PARTICIPAÇÃODESINISTRO
SEGURO AUTOMÓVEL
RESPONDACOMEXACTIDÃOATODASASPERGUNTAS(Preenchercomletrasmaiúsculaseassinalarcom ҂ opretendido)
EstaparticipaçãodeveserremetidaàCompanhiaomaisrapidamentepossívele
noprazomáximode8diasapósosinistro.
RESERVADOÀ
COMPANHIA
RISCOSCOBERTOS
FRANQUIAS
Nenhumareparaçãodeveserfeitano(sveículo(s)sinistrado(s)semautorização
daCompanhia,sobpenadeestanãoseresponsabilizarpelopagamento.
N.ºOCORRÊNCIA
PRÉMIO
PAGO
FORMAPAG.
RC–
A ⃞ 1.º
DANOSPRÓPRIOS–
1. Data do acidente
⃞ 2.º
S ⃞ 3.º
T ⃞ 4.º
Hora
/
/
/
/
/
/
/
/
⃞
⃞
⃞
⃞
2. Localização
3. Feridos, mesmo que ligeiros
não⃞
4. Danos materiais
noutrosveículosquenãoAeB
não⃞
sim⃞
noutrosobjectosquenãoveículos
não⃞
sim⃞
VEÍCULO A
6. Segurado / Tomador do Seguro (verdocumentodeseguro)
Nome:
Morada:
NIF:
7. Veículo
Marca
Modelo
Matrícula
N.ºdelugares
8. Companhia de seguros (verdocumentodeseguro)
SEGURADORA:
Apólicen.º
Válidade
a
Osdanosdesteveículoestãocobertospelaapólice?
não ⃞
sim ⃞
9. Condutor (verlicençadecondução)
NOME:
Datadenascimento:

A
Marcar com uma cruz (҂) no respectivo quadrado
as circunstâncias aplicáveis a cada veículo
para melhor compreensão do esquema do acidente
Tel.oue-mail:

B
*Riscaroquenãointeressa
*Estavaestacionado /Parado
1⃞
*Saíadeestacionamento/Abriaumaporta 2 ⃞
Iaestacionar
3⃞
Saíadeumparquedeestacionamento,
4⃞
delocalprivadooudeumcaminhoparticular
⃞5
Entravanumparquedeestacionamento,
5⃞
localprivadoounumcaminhoparticular
⃞6
Entravanumarotunda
6⃞
oupraçadesentidogiratório
⃞7
Circulavanumarotunda
7⃞
oupraçadesentidogiratório
⃞ 8 Embateunatraseiradeoutroveículoquecirculava 8 ⃞
nomesmosentidoenamesmafila
⃞ 9 Circulavanomesmosentidomasnumafiladiferente 9 ⃞
Mudavadefila
10 ⃞
⃞ 10
⃞ 11
Ultrapassava
11 ⃞
⃞ 12
Viravaàdireita
12 ⃞
⃞ 13
Viravaàesquerda
13 ⃞
Recuava
14 ⃞
⃞ 14
⃞ 15 Circulavanapartedafaixaderodagemreservada 15 ⃞
àcirculaçãoemsentidocontrário
⃞ 16
Apresenta-sepeladireita
16 ⃞
(numcruzamentoouentroncamento)
⃞ 17
Nãorespeitouumsinaldedar
17 ⃞
prioridadeouumsemáforovermelho
⃞
Morada:
VEÍCULO B
12. CIRCUNSTÂNCIAS
⃞1
⃞2
⃞3
⃞4
Tel.oue-mail:

