I Anais do XVI Encontro de Iniciação Científica e
I Encontro de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação da PUC-Campinas
27 e 28 de setembro de 2011
ISSN 1982-0178
LARINGECTOMIA PARCIAL: AUTOPERCEPÇÃO DA VOZ E
QUALIDADE DE VIDA
Daniela Melo Siqueira
Faculdade de Medicina
Centro de Ciências da Vida
[email protected]
Resumo: Com o avanço da medicina pessoas com
neoplasias laríngeas têm realizado cirurgias de laringectomias parciais, com o intuito da preservação do
órgão. No entanto, existe comprometimento da qualidade vocal do paciente, o que consequentemente
gera impacto em sua vida. A preocupação decorrente dessas cirurgias é com a qualidade de vida dessas
pessoas, pois o tratamento visa não somente a sobrevida, mas também o atendimento das necessidades psicossociais. Este estudo objetiva traçar um
perfil vocal de pessoas que foram submetidas à laringectomias parciais conhecendo-se sua autoavaliação vocal e grau de impacto da alteração da
voz na sua qualidade de vida. Foram estudados 15
pacientes escolhidos ao acaso e que frequentam o
serviço de Fonoaudiologia anexo ao Ambulatório de
Cabeça e Pescoço de um hospital universitário, da
cidade de Campinas, para tratamento de voz e/ou
disfagia, pós - cirurgia oncológica parcial de laringe.
Para verificação da auto-avaliação da voz e do impacto da alteração vocal na qualidade de vida foram
aplicados os seguintes instrumentos: “Questionário
de Mensuração de Qualidade de Vida em Voz –
QVV” e “Análise do Perfil de Participação e Atividades Vocais – PPAV” e IDV. Constatou-se uma menor
expectativa do paciente em relação à sua voz, quando em presença de neoplasia de laringe. No entanto
deve-se considerar que por meio do protocolo PPAV
foi possível quantificar as dificuldades que o paciente
apresenta em se relacionar com as pessoas, por
causa de sua voz, pois quase a metade percebe de
forma relevante tal impacto. Portanto, este estudo
aponta para a necessidade de se quantificar o comprometimento da qualidade de vida em relação à voz
alterada de pacientes submetidos a laringectomias
parciais e verificar em que dimensões isso ocorre.
Palavras-chave: Disfonia, Câncer de Laringe, Qualidade de Vida.
Iára Bittante de Oliveira
Grupo de Pesquisa em voz PUC-Campinas
Centro de Ciências da Vida
[email protected]
Área do Conhecimento: Saúde – Fonoaudiologia.
1. INTRODUÇÃO
O câncer da laringe é responsável por uma incidência de mais de 130.000 novos casos por ano no
mundo, ocorrendo predominantemente no sexo masculino, numa relação de 7:1 (masculino - feminino)¹.
Esta neoplasia é uma das mais frequentes a atingir a
região da cabeça e pescoço, representando perto de
25% dos tumores malignos, que acometem esta
área. A maior parte desses tumores é de origem
epitelial, portanto, há o predomínio de carcinomas
2
escamosos . Observa-se ainda que aproximadamente 2/3 dessas neoplasias surgem na glote e 1/3 acomete a região supraglótica¹.
O tabaco é considerado o mais importante fator etiológico no câncer da laringe. Estudos revelaram que o
risco de desenvolvimento dessas neoplasias é 14,3
vezes maior em indivíduos que fumam em compara2
ção aos que não fumam . O consumo de bebidas
alcoólicas também contribui, significativamente, para
2
o desenvolvimento dessas neoplasias . O risco do
desenvolvimento do câncer laríngeo é potencializado
pela ação sinérgica do fumo e do álcool, aumentando
o risco de desenvolvimento desse câncer em cerca
de 100%².
A maior parte desses indivíduos situa-se na faixa
etária dos 50 anos e possuem alguma comorbidade,
relacionada ao seu estado geral precário provocado
não somente pelo câncer, mas também por sua situação socioeconômica³. A desnutrição, desidratação,
inadequada higiene corporal, péssimo estado de
conservação dentário e alterações na esfera neurovegetativa estão entre as comorbidades mais fre-4
quentes³ . Um estudo revelou faixa etária média de
63,1 anos, com variação de 43 a 82 anos com predominância do sexo masculino (80%), confirmando a
5
literatura .
