UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
Infectologia Hospitalar
Gabarito da Prova realizada em 2/nov/2014
QUESTÃO 1
A principal hipótese diagnóstica é meningite (meningoencefalite) por criptococos. As
características do líquor na neurocriptococose são aumento de celularidade com
predomínio linfomonocitário, elevação de proteínas e diminuição da glicose, porém em
alguns casos pode ser nomal o exame quimiocitológico. A coloração pela tinta da china
mostra as formas de criptococos e a cultura auxilia no diagnóstico. A pesquisa de
antígenos para criptococos é útil no diagnóstico. O tratamento é realizado com
anfotericina B na dose de 0,6 a 1 mg/Kg/dose ou anfotericina lipossomal (3 a 5
mg/Kg/dia), 1 vez ao dia. A função renal deve ser monitorizada, assim como os
distúrbios eletrolíticos causados pela anfotericina B, principalmente hipocalemia e
hipomagnesemia. O tempo de tratamento é de 4 a 6 semanas, podendo ser revisado
com 15 dias com novo líquor e, se a cultura for negativa, trocar a anfotericina por
fluconazol. Quando disponível, pode ser associado 5-flucitosina (100 mg/Kg/dia). A
medicação anti-retroviral deve ser introduzida cerca de 2 semanas do início do
tratamento específico para criptococose. Após o tratamento inicial, o paciente deve ser
mantido com fluconazol como profilaxia secundária.
QUESTÃO 2
A principal hipótese diagnóstica é febre hemorrágica da dengue.
A fisiopatogenia da dengue está relacionada à vasculite. Na forma grave, os pacientes
podem desenvolver alterações hemodinâmicas secundárias à hipovolemia devido à
desidratação e aos efeitos da lesão do endotélio vascular e aumentam a permeabilidade
vascular. Fenômenos hemorrágicos são atribuídos, sobretudo à lesão endotelial. O
choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de
extravasamento plasmático (evidenciado por hemoconcentração e hipoalbuminemia) e
falência circulatória. A evolução clínica é rápida e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas
ou à recuperação, após terapia apropriada. O quadro clínico caracteriza-se por
taquicardia, com diminuição da pressão arterial, extremidades frias, sudorese e
agitação. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como
convulsões ou irritabilidade. Os fenômenos hemorrágicos do caso em questão como
gengivorragia, hematomas e plaquetopenia estão relacionados à alta letalidade.
QUESTÃO 3
As cepas produtoras de carbapenemases são um grave problema em hospitais
brasileiros, pois tendem a se disseminar com facilidade, principalmente em pacientes
internados nas unidades de terapia intensiva e estão associadas à alta mortalidade.
Geralmente, são resistentes a todos os beta-lactâmicos e demais antibióticos, exceto os
aminoglicosídeos, polimixinas e tigeciclina. Algumas cepas são sensíveis a altas doses
de meropenem/imipenem.
Os principais gêneros/espécies de bactérias são: Klebsiella spp.; Escherichia coli e
Enterobacter spp. As cepas resistentes aos carbapenêmicos são suspeitas de
produzirem carbapenemases. A identificação é realizada pelo teste de Hodge ou pela
determinação genética por reação em cadeia de polimerase (PCR).
O tratamento de escolha deve ser baseado no antibiograma. A utilização de
aminoglicosídeo associado à carbapenem deve fazer parte do tratamento do paciente
descrito. Pode ser citado polimixina B ou E e tigeciclina, porém ambos apresentam
baixa concentração urinária e não são alternativas de monoterapia para o paciente.
QUESTÃO 4
O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez
que permite interromper a cadeia de transmissão.
Levando-se em consideração o comportamento metabólico e localização do bacilo, o
esquema terapêutico antituberculose deve atender a três grandes objetivos: 1. atividade
bactericida precoce; 2. capacidade de prevenir a emergência de bacilos resistentes; e 3.
possuir atividade esterilizante.
Com base nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos
Medicamentos antituberculose, que mostrou aumento da resistência primária a
isoniazida (de 4,4% para 6,0%), foi introduzido o etambutol como quarto fármaco na
fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico.