invasiva e de baixa morbidade, mas o alto custo
de implantação do equipamento restringe a sua utilização como meio diagnóstico
(BEALE et al., 2003).
A tomografia computadorizada representa uma boa alternativa, não só para o
diagnóstico das lesões dos ligamentos cruzados, mas também para identificação
das patologias associadas com lesão dos meniscos, lesões de superfície articular e
osteofitose. Assim como a RM, é um recurso limitado, pois há poucos tomógrafos
no Brasil para uso na medicina veterinária e possui custo elevado. (SAMI et al.,
2009).
O diagnóstico diferencial da doença inclui deformações musculares, luxação
de patela, ruptura de ligamento cruzado caudal, lesão primária de menisco, avulsão
do tendão extensor digital, artrite primária ou secundária, artrite imunomediada
(BARRETT et al., 2009), osteocondrose, displasia coxofemoral, panosteíte (em
animais jovens), discopatia intervertebral (em casos de ruptura bilateral do LCCr) e
discoespondilose séptica (BEALE et al., 2003).
7
2.3 Tratamento da RLCCr
2.3.1 Clínico
O tratamento conservativo é realizado em cães de pequeno porte com menos
de 15 kg de peso corpóreo ou gatos. Consiste na restrição de exercícios a curtas
caminhadas (10 minutos) na guia e no uso de ainti-inflamatórios (VASSEUR, 1993).
Outra técnica bastante difundida é o uso dos medicamentos modificadores de
doença articular degenerativa, também conhecidos como condroprotetores (MELO
et al., 2003).
Embora pacientes submetidos ao tratamento clínico retornar a função normal
do membro pélvico acometido, a instabilidade persiste e frequentemente se
desenvolve doença articular degenerativa. Se a claudicação persistir, a estabilização
cirúrgica da articulação é recomendada (DENNY; BUTTERWORTH, 2006).
2.3.2 Cirúrgico
A escolha da melhor técnica a ser aplicada para o tratamento de RLLCr deve
ser baseada, no porte e idade do animal, na cronicidade da lesão, na experiência do
cirurgião e nas particularidades de cada caso clínico (RAYWARD et al., 2004).
Independentemente da técnica utilizada, os resultados pós-cirúrgicos são favoráveis
em 90 % dos casos, embora não sejam completamente eficientes em estabilizar a
articulação e interromper a progressão da osteortrite e a lesão secundária aos
meniscos (KIM, 2008).
Os tratamentos cirúrgicos são divididos em técnicas de reconstrução
intracapsulares, extracapsulares, periarticulares e osteotomias corretivas.
Métodos intracapsulares geralmente envolvem substituição anatômica (ou de
áreas próximas) do LCCr com enxertos autógenos, alógenos ou materiais sintéticos.
O material mais comumente usado é a fáscia lata autógena. Uma vantagem das
técnicas é que elas são as que melhor mimetizam satisfatoriamente a anatomia do
LCCr. Como os enxertos tem tendência de esgarçar ou romper essa técnica pode
não ser vantajosa alem de ser muito invasivas. (REZENDE et al., 2006).
Na reconstrução extracapsular o objetivo é estabilizar a articulação pelo
aumento da tensão ou reforço dos tecidos periarticulares. Envolve a colocação de
suturas fora da articulação ou redirecionamento do ligamento colateral lateral.
8
Numerosos padrões e combinações de origens e inserções de suturas têm sido
descritos. A origem mais comumente usada na sutura extracapsular é a fabela
lateral, e a inserção mais comum é a crista tibial (DENNY; BUTTERWORTH, 2006).
Técnicas periarticulares e osteotomias corretivas são técnicas que restauram
a estabilidade por meio da mudança na anatomia local do joelho (DENNY;
BUTTERWORTH, 2006). Alguns exemplos dessas técnicas são o Avanço da cabeça
da fíbula, a Osteotomia niveladora do platô tibial (ONPT), a Osteotomia tibial em
cunha (OTC), a Osteotomia Tibial Tripla (OTT) e o Avanço da Tuberosidade Tibial
(TTA).
2.3.2.1 Avanço da Tuberosidade Tibial (TTA)
A TTA é uma técnica desenvolvida por Tepic (2006), e consiste na
estabilização da articulação do joelho sem, entretanto, mimetizar a função dos seus
ligamentos. Consiste no avanço da tuberosidade tibial e do ligamento patelar,
cranialmente (HOFFMANN et al., 2006).
A técnica baseia-se na análise do modelo mecânico das forças internas e
externas atuantes no joelho. Essas forças podem ser divididas no vetor proximal e
no vetor craniocaudal. O modelo assume que essas forças resultam em uma força
aproximadamente paralela ao ligamento patelar (GUERRERO, 2003; BOUDRIEAU,
2006; HOFFMAN et al., 2006). O componente próximo-distal da força dos músculos
do quadríceps neutraliza o componente da força total conjunta; entretanto, há um
componente cranial residual que não é neutralizado (MILLER et al., 2007).
O princípio biomecânico consiste na neutralização da força tibial cranial a
partir do posicionamento do tendão patelar perpendicularmente ao platô tibial. A
manutenção desse posicionamento durante a flexão de 135º do joelho anulará a
força femorotibial cranial direta, impedindo a subluxação cranial da tíbia e, por
conseguinte, maior estabilidade e funcionalidade articular (BOUDRIEAU, 2006;
TEPIC, 2006; MILLER et al., 2007). Ademais, a TTA limita o deslocamento cranial
tibial por meio do aumento da alavanca do músculo do quadríceps.