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O tratamento dos indivíduos acometidos por tumores
de cabeça e pescoço visa não somente a sobrevida,
mas também o atendimento das necessidades psicossociais do indivíduo, garantindo uma maior satis6
fação do paciente com o tratamento . A cirurgia é
uma das principais armas terapêuticas, acompanhada quando necessário, da radioterapia pós6
operatória . Entretanto, a radioterapia, acompanhada
ou não da quimioterapia, pode ser o tratamento de
escolha quando a cirurgia não pode ser realizada ou
7
não é aceita pelo paciente .
A ressecção cirúrgica de tumores de laringe, denominada laringectomia, pode ser classificada em três
6
tipos: laringectomia total, subtotal e parcial . O estadiamento clínico e a região da laringe a qual se localiza o tumor determinam a escolha do plano terapêutico. O principal objetivo das laringectomias parciais
é o de preservar ao máximo a função vocal e respiratória sem comprometer os índices de cura.
Em um estudo realizado com 30 pacientes (destes,
16 pacientes submetidos à laringectomia parcial e 14
submetidos à laringectomia total) e que tinha como
objetivo avaliar o impacto na qualidade de vida e
rastrear a depressão por meio da aplicação de questionários (Organização Européia de Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC), Quality of Life Core
Questionnarie (QLQ-C30) e Head and Neck 35
(H&N35) e, para o rastreamento da depressão, o
questionário Beck Depression), observou-se que na
escala de sintomas específicos presente no questionário Head and Neck 35 (H&N35), os pacientes
submetidos à laringectomia total tiveram mais resultados negativos do que o grupo de laringectomia
8
parcial . Outra pesquisa que corrobora com tais resultados estudou 17 pacientes com câncer de laringe, submetidos à laringectomia no Hospital Central
da Santa Casa de São Paulo. Dividiram-se em dois
grupos, oito laringectomizados totais e nove laringectomizados parciais supracricóides. Os que realizaram
a retirada total da laringe, em geral, apresentaram
baixa autoestima, diminuição no interesse pela busca
9
da felicidade e ausência de bem estar social . A partir destes estudos podemos inferir que a redução do
impacto na qualidade de vida do paciente submetido
à laringectomia parcial é indiscutível, desde que sejam respeitados os princípios oncológicos e seja
preservada a função do órgão.
Os pacientes submetidos ao tratamento para câncer
de laringe possuem peculiaridades em relação às
neoplasias de outros sítios. É esperado que ocorra
piora da inteligibilidade da fala e comprometimento
vocal, porém essas alterações estão na dependência
do tamanho da lesão ou estádio do tumor, extensão
da ressecção, tipo de reconstrução, realização ou
10
não de radioterapia . É de fundamental importância
que o paciente esteja ciente das possíveis sequelas
do tratamento ao qual ele foi submetido para que
seja estabelecida uma relação de confiança e respei8
to entre o mesmo e a equipe de profissionais .
Uma pesquisa realizada em Porto Alegre no ano de
2007 buscou estudar a relação entre as variáveis,
qualidade de vida e adequação social entre laringectomizados, entendendo o quanto a presença de uma
doença afeta o indivíduo e sua família. Foram estudados 13 pacientes laringectomizados, sendo 46,2%
laringectomizados total e 53,8% parciais. Foi estudado também um grupo controle não laringectomizado
e que seguia o mesmo padrão do grupo estudado
em termos de faixa etária e estado civil. Para a avaliação da qualidade de vida foi utilizada a escala de
Avaliação da Qualidade de vida da Organização
Mundial de Saúde, em sua forma abreviada (OMS,
1998). Para o levantamento da Adequação Social foi
utilizada a Escala de Auto-Avaliação de Adequação
Social (EAS). Verificou-se que quanto maior a adequação social maior a qualidade de vida dos laringectomizados e entre os domínios da escala de Avaliação da Qualidade de vida da Organização Mundial
de Saúde, o meio ambiente apresentou uma maior
adequação social quando aplicada a escala de AutoAvaliação de Adequação Social (EAS). Isto evidenciou que neste domínio os laringectomizados apresentam maior apoio social, tendo uma melhor qualidade de vida. A relação com a família como ponto de
apoio revelou-se importante no enfrentamento e na
adaptação dos pacientes à condição de laringectomizados, favorecendo a convivência e aceitação
8
destes com sua nova realidade . O laringectomizado
requer continuidade nos cuidados após a alta hospitalar e, se ele receber um suporte adequado, com
certeza, será auxiliado na obtenção de uma melhor
readaptação social, alcançando uma melhor qualida8
de de vida .
