IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica Fortaleza-CE Manejo Nutricional na Doença Renal Diabética Lilian Cuppari Universidade Federal de São Paulo Fundação Oswaldo Ramos Doença Renal Diabética Doença renal crônica > 50 milhões de pessoas no mundo Diabetes ~45% dos pacientes com DRC DRC + DM Risco de morbi-mortalidade Doença Renal Diabética Tratamento Terapia nutricional Componente essencial Diabetes Doença renal crônica Diabetes + DRC Doença Renal Diabética Objetivos do tratamento Controle glicêmico carboidratos Controle da pressão arterial sódio Redução do risco cardiovascular Retardo da progressão da DRC lipídios proteínas Controle de distúrbios metabólicos Controle de distúrbios nutricionais fósforo, potássio energia Doença Renal Diabética Descontrole glicêmico Kovesdy CP et al, AJKD 2008 Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Quantidade Constante ao longo do dia Contagem de carboidratos Tipo Índice glicêmico ~ 60% do valor energético total Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Constante ao longo do dia Pirâmide Alimentar Philippi,ST, 2006 Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Contagem de carboidratos Relação insulina:carboidrato Ex: Indivíduo com peso entre 50 e 65 kg 1U insulina ~ 15 g de carboidrato Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Contagem de carboidratos Benefícios: Maior flexibilidade na alimentação Melhor controle da glicemia pós-prandial Dificuldades: Monitorização frequente da glicemia Bomba de infusão ou aplicações frequentes Nível de compreensão e motivação Ganho de peso Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Índice Glicêmico Tipo de carboidrato O IG é calculado com base na área abaixo da curva glicêmica de 2 h após o consumo de 50 g de carboidrato do alimento, expresso como um percentual relativo à área da curva de referência (glicose ou pão) IG=85 IG=36 Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Fatores que afetam o índice glicêmico Velocidade de ingestão Componentes do alimento e da refeição Métodos de cozimento e processamento Grau de amadurecimento Quantidade de fibra Tempo de esvaziamento gástrico Hidrólise e absorção intestinal DM vs não DM Terapia Nutricional na DRD Carboidratos The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD) Efeito do IG sobre a HbA1c em longo prazo 162 pacientes DM2 carboidrato índice glicêmico carboidrato índice glicêmico carboidrato AG Mono Wolever TMS et al AJCN, 2008 Terapia Nutricional na DRD Carboidratos % de mudança HbA1c Não houve diferença entre as dietas sobre a HbA1c em longo prazo 0 3 6 9 12 meses Wolever TMS et al AJCN, 2008 Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Fibra RDA = 14 g/1000 kcal 2000 kcal/dia Fibra 28 g de fibras/dia (g/porção) 2,5 a 3,4 Goiaba, laranja, mamão, manga, uva, maçã 3,0 a 3,3 Ervilha, feijão, lentilha, grão-de-bico 1,1 a 1,7 Acelga, brocolis, espinhafre, quiabo, chuchu, beterraba 1,1 a 2,2 Pão integral, aveia, granola Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Sacarose Sacarose (açúcar) 1 c. de chá = 15 g CHO 1 c. de sopa de arroz Frutose edulcorante (adoçante) frutas e hortaliças Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Edulcorantes Acesulfame Sacarina Aspartame Sucralose Stevia Ciclamato K contém potássio contém sódio recomendados na DRD não aprovado pelo FDA contém sódio Terapia Nutricional na DRD Lipídios 25% a 35% do valor energético total AG saturados e trans LDL fator de risco CV NCEP e ADA, SBD . Saturados < 7% . Trans < 1% KDOQI Omega-3 Ácidos graxos monoinsaturados Terapia Nutricional na DRD Lipídios Ácidos graxos Principais fontes Saturados Carnes, laticínios, gordura do coco Trans Biscoitos, bolos, salgadinhos “fast food”, margarina Monoinsaturados Óleo de oliva, canola, oleaginosas Polinsaturados ômega-3 Óleo de soja, milho, girassol Óleo de canola, gordura de peixes, amêndoa Proteínas Terapia Nutricional na DRD Proteínas Recomendação de Proteína (adultos > 19 anos) % Indivíduos EAR 0,66 g/kg/dia RDA 0,8 g/kg/dia Ingestão g/kg/dia DRI, 2002 Terapia Nutricional na DRD Proteínas Ingestão protéica Estados Unidos 1,04 g/kg/dia Europa 1,3 g /kg/dia Brasil ~1,1 g/kg/dia Terapia Nutricional na DRD Proteínas Dieta com elevado teor protéico Hiperfiltração Hipertensão glomerular Albuminúria Progressão mais rápida III NHANES 12.422 indivíduos com função renal normal Efeito da ingestão protéica sobre microalbuminúria Quintis % VET Proteína (g/dia) 1 < 11,7 56,91,0 2 11,7 a 14,0 77,01,0 3 14,0 a 16,2 87,01,6 4 16,2 a 19,0 94,41,5 5 > 19 110,92,1 Wrone, EM. et al, AJKD, 2003 Terapia Nutricional na DRD Proteínas Risco de microalbuminúria comparando o maior (>19%) com o menor (<12%) quintil de ingestão protéica Diabetes Hipertensão + - + - 3,31* 1,12 (1,39 – 7,84) (0,66 – 1,92) 1,19 0,74 (0,31- 4,60) (0,45-1,23) Terapia Nutricional na DRD Proteínas DM1 - Risco de progressão 44% < 0,5 a 0,85 g/kg/dia Pedrini, MT et al Ann Intern Med, 1996 82 pacientes com DM1 nefropatia progressiva 1,02g/kg/dia 0,89g/kg/dia Kidney Int 2002 Incidência cumulativa de DRC terminal ou morte 1,02 g/kg/dia P=0,042 0,89 g/kg/dia Kidney Int 2002 Estudo multicêntrico - MDRD Redução protéica atingida (0,2 g/kg/dia por 1 ano) DRC moderada DRC avançada (TFG = 22-55 mL/min) (TFG = 13-24 mL/min) bicarbonato sérico p<0,001 bicarbonato sérico p<0,07 fósforo sérico p<0,02 fósforo sérico p<0,09 uréia sérica p<0,001 uréia sérica p<0,001 Mitch WE & Remuzzi G, JASN ,2004 Terapia Nutricional na DRD Proteínas KDOQI e ADA Estágios 1 a 4 0,8 g/kg/dia 50% AVB Estágio 4 0,6 g/kg/dia Pacientes clinicamente estáveis AJKD,2007 Energia Terapia Nutricional na DRD Energia Gasto energético de repouso DRC 2500 1 GER (kcal/dia) 2000 1 1 01 1 1 1 1 1 1 1 0 01 1 0 110 0 1 1 1 1 1 1 11 0 0 0 0 10 0 0 1 0 0 1 00 01 1 0 00 1 0 0 0 00 1 0 11 0 0 0 0 1 01 1 0 0 1 0 1 1 0 1500 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 Saudável 0 O Pacientes (-103 kcal) 0 P=0,02 1000 500 20 40 60 80 Massa Magra (kg) Avesani CM et al, NDT, 2004 Terapia Nutricional na DRD Energia Gasto energético de repouso DRD vs DRC GER (kcal/dia) 2500 DM= +182 kcal (13 %) 2000 1500 com DM (n=24) sem DM (n=24) 1000 500 20 40 60 80 Massa magra (kg) Avesani CM et al, NDT, 2001 Terapia Nutricional na DRD Energia Recomendação de Energia Não obesos 30 – 35 kcal/kg/dia Obesos ~25 kcal/kg/dia Terapia Nutricional na DRD Qualidade Cereais integrais Leguminosas Frutas e hortaliças Derivados do leite com redução de gordura Peixe e cortes magros de frango Pouca carne bovina/suína ou embutidos Óleo de canola e/ou oliva Será que é possível montar esse quebra-cabeça? Terapia Nutricional na DRD Exemplo paciente Sexo feminino DM2, estágio 4 DRC Peso atual – 70 kg Altura – 159 cm IMC – 27,7 kg/m2 Peso ajustado - 58 kg HbA1c – 8,0% Terapia Nutricional na DRD Exemplo de Plano Alimentar Café da Manhã Leite 1% Café Pão integral Margarina Mamão 1 copo (75 ml) 2 fatias 2 col. chá ½ un. Lanche Manhã Maçã 1 un. Almoço Arroz Feijão Peixe Mandioca Hortaliças Óleo oliva Óleo canola Abacaxi 2 col. gde 2 col.sopa ½ filé 2 pedaços 1 pires 1 col. sob. 1 col. sob. 1 fatia Terapia Nutricional na DRD Exemplo de Plano Alimentar Lanche Tarde Pão integral Geléia Café ou chá 2 fatias 1 col.sobr. Jantar Arroz Frango Batata Hortaliças Óleo de oliva Óleo de canola Banana maçã 2 col. gde ½ filé 1 un. 1 pires 1 col. sob. 1 col. sob. 1 un. Terapia Nutricional na DRD Exemplo de Plano Alimentar Energia (kcal/kg/dia) Proteína (g/kg/dia) (% VET) Carboidratos Lipídios Sódio (% VET) (%VET) (g/dia) Potássio Fósforo (mEq/dia) (mg/dia) Fibras (g/dia) Recomendado Alcançado 30 a 35 ~ 25 (obesos) 26 0,6 a 0,8 (50% AVB) ~ 10 a 12% 0,83 (52%) 12,4% ~ 60% 60,3% ~ 30% < 2,3 (<7% sat.) (6 g NaCl) 27% (5%) 0,9 ~ 62 58 800 a 1000 787 21 22 Adesão Estratégias para melhorar a adesão • Enfocar aspectos críticos • Individualizar • Interagir • Usar linguagem corporal Estratégias para melhorar a adesão • Enfocar em etapas a serem alcançadas • Envolver a equipe •Acompanhamento frequente • Empregar material e técnicas educacionais Muito obrigada pela atenção!
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