A determinação da extensão do avanço da tuberosidade tibial é realizada por
análise de imagem radiográfica em posicionamento mediolateral da articulação
estendida em 135°. Tal posicionamento impede o deslocamento cranial da tíbia em
9
casos de ruptura total do ligamento cruzado cranial. Na radiografia, o ligamento
patelar é representado pela borda cranial, e o platô tibial por delineação através das
origens dos ligamentos cruzados cranial e caudal da tíbia (Figura 1) (DAMUR et al.,
2005).
A
B
Figura 1.
C
Imagens radiográficas de joelhos caninos, em projeções mediolaterais. A, Ângulo
entre o platô tibial e o ligamento patelar maior que 90°; B. Deslocamento da linha
referente ao tendão patelar até a formação de um ângulo de 90° com o platô tibial;
C. Medição feita no joelho sob extensão de 135º. Fonte: adaptado de HOFFMANN
et al. (2006).
São traçadas duas linhas, a primeira atravessa o platô tibial e a segunda a
patela e a tuberosidade tibial, formando um ângulo maior que 90° na intersecção
delas. A partir da patela, uma terceira linha deve ser confeccionada e deslocada
cranialmente até que o ângulo entre ela e a linha do platô tibial seja 90°. A distância
entre a terceira linha e a tuberosidade tibial, permite a quantificação do avanço da
tuberosidade tibial (HOFFMANN et al., 2006).
As taxas de complicações da TTA variam de 31,6% a 59%, incluindo: lesões
de menisco, fraturas tibiais, granulomas por lambedura, falha dos implantes, artrite
séptica e luxação medial da patela (BOUDRIEAU, 2006).
10
As principais vantagens dessa técnica em relação ao nivelamento do platô
tibial consistem em preservar a articulação tibiofemural natural, além de, aumentar a
alavanca extensora do sistema do quadríceps, reduzindo as forças que atuam ao
longo do tendão patelar. Além disso, é menos invasiva, tecnicamente menos
complexa que as demais osteotomias, permite o tratamento concomitante de
luxação patelar, tem curto período pós-operatório e proporciona ao paciente
cirúrgico, recuperação mais rapida (KIM, 2008).
2.3.3 Técnicas extra-capsulares
As técnicas cirúrgicas para RLLCr exta-capsulares requerem menos
instrumentos especializados, soa geralmente simples e rápidas, apresentando
melhor custo benefícios e são mais acessíveis (KIM, 2008).
Dentre técnicas mais utilizadas a sutura fabelo-tibial lateral é uma das mais
populares (LAMPMAN et al., 2003). Apesar de ser uma técnica de relativa facilidade
de execução, diversos são os fatores que influenciam no resultado obtido nela. São
muitos os estudos que demonstram a eficiência dos materiais comummente
utilizados, bem como variações na execução desta técnica, como o intuito de
aprimorar seu resultado clínico (ODA; MATERA, 2009).
Geralmente essa técnica e realizada com uma agulha curva que é passada
ao redor do ligamento fabelo-femoral e por um orifício criado na crista da tíbia (ROE;
GEMMA, 2008). Em substituição à fixação na fabela pode ser empregada uma
ancora no côndilo lateral (ODA; MATERA, 2009).
2.3.4 Pontos isométricos
A partir dos anos 80, houve um crescimento no interesse em determinar qual
o melhor posicionamento para colocação dos enxertos utilizado na reconstrução de
LCCr em humanos. Dessa maneira começaram os estudos para determinação de
pontos isométricos, ou seja, locais que proporcionariam ao enxerto manutenção do
seu comprimento em todo arco de movimento (SUDAHAHAR et al., 2004).
Segundo Hulse (2010) a melhor sutura lateral é aquela que elimina a
translação crânio-caudal da tíbia, cuja colocação não interfira na distância entre os
pontos de ancoragem durante os movimentos de flexão e extensão.
11
Roe e Gemma (2008) descrevem um ponto isométrico no fêmur, localizado na
borda lateral do côndilo femoral adjacente a porção distal da fabela. Já na tíbia
esses pontos estão dispostos ao longo da crista da tíbia. No entanto esses mesmos
autores resaltam a importância de mais estudos de pontos isométricos, já que a
tensão do fio de sutura pode aumentar com a flexão da articulação quando
colocadas em pontos equivocados.
12
3 OBJETIVO GERAL
Avaliar a estabilidade do joelho no movimento de translação e rotação após
procedimento cirúrgico TTA associada à sutura antirrotacional lateral.
3.1 Objetivos específicos
 Adaptação dos parafusos utilizados para a fixação antirrotacional lateral;
 Confecção dos acessórios para a realização dos ensaios de translação e
rotação na máquina de ensaio mecânico de EMIC® DL10000 para utilização
de membro pélvico de cães.
 Comparar o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur com
ligamento: íntegro, rompido, após cirurgia de TTA, após cirurgia de TTA
associada à fixação antirrotacional;
 Comparar o deslocamento de rotação interna da tíbia em relação ao fêmur no
joelho com ligamento: íntegro, rompido, após cirurgia de TTA,após cirurgia de
TTA associada à fixação antirrotacional;
13
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Comitê de Ética e Bem Estar dos Animais
O presente estudo foi realizado após aprovação da Comissão de Ética no Uso
de Animais (CEUA) da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Câmpus Jaboticabal, sob
o número de protocolo 019142/12.
Os procedimentos de dissecação e preparo dos joelhos foram realizados
nessa mesma instituição, no laboratório de ortopedia e neurologia do Hospital
Veterinário - “Governador Laudo Natel”. Os ensaios mecânicos foram realizados no
laboratório de Bioengenharia do Departamento de Biomecânica, Medicina e
Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
(FMRP) da Universidade de São Paulo (USP).
4.2 Animais
Foram utilizados dez membros pélvicos direitos oriundos de cadáveres de
cães, cujas causas mortis não estavam relacionadas a alterações ortopédicas de
qualquer natureza, fato que poderia alterar a dinâmica e a avaliação da articulação
do joelho.
Os animais possuíam em média 30,5±5,7 Kg e 6,8± 3,1 anos, sete fêmeas e
três machos. Os membros pélvicos foram dissecados em até 12 horas após o óbito.
Nesse procedimento foram retirados todos os tecidos adjacentes, sendo mantidas
apenas as estruturas ao redor do joelho como: cápsula articular, ligamentos e parte
do tendão patelar. Após dissecação, os membros foram envoltos em compressas de
gaze embebida em solução de cloreto de sódio a 0,9 % e conservadas freezer a 20
graus Celsius negativos até o dia da realização dos testes mecânicos. Todo o
procedimento descrito foi baseado no trabalho realizado por Kokron (2000).
Na tentativa de minimizar as diferenças de tamanho entre os ossos utilizados,
estes foram medidos em cinco diferentes pontos (Figura 2). Os membros
selecionados apresentavam medidas semelhantes (Tabela 1).
14
Figura 2.
Ilustração esquemática do membro pélvico do cão,
obtendo-se as mensurações: A - comprimento da
tíbia; B - comprimento do fêmur; C - diâmetro da
tíbia proximal; D - diâmetro da tíbia distal; E diâmetro do fêmur proximal. Fonte: Adaptado de
DONE et al., (2010).
Tabela 1: Perfil dos membros pélvicos caninos utilizados nesse estudo.
cm - centímetros; A - comprimento da tíbia; B - comprimento do fêmur; C - diâmetro da tíbia proximal;
Idade
(anos)
Peso
(Kg)
Sexo
Raça
A (cm)
B (cm)
C (cm)
D (cm)
E (cm)
8
20
Fêmea
Boxer
18,5
17,5
2,4
1,3
1,2
5
25
Fêmea
Akita
18,5
16
3,5
1,4
2
3
34
Macho
Srd
20,5
1.8
3,3
1,5
1,9
12
30
Fêmea
Pastor belga
20
17,5
3
1,5
1,4
6
36
Fêmea
Srd
16
16
3
1,5
1,6
5
24
Fêmea
Pit Bull
17
15
3,5
1,6
1,4
10
36
Fêmea
Pit Bull
18
16,5
3,6
1,8
1,6
7
30
Macho
Rottweiller
18
15
2,8
1,5
1,5
3
35
Fêmea
Rottweiller
19
18
3,4
1,6
1,8
10
35
Macho
Boxer
18,5
16
3,3
1,5
1,6
D - diâmetro da tíbia distal; E - diâmetro do fêmur proximal
15
Para a realização dos ensaios mecânicos as peças foram descongeladas em
temperatura ambiente por no mínimo seis horas e submetidas a exame radiográfico
no qual foi possível calcular o tamanho do avanço, assim como o tamanho da placa
utilizado na cirurgia de TTA. Para diminuir as variáveis do ensaio mecânico e por
questões financeiras as placas e o “cages” foram padronizados em apenas um
tamanho. Durante o experimento foi utilizado total de cinco placas e cinco “cages”.
Em um mesmo dia, o joelho foi submetido a todos os testes e técnicas
cirúrgicas, de modo que não houve necessidade de congelar novamente nenhuma
das peças durante os ensaios. No intervalo entre os testes e procedimentos, as
peças foram envoltas por compressas úmidas com solução de cloreto de sódio a
0,9%.
4.3 Teste Mecânico
A estabilidade de cada joelho foi testada na máquina de ensaios em dois
diferentes movimentos (translação e rotação). Os ensaios foram realizados no
seguinte esquema:
1 – Joelho íntegro (MT 1 e MR 1)
2 – Joelho com o ligamento cruzado cranial rompido (MT 2 e MR 2)
3 – Correção cirúrgica com a técnica de TTA com placa e parafuso (MT 3 e MR 3)
4 – Correção cirúrgica com a técnica de TTA associada com sutura antirrotacional
(MT 4 e MR 4)
Utilizou-se a Máquina Universal de Ensaios EMIC DL® 10000, dotada de
célula de carga com capacidade de medir força de 200 kgf e conectada a um
computador com sistema de aquisição de dados.
A força máxima utilizada para todos os ensaios foi de 50 N com tempo de
acomodação inicial para cada ensaio de 30 segundos, seguindo o modelo
experimental utilizado por Pereira (2004). O valor foi padronizado para garantir que
todos os ensaios fossem realizados somente na fase elástica da estrutura (joelho,
fêmur, tíbia, implante e fio de nylon de 1mm). Os dados dos ensaios foram
processados e avaliados através de gráficos e tabelas obtidos utilizando o programa
TESC®.
16
Para a realização dos ensaios foi necessária a confecção de acessórios que
permitissem o posicionamento do membro posterior do cão e suas particularidades
anatômicas na máquina EMIC DL® 10000. Estes acessórios foram desenvolvidos no
Laboratório de Bioengenharia da FMRP/USP e confeccionados na Oficina de
Precisão da Prefeitura do Campus da USP de Ribeirão Preto.
Os
três
acessórios
foram
confeccionados
em
aço
(Figura
3)
O
desenvolvimento destes acessórios foi baseado nos trabalhos realizados por Kokron
(2000) e Pereira (2004).
A
B
Figura 3.
C
Fotografia dos acessórios. A: Acessório 1 - utilizado no ensaio de translação;
B: Acessório 2 - utilizado no ensaio de translação e rotação; C: Acessório 3 utilizado no ensaio de rotação. Fonte: FMRP – USP – Ribeirão Preto, (2014)
4.3.1 Ensaio de Translação
O acessório 1 (Figura 3 A), foi utilizado para simular o movimento de
deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur, denominado ensaio de
translação. Ao contrário do que ocorre na prática clínica na máquina de ensaio
através deste acessório foi possível realizar o deslocamento caudal do fêmur em
relação á tíbia.
Para realização dos ensaios, o joelho foi posicionado horizontalmente com a
face cranial voltada para baixo (Figura 4 A). Neste posicionamento foi padronizado o
ângulo entre o fêmur e a tíbia de 135 graus. A diáfise proximal do fêmur foi fixada ao
acessório 1 e este a base superior da máquina, na qual fazia o movimento
translação do fêmur em relação a tíbia. A tíbia foi fixada ao acessório 2 e este na
17
base da máquina (Figura 4 B). A propriedade mecânica avaliada nos ensaios de
translação foi rigidez relativa (N/mm).
AA
B
Figura 4.
Fotografia do ensaio de translação. A: Acessório 1 (seta preta), Acessório 2 (seta
amarela); B: Acessório 1 onde foi fixado o fêmur (seta preta), Acessório 2 – onde
foi fixada a tíbia (seta amarela). Fonte: FMRP- USP – Ribeirão Preto, (2014).
4.3.2 Ensaio de rotação
Para realização dos ensaios de rotação foram utilizados os acessórios 2 e 3
(Figura 5, A). Neste caso, o fêmur ficou fixo ao acessório 3 e a tíbia ao acessório 2.
Este ensaio simula o movimento de rotação interna da tíbia em relação ao fêmur,
através de um cabo de aço enrolado ao acessório 2 e fixado a base superior da
máquina de ensaio. Na realização do ensaio de rotação há um movimento de subida
da base superior da máquina que traciona o cabo de aço desenrolando-o, com isso
realiza a rotação na tíbia (Figura 5, B). Para os ensaios de rotação foi utilizada a
propriedade mecânica da rigidez relativa rotacional (N/mm). Esta unidade de medida
linear é o quanto o cabo de aço deslocou em relação a rotação realizada na tíbia.
18
A
B
Figura 5.
Fotografia representando a fixação do joelho na máquina de ensaio de rotação,
o
mantendo a angulação de 135 graus. A: Acessório 3 (seta preta), Acessório 2 (seta
amarela). B: Acessório 3 onde foi fixado o fêmur (seta preta); Acessório 2 onde foi
fixado a tíbia (seta amarela). Fonte: FMRP- USP – Ribeirão Preto, ( 2014)
4.4 Desenvolvimento do Material
A associação da técnica de TTA com a sutura antirrotacional, consiste em
colocação de parafusos cortical em aço cirúrgico 316 L (Figura 6), em pontos
isométricos da tíbia e do fêmur e sutura em padrão “oito” com fio de nylon 1.0 mm.
Os parafusos foram confeccionados pela empresa Cão Medica LTD, sobre a
orientação dos idealizadores deste estudo. Os parafusos desenvolvidos diferenciam
de parafusos convencionais por possuir a cabeça medindo 8 mm de diâmetro ao
invés de 4mm, esse aumento tem função de impedir que o fio nylon se solte.
Foram utilizadas cinco placas de aço cirúrgico 31
6 l de TTA (Figura 7, B), e cinco “Cages” de Titânio no 7 (Figura 7, A) , fabricados
pela empresa Cão Medica Cirúrgica LTDA - Brasil. Essas placas diferem da original
por possuir dois furos de 2,5 mm na porção a ser fixada na crista tibial ao invés das
múltiplas perfurações de menor diâmetro para colocação do garfo.
O tamanho da placa e do “cage” foram calculados pela metodologia citada
por Hoffmann et al. (2006), em radiografias prévias dos joelhos. Com intuito de
diminuir variações mecânicas dos implantes, foi adotado um tamanho único para os
mesmos.
19
Figura 6.
A: Esquema dos parafusos de aço cirúrgico cortical
utilizado na sutura antirrotacional. B: Foto ilustrativa do
mesmo parafuso Fonte: UNESP – Jaboticabal – SP,
(2014).
A
B
Figura 7.
Fotografia do material cirúrgico. A: “Cage” de titânio n
7;
B:
placa
de
TTA.
Jaboticabal – SP, (2014).
Fonte:
FCAV/UNESP
o
–
20
4.5 Condutas operatórias
4.5.1 Artrotomia
A transecção do LCCr e inspeção visual da articulação foi realizada por
diérese da cápsula articular lateral. Nesse instante foram realizados os ensaios MT 2
e MR 2 de todos os joelhos. Após esse procedimento a cápsula articular foi suturada
com nylon cirúrgico 2-0 em padrão simples separado.
4.5.2 TTA
O procedimento cirúrgico foi realizado de acordo com a descrição de Fossum,
e colaboradores (2010), (Figura 8). O primeiro passo foi posicionar a placa sobre a
crista da tíbia, para avaliar sua seleção e para realização dos orifícios nessa porção
do osso. Em seguida, foi feita a osteotomia parcial transversal da crista. Depois a
placa foi fixada, e então a osteotomia foi concluída. Após esse procedimento o
“Cage” foi colocado sendo fixado apenas pelo parafuso na orelha caudal do suporte.
