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SUSEP 059526.1.023793-1
Questionário para cálculo de seguro de automóvel
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Nome Segurado
Tels. Cód DDD
Cel
Com
Data Nascimento
Res
CEP
Renovação
Seguro Novo
Itaú Personnalité
Bradesco Prime
Ag.
CPF
nº Conta
Obs:
Renovação de outra seguradora Término Apólice
Sinistro durante
vigência apólice
Classe bônus apólice
Dados do Veículo Ano Fabric
e-mail
0 Km
Ano Mod
Kit Gás
Combustível Flex
Seguradora
Blindado
Fabricante
Cor
Modelo Completo
Placa
Nº Portas 4
Chassi
Air bag Motorista
Ar condicionado
Trava Elétrica
Freio ABS
Direção Hidráulica
Air bag passageiro
Ar condicionado digital
Vidro Elétrico
Aro liga leve
Roda Aço
Coberturas do seguro % Valor Mercado
Franquia Obrigatória
Utilização
RCF DM
RCF DC
APP
vidros Parabrisas dianteiro e traseiro
Assist 24h
Perfil do Principal Condutor Nome Condutor
Data Nasc Mot
Est Civil Solteiro
CPF
Residência do condutor
Feminino
RG
Principal Motorista é quem dirige 85% tempo
Vínculo Segurado Próprio
CEP Pernoite
Distância p/ trabalho 10 km
Visita cliente/fornecedor
Não
Residência do condutor possui Garagem com portão de controle remoto
Qtos Km o veículo circula por mês Até 1200km - 40 km por dia
Garagem no trabalho sim
Principal Motorista foi roubado ou furtado no último ano? zero
Possui garagem fechada na residência sim com portão automático
Colégio/Faculdade/Pós Grad não utiliza como transporte para colégio/fac/pós
Rastreador e dispositivos aceitos Alarme fabricante do veículo
Dados segundo Condutor
Data Nasc cond
Masculino
Profissão
Aptº c/ garagem - portão de controle remoto ou porteiro
Residem com o condutor pessoas entre 18 e 24 anos
Automático
Não possui
Nº do Registro da Carteira Habilitação - CNH
Nome 2º Condutor
CPF
Est Civil
RG
Complemento do perfil para motoristas entre 18 e 24 anos Tem filhos
Período que estuda
F
Vínculo Segurado
Pratica esportes?
Trabalha
M
Estuda
Curso de direção preventiva/defensiva
Dados para efetivaçãodo seguro Nome segurado conforme apólice
Data emissão RG
Suc apólice
Orgão Expedidor
Apólice
Pessoa exposta politicamente
C.I.
Receber apólice e-mail
Endereço
Bairro
nº
Cidade
Veículo Financiado
Estado
Renavam
Complemento
Faixa de renda
É imprescindível que os campos sejam preenchidos integralmente, para que os descontos sejam concedidos Apenas
os dados para efetivação do seguro poderão ser fornecidos após a aprovação. Caso não consiga enviar diretamente
pelo botão ao lado, salve o formulário e utilize seu programa de e-mail padrão, para [email protected]
e-mail
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