A reabilitação do câncer é um processo dinâmico,
contínuo, com a finalidade de maximizar as capacidades individuais dentro das limitações da doença ou
8
incapacidade por ela provocada . A Organização
Mundial de Saúde - OMS ampliou o conceito de saúde, de modo a serem incluídos aspectos de qualidade de vida, na referida definição, considerando-se o
bem estar físico, mental e social. Uma avaliação
deve incluir não apenas os indicadores de frequência
e gravidade da doença, mas também uma estimativa
de bem-estar, que pode ser medido pela avaliação
11
da qualidade de vida .
O conceito de qualidade de vida é amplo, subjetivo e
8
pessoal, merecendo uma maior investigação . Sua
avaliação é uma atribuição difícil, pois este conceito
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varia de acordo com as prioridades de cada pacien8
te . A mensuração dos impactos físicos, psicológicos
e sociais é de fundamental importância para se estabelecer parametros de reabilitação e suporte para os
8
pacientes .
Hoje em dia observa-se um grande empenho na
criação de índices de qualidade de vida e de desvantagem baseados na opinião do paciente. Na literatura
encontramos estudos que utilizaram protocolos para
investigação da opinião do indivíduo quanto às desvantagens que a alteração vocal proporciona em
casos de disfonias e que geralmente causam um
forte impacto negativo. A auto-avaliação ou autopercepção vocal tem sido muito valorizada, pois tenta
captar a percepção do paciente com relação a sua
12
voz . Parte dos protocolos de qualidade de vida em
voz, para avaliação do impacto da disfonia foram
validados para o português brasileiro: Qualidade de
Vida em Voz (QVV); Índice de Desvantagem Vocal
(IDV) e Perfil de Participação e Atividades Vocais
13
(PPAV) .
Um trabalho aplicou o protocolo Qualidade de Vida e
Voz (QVV) em seis indivíduos laringectomizados
totais e demonstrou que os sujeitos obtiveram em
média escores menores no Domínio Físico em relação ao Domínio Sócio-Emocional, indicando um maior impacto na qualidade de vida no primeiro domínio.
Este estudo revelou ainda que os indivíduos que
descreveram sua voz como agradável e confortavel
14
mostraram uma qualidade de vida melhor .
Este estudo tem como objetivo traçar um perfil vocal
de pessoas que foram submetidas à laringectomias
parciais conhecendo-se sua auto-avaliação vocal e
grau de impacto da alteração da voz na sua qualidade de vida.
2.2. Material
Para verificação da auto-avaliação da voz e do impacto da alteração vocal na qualidade de vida foram
aplicados os seguintes instrumentos: Questionário de
Mensuração de Qualidade de Vida em Voz – QVV;
Análise do Perfil de Participação e Atividades Vocais
– PPAV; Índice de Desvantagem Vocal IDV.
2.3. Procedimento
A aplicação dos questionários foi realizada individualmente e com a presença de um dos pesquisadores, tendo havido treino anterior.
Para o cálculo do escore total do PPAV, foram somadas todas as marcações das 28 questões, sendo
que, conforme explicitação dos pesquisadores que
validaram o teste no Brasil, o escore máximo total de
280 pontos (Behlau, M; Madazio, G., 2007)15; Para a
obtenção da Pontuação de Limitação nas Atividades
(PLA), foi somada a pontuação das dez questões
pares dos aspectos “trabalho”, “comunicação diária”
e “comunicação social” (questões 2, 4, 6, 8, 10, 12,
14, 16, 18 e 20) e para o cálculo da PRP somou-se a
pontuação das 10 questões ímpares dos mesmos
aspectos (questões 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19 e
21). Por fim os resultados do Escore Total, PLA e
PRP foram transformados em