A placa foi então fixada na diáfise da tíbia. O procedimento foi concluído com a
colocação do parafuso na orelha cranial do suporte do “Cage”.
21
Figura 8
Foto esquemático do procedimento cirúrgico de TTA. A: posicionamento da
placa na tuberosidade tibial (seta amarela); B: osteotomia parcial da
tuberosidade (seta preta); C: Inserção do “cage” (seta amarela); D: inserção dos
parafusos através da placa (seta preta) . Fonte: FCAV/UNESP – Jaboticabal –
SP, (2014).
22
4.5.3 TTA Associada a sutura antirrotacional
Realizou-se associação de sutura antirrotacional lateral à técnica de TTA
original, proposta por Montavon (2002). Foram utilizados dois parafusos corticais de
aço inoxidável e um fio de nylon 1mm. O primeiro parafuso foi colocado no sentido
craniocaudal, através do implante e da tuberosidade e do corpo tibiais; no local de
inserção do ligamento patelar (Figura 9 A). O segundo foi colocado no côndilo
femoral lateral na altura da fabela (Figura 9 B). Em seguida, realizou-se a sutura em
“oito” (Figura 9 C). O nó foi fixado com um anel de aço, e apertado com alicate
(Figura 9 D). Em seguida foram realizados os ensaio que representaram os
momentos MT 4 e MR 4.
23
Figura 9.
Desenho esquemático da TTAs. A: Inserção do parafuso na crista
da tíbia (seta amarela); B: Inserção do parafuso no côndilo
femoral lateral (seta preta); C: Confecção da sutura em “oito”
fixada com anel de aço (seta amarela); D: Sutura antirrotacional
(seta preta). Fonte: FCAV/UNESP – Jaboticabal – SP, (2014).
24
5 PROCEDIMENTO DE AVALIAÇÕES
5.1 Avaliação da instabilidade cranial da tíbia
Avaliou-se manualmente a instabilidade cranial da tíbia em relação ao fêmur
(teste de gaveta) nos períodos pré e pós-operatórios imediatos. As avaliações foram
realizadas com a peça em extensão e flexão.
5.1.2 Avaliação Mecânica (Maquina EMIC® DL 10000)
Os resultados foram expressos graficamente em tempo real, representando
valores de força (N) em função do deslocamento ou deformação (gaveta) em mm.
Os valores foram comparados nos quatro momentos (articulação integra, ligamento
rompido, TTA e TTA Associada à sutura antirrotacional).
25
6 ESTATÍSTICA
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o Scientific Data Analysis
and Graphing Software (Sigma Plot 11.0). Os dados foram submetidos a uma
análise de variância de um experimento fatorial de 2 por 4 ( Dois movimentos;
translação e rotação X quatro técnicas; ligamento íntegro, ligamento rompido, joelho
com cirurgia de TTA e cirurgia de TTA associada a fixação antirrotacional) com
blocos casualizados com 10 repetições ( joelho).Os dados dos testes de translação
e rotação,
foram submetidos ao teste de normalidade Shapiro-Wilk e então
submetidos ao teste ANOVA de uma via (ONE WAY ANOVA) para análise de
variância. O teste pos hoc de Tukey foi utilizado para identificar diferença
significativa (p ≤ 0,05) entre a rigidez dos momentos.
26
7 RESULTADOS
Os resultados da força aplicada e do deslocamento medido pela máquina de
ensaios foram desenhados em gráficos e automaticamente transformadas em
valores de rigidez (N/mm) pelo programa Tesc ®. Para o teste de rotação foi adotado
valores de rigidez (N/mm) e deslocamento em graus.
Durante o teste de estabilidade não foi verificado nenhum movimento da garra
em relação ao respectivo osso, assim como não houve soltura ou ruptura dos
implantes.
Possíveis correlações entre os resultados foram comparadas aplicando-se o
teste de Tukey Test. Adotou-se nível de significância de p<0,05. (Tabela 2, Figura
10).
Embora seja uma avaliação subjetiva o teste de gaveta manual era realizado
pela equipe do projeto para assegurar que os procedimentos adotados durante o
estudo estavam corretos (principalmente a ruptura do ligamento cruzado cranial).
E foram observada movimentação da tíbia em relação ao fêmur entre os
MT1, MR1 e MT2, MR2, mostrando que a ruptura do ligamento cruzado cranial
causa uma instabilidade de translação e rotação da interna da tíbia em relação ao
fêmur.
E da mesma maneira foi notória a estabilidade causada pelo procedimento
cirúrgico de TTA e TTA associada a sutura antirrotacional em relação as peças com
o ligamento cruzado rompido. Essa estabilidade aumentava conforme se somava as
duas técnicas cirúrgicas, sendo que MT4 e MR4 marcado por uma imobilidade da
articulação do joelho.
7.1 Rigidez do joelho durante o teste de translação nos diferentes momentos
de avaliação.
Em MT 1, joelho com o LCCR íntegro, teve média de rigidez de 33,43±5,22
N/mm maior que MT 2 com valor de 20,4±4,09 N/mm e MT 3 com média de
18,39±4,56 N/mm. No entanto, não houve diferença quando comparado com MT 4
que apresentou média de 29,71±8,48 N/mm.
27
Quando os joelhos foram submetidos a ruptura do ligamento cruzado,
representados por MT 2, pode-se notar diferença significativa no ensaio mecânico
quando comparado com MT 1 e MT 4. No entanto, em relação a MT 3
não
apresentou diferenças relevantes já que os valores médios de rigidez são ainda
menores.