indicar o número total de quadrados
⃞
marcados com uma cruz (҂)
Licençadeconduçãon.º:
Categoria(A,B,
sim⃞
5. Testemunhas : nomes, moradas e telefs.
):
Válidaaté:
6. Segurado / Tomador do Seguro (verdocumentodeseguro)
Nome:
Morada:
Tel.oue-mail:
NIF:
7. Veículo
Marca
Modelo
Matrícula
N.ºdelugares
8. Companhia de seguros (verdocumentodeseguro)
SEGURADORA:
Apólicen.º
Válidade
a
Osdanosdesteveículoestãocobertospelaapólice?
não ⃞
sim ⃞
9. Condutor (verlicençadecondução)
NOME:
Datadenascimento:
Morada:
Tel.oue-mail:
Licençadeconduçãon.º:
13. Esquema do acidente no momento do embate 13.
Indicar:1. Otraçadodasvias–2. Direcção(pormeiodesetas)dosveículosAeB–
3. Posiçãonomomentodoembate–4. Sinaisdetrânsito–5. Nomedasruasouestradas.
Categoria(A,B,
):
Válidaaté:
10. Indicar por meio de seta 
10. Indicar por meio de seta 
11. Danos visíveis
11. Danos visíveis
o ponto de embate inicial
no veículo A :
Mod.K045/041–Junho2010
o ponto de embate inicial
no veículo A :
Pág.1 /2
PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO
Apóspreenchimentocompletodoscamposanterioresaplicáveis,preencheradicionalmenteoscamposseguintes.(1)
1 – PARTICIPANTE
SEGURADO/TOMADORDOSEGURO
첸
TERCEIROLESADO
Nome
첸
Profissão
Telemóvel
3 – TITULARDOREGISTODEPROPRIEDADE(senãocoincidente)
2 – CONDUTOR(senãocoincidente)
Nome
Nome
Telemóvel
Profissão
Idade
Éocondutorhabitualdaviatura?
carta?
Casoafirmativo:Seguradora
Telemóvel
Temsegurode
Morada
C.P.
N.ºapólice
4 – DESCRIÇÃOPORMENORIZADADOACIDENTE
5 – Foilevantadoautopelasautoridades?
Indiqueaquevelocidadeseguiaoseuveículo:
Posto/Brigada/Esquadrade:
Algumdosintervenientesfoisubmetidoaotestedepesquisadeálcool:
Ligeiro첸 Pesado첸 Particular첸 Aluguer첸
Qual?
Resultadodoteste:
6–DADOSREFERENTESAOSVEÍCULOS
Duasrodas첸
SEGURADO
km/h








Características
CordoVeículo
Titulardoregistodepropriedade
Existiamdanosanteriores?Quais
Podecircular?
Rebocavaatrelado?
Oficinareparadora
Endereçoetelefone
Duasrodas첸
TERCEIRO

Ligeiro첸 Pesado첸 Particular첸 Aluguer첸







7 – OUTROSDANOSMATERIAISALÉMDOSCAUSADOSAOSVEÍCULOSIDENTIFICADOSNON.º6
Nomeemoradadosproprietários
Naturezadosdanos
8 – FERIDOS
Nome
Morada
Profissãoeidade
Lesõessofridas
Primeirossocorrosem
Hospitalizadoem
Peão첸
Indiqueseera
Ocupantedoveículo첸 A
첸B
Peão첸
Ocupantedoveículo첸 A
9 – Oscondutoresdosveículos,bemcomoosproprietáriosdosbensatingidosouqualquerdosferidos,éparente첸
mandatário
첸
sócio
첸
첸B
empregado
첸
doSeguradooudocondutordoveículoseguro?Especifique:
10 – LOCALEDATADESTAPARTICIPAÇÃO
11 – ASSINATURADOPARTICIPANTE
,
de
de
(1) Semprequenecessárioutilizarfolhasuplementardevidamenteassinada
TRANQUILIDADE
CORPORAÇÃOANGOLANADESEGUROS,S.A.
CapitalSocialIntegralmenteRealizado:USD12.000.000
Contribuinten.º5402150761
Mod.K045/041–Junho2010
Sede
Site
EdifícioESCOM
RuaMarechalBrósTito,35
15.ºD–Luanda–Angola
www.tranquilidade.co.ao
E-mail [email protected]
Telefones 936197350/1/2
Fax936197349
Pág.2 /2