Após o procedimento cirúrgico de TTA, denominado MT 3, a média de rigidez
foi de 18,39±4,56 N/mm, corresponde ao menor valor encontrado durante esse
ensaio.
Em contrapartida em MT 4 (após TTAs) os valores encontrados de rigidez
foram os maiores, média 29,71±8,48 N/mm. Não diferenciando estatisticamente de
MT 1 cuja média foi de 33,71±8,48 N/mm.
No exame manual era notável o avanço cranial da tíbia em relação ao fêmur
após a RLLCr, diminuindo essa instabilidade a mediada que se realizava os
procedimentos cirúrgicos.
Tabela 2. Média dos valores de rigidez dos movimentos de translação (MT)
MT 1 (N/mm)
MT 2 (N/mm)
MT 3 (N/mm)
MT 4 (N/mm)
Joelho 1
43,22
12,69
30,61
29,88
Joelho 2
33,09
25,78
17,33
40,06
Joelho 3
35,21
18,07
17,62
42,69
Joelho 4
29,85
17,4
16,56
21,26
Joelho 5
34,37
24,38
18,98
24,16
Joelho 6
25,56
24,64
13,21
32,5
Joelho 7
35,54
22,19
17,4
30,35
Joelho 8
36,5
17,88
16,32
34,07
Joelho 9
34,94
22,09
18,3
14,24
Joelho 10
26,03
18,97
17,57
27,94
(N/mm) – Newton por milímetro
28
Figura 10.
Representa os resultados da rigidez do joelho nos diferentes momentos no ensaio de
deslocamento de translação medidos pela maquina de ensaios.
7.2 Rigidez do joelho durante o teste de rotação nos diferentes momentos de
avaliação
Para avaliação dos resultados no movimento de rotação foi adotado os
mesmo critérios adotados para o teste de translação, sendo os valores de rigidez em
N/mm e de deslocamento em graus (Tabela 3). O valor médio da rigidez também foi
avaliado em N/mm (Figura 11).
Os resultados mostram valores de rigidez mais baixos no joelho íntegro do
que qualquer outro momento onde a média foi de 4,73±3,85 N/mm. No entanto esse
valor não difere estatisticamente da média encontrada em MR 2 cujo valor foi de
5,08±3,82 N/mm.
Em MR 3 e MR4 apresentaram valores de rigidez notoriamente maiores que
os demais momentos, sendo as medias 6,68±5,09 e 9,98±9,12 N/mm.
Os valores dos ângulos observados nos ensaios de torção (movimento de
rotação) são inversos aos encontrados na rigidez. Em MR 4 os menores valores,
sendo a média 8,34 graus seguido por MR 3 com média de 13.60 graus. Entres MR
1 cujo valor foi de 18.18 graus e 18,23 graus de MR 2.
Ao se realizar a torção manual das peças, forçando a tíbia medialmente em
relação ao fêmur, também se observava uma instabilidade maior em MR 2 em
relação a MR 1.
29
No mesmo exame os joelhos de MR 3 apresentavam os mesmo
deslocamento encontrado em MR 2. O que já diferencia com grande discrepância
em MR 4, onde as peças apresentavam bastante estáveis.
29
Tabela 3. Média dos valores de rigidez dos movimentos de rotação (MR)
MR 1 (N/mm)
MR 1 (°)
MR 2 (N/mm)
MR 2 (°)
MR 3 (N/mm)
MR 3 (°)
MR 4 (N/mm)
MR 4 (°)
‘
4,79
17,10
2,67
30,67
3,12
26,25
8,23
9,95
Joelho 2
3,70
22,13
6,14
13,34
10,55
7,76
14,33
5,71
Joelho 3
3,85
21,27
4,62
17,73
11,11
7,37
11,91
6,88
Joelho 4
5,71
14,34
3,19
25,67
5,16
15,87
10,19
8,04
Joelho 5
4,25
19,27
5,54
14,78
4,51
18,16
11,24
7,29
Joelho 6
5,45
15,03
6,61
12,39
8,96
9,14
10,67
7,68
Joelho 7
5,99
13,67
6,40
12,80
5,09
16,09
9,78
8,37
Joelho 8
5,13
15,96
3,82
21,44
7,04
11,63
6,95
11,78
Joelho 9
4,67
17,54
6,30
13,00
7,63
10,73
9,12
8,98
Joelho 10
3,21
25,51
4,00
20,47
6,32
12,96
9,42
8,69
(N/mm) – Newton por milímetro
(°) - Graus
30
9,98
6,68
4,73
Figura 11.
5,08
Representa os resultados da rigidez do joelho nos diferentes momentos no ensaio de
deslocamento de rotação medidos pela maquina de ensaios.
31
8 DISCUSSÃO
O elevado número de animais acometidos pela ruptura do ligamento cruzado
cranial tem estimulado o aprimoramento de técnicas cirúrgicas para o tratamento
dessa afecção. Estudos biomecânicos têm contribuído de forma significativa para
essa melhora.
A técnica cirúrgica ideal consiste em restituir a estabilidade articular perdida
com a RLLCr e impedir a evolução da osteoartrite, devolvendo ao paciente conforto
e apoio total do membro em todas as situações de ambulação (PIERMATTEI et al,
2009).
No entanto, desde o primeiro estudo realizado em 1952 até os dias atuais,
nenhuma das técnicas cirúrgicas descritas apresenta resultados satisfatórios
(VASSEUR, 1993.; DENNY; BUTTERWORTH, 2006; PIERMATTEI et al., 2009). O
que corrobora com o a citação de Aragon e Busdsberg (2005) de que, apesar de um
grande número de técnicas cirúrgicas desenvolvidas, nenhuma delas é plenamente
aceita.
Segundo KIM et al (2008), o movimento de gaveta persiste após a realização
da TTA, mas esse fato não compromete a melhora clínica do paciente submetido a
esse procedimento. Neste mesmo estudo, os autores questionam a eficácia da TTA
na contraposição do movimento de rotação interna da tíbia. Isso nos leva a pensar
que esse movimento rotacional remanescente pode levar à evolução da osteoartrite.
Dessa maneira, a proposta da associação da sutura antirrotacional a TTA é
de aumentar a estabilidade do joelho, principalmente a rotacional, e com isso
diminuir a progressão da doença articular em longo prazo, melhorando os resultados
encontrados na literatura atual.
As pesquisas biomecânicas têm um papel muito importante para o
aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e são base para futuros ensaios clínicos
(KOKRON, 2000). Esse método de avaliação permite que um joelho seja avaliado
em diferentes situações (BEYNNON; AMIS, 1998).
A metodologia utilizada neste estudo permitiu que cada joelho fosse
submetido aos testes de rotação e translação. Dessa forma, o comportamento de
32
cada joelho foi comparado entre si, excluindo qualquer viés imposto eventualmente
por efeito de variações inter-espécimes.
Na prática clínica, utiliza-se como padrão de normalidade o joelho
contralateral, no entanto, estudos em cadáveres humanos mostram que joelhos de
um mesmo individuo podem apresentar diferenças. Além disso, utilizando o mesmo
joelho é possível padronizar a lesão sem o envolvimento de outras estruturas
importantes.
Assim como propor um método de avaliação mais preciso sem a
imparcialidade de uma avaliação clinica ou radiográfica
(CHAILLEUX et al., 2007).
Beynnon e Amis (1998) recomendam a utilização de cadáveres com a mesma
faixa etária, no entanto devido à dificuldade em obtenção das peças foram utilizados
animais de idades variadas com média de 6,8 ±3,1 anos, estando de acordo os
dados obtidos por Denny e Butterworth (2006) que revelam maior incidência de
RLCCr em pacientes com idade superior a cinco anos.
A utilização de animais do mesmo gênero e raça também é preconizada na
maioria dos estudos. Nesse estudo foram selecionados animais de grande porte,
dos quais 70% eram fêmeas e 30% machos. Dados estes compatíveis com Lafaver
et al. (2007), que observaram maior incidência de RLCCr em raças como Labrador
Retriever, Pastor Alemão, Golden Retriever, Boxer e Rottweiler. Vasseur (1993)
refere maior incidência dessa afecção em fêmeas e machos castrados.
Como na maioria do estudo mecânicos de LCCr (KOKRON, 2000), nesse
trabalho foi avaliada apenas a estabilidade passiva obtida com as técnicas cirúrgicas
propostas, sem simular a ação de quaisquer grupos musculares ou tendões.
A teoria da TTA envolve a sustentação do peso do animal para minimizar o
impulso tibial cranial (CANAPP, 2007), essa variável não foi utilizada nos testes, pois
requer o envolvimento de outras estruturas anatômicas de difícil adaptação à
máquina de ensaios.
O valor de 50 N foi adotado para a força aplicada para realizar o
deslocamento do fêmur em relação à tíbia embasado na literatura descrita por Ma et
al (2003) e de testes pilotos prévios. Este valor encontra-se dentro da fase elástica
do ligamento cruzado cranial, dos implantes e outras estruturas adjacentes ao
joelho, permitindo a realização de todos os momentos sem alteração das mesmas.
33
Os ensaios mecânicos com o joelho íntegro revelaram valores médios de
rigidez de 33,43±5,25 N/mm no movimento de translação.
Sendo próxima aos
valores 37,52 N/mm encontrado por Romano et al., (2006) e de 33,46 N/mm de Oda
(2008) cuja a metodologia foi semelhante. Já Ehrensberger et al., (2013) obtiveram
194,8 N/mm de rigidez cranial em um ensaio destrutivo do LCCr de humanos em
ângulo de 130O e velocidade de 1000 mm/min.
Os
joelhos
com
RLCCr
revelaram
valores
médios
de
rigidez
de
20,4±4,09N/mm semelhante ao encontrado por Romano et.al., (2006) (23,65 N/mm)
e por Oda (2008) (25,99±4,32 N/mm).
A rigidez dos joelhos com TTA no movimento de translação foi de 18,39±4,56
N/mm, o que não diferenciou estatisticamente do grupo dos joelhos com a RLLCr.
De acordo com Dejardin, Nemzek e Arnoczky (2006), as ostetomias tibiais corretivas
visam alterar a inclinação do platô tibial, proporcionando estabilidade funcional à
articulação femuro-tibio-patelar ao neutralizar o impulso tibial cranial. Sendo esse
impulso uma força ativada quando o animal faz apoio do seu peso corporal sobre o
solo, movendo a tíbia em sentido cranial (CANAPP, 2007; KIM et al., 2008). O fato
do estudo não ponderar a ação dos vários grupos musculares que influenciam na
estabilidade funcional explica a semelhança entre os momentos MT 2 e MT 3.
A média da rigidez no movimento de translação obtida nos joelhos com TTA
associado à sutura antirrotacional foi de 29,75±8,48 N/mm compatível com 37,52
N/mm encontrado por Romano et al. (2006) e 20,19±1,92 N/mm por Oda (2008). No
entanto, nos estudos desses autores somente a sutura fabelo-tibio lateral foi
realizada.
Em relação aos resultados encontrados no movimento de rotação, observouse que a associação da TTA com sutura antirrotacional lateral tornou o joelho mais
rígido com média de 9,98±9,12 N/mm comparado com os valores encontrados nos
outros momentos, sendo estes: MR 1 (4,73 ± 3,85 N/mm), MR 2 (5,08±3,82 N/mm) e
MR 3 (6,68±5,09 N/mm).
Não houve diferença estatística entre MR 1 e MR 2, no entanto, a ruptura do
ligamento cruzado cranial causa uma instabilidade rotacional o que pode ser
observado em um exame clínico (HULSE et al., 2010). Mesmo subjetivamente, a
instabilidade foi facilmente percebida na manipulação das peças realizada pela
34
equipe. Da mesma maneira, era notória uma rigidez maior nas peças após
intervenção cirúrgica.
As garras cilíndricas foram fixadas ao fêmur e à tíbia sempre pelas mesmas
pessoas para assegurar que os eixos coincidissem com o eixo dos ossos, e que o
seu posicionamento não interferisse na realização dos ensaios.
O posicionamento da tíbia em relação ao fêmur foi modificado de acordo com
o ensaio. Na translação, a tíbia era fixada no acessório 2 enquanto o fêmur era
fixado ao acessório 1, sempre na posição horizontal, com a porção cranial voltada
para o chão (base da máquina de ensaios). Embora o movimento realizado pela
máquina seja oposto ao “teste de gaveta” os resultados são compatíveis com esse
exame, pois se trata de um ensaio de movimento relativo, ou seja, movimento do
fêmur em relação à tíbia.
Embora tenham sido tomados todos esses cuidados para garantir a posição
adequada dos joelhos durante os ensaios, a anatomia irregular do osso tanto da
tíbia quanto do fêmur não permitiu um posicionamento dos parafusos de fixação das
garras no mesmo lugar.
Ma et al. (2003) relatam que a posição inicial do joelho é alterada após a
manipulação (retirada da máquina e intervenções cirúrgicas) e se isso não for
considerado, a avaliação do deslocamento pode ser equivocada.
Diferente do trabalho realizado por Maradei (2004), no qual o joelho preso nas
garras metálicas foi retirado em bloco da máquina de ensaio para realização dos
procedimentos cirúrgicos, nesse trabalho foi necessário soltar as peças de cada
acessório que eram diferentes nos movimentos de rotação e translação.
Com essa manobra foi possível que as peças ao serem recolocadas na
máquina sofressem deslocamento, ficando a tíbia cranial ao fêmur. E ao submeter
esse joelho à translação não se obteve o deslocamento esperado, justificando os
resultados de não existir diferença estatística no ensaio de rotação entre MR 1 e MR
2.
Com relação à técnica cirúrgica, optou-se pela colocação dos parafusos
antirrotacionais em pontos isométricos. Segundo Roe e Gemma (2008), o ponto de
inserção do ligamento patelar é um ponto isométrico, sendo esse local o escolhido
35
para colocação do parafuso nesse trabalho, por não sobrecarregar o implante e por
reforçar a fixação da crista da tíbia pós osteotomia.
Além disso, a colocação do parafuso nesse local permite a utilização de
outras técnicas de TTA modificada, como a descrita por Medeiros (2011), no qual se
utiliza espaçador biocompatível associada a um ou dois parafusos. Também pode
ser usado em casos clínicos onde há RLLCr associado a luxação de patela,
realizando a TTA associada a transposição da tuberosidade tibial (TTTA) com
descrita por Rocha (2012).
O segundo parafuso foi colocado no côndilo femoral lateral na altura da
fabela, descrito por Roe e Gemma (2008) também como ponto isométrico. Nesse
ponto também é fixada a maioria dos enxertos ou fios das técnicas já consagradas
de reconstrução extracapsular.
O fio utilizado na sutura antirrotacional lateral foi o nylon 1mm, pois esse fio é
monofilamentar, resistente, possui uma maior flexibilidade e causa uma menor
reação tecidual (FOSSUM, 2010). Segundo Chailleux et al., (2007), a variação
individual na confecção do nó pode alterar os resultados da sutura antirrotacional,
assim como a laçada do nó ou o aperto do anel de aço. Dessa maneira a técnica
cirúrgica foi realizada sempre pelo mesmo cirurgião, corroborando com Moore e
Read (1996).
36
9 CONCLUSÕES
A associação da sutura antirrotacional a TTA é eficiente no aumento da
rigidez nos ensaios mecânicos de translação e rotação.
O emprego dos parafusos modificados pode ser usado para afixar o fio da
sutura antirrotacional, e sua aplicação nos pontos isométricos é viável em peças de
cadáveres.
Os acessórios desenvolvidos para o ensaio mecânico são pertinentes para
ensaios de torção e translação de membro pélvico de cães com suas
particularidades anatômicas. No entanto o ensaio de translação não avalia de
maneira satisfatória o procedimento cirúrgico da TTA, já que seus princípios são
baseados no apoio do peso corpóreo do cão sobre o membro.
Com o ensaio mecânico foi possível compara o deslocamento de rotação
interna da tíbia em relação ao fêmur nos quatro diferentes momentos proposto.
Sugere-se que mais estudos sobre a mecânica do joelho em cães após
intervenções cirúrgicas, principalmente em relação à estabilidade rotacional da tíbia
em relação ao fêmur.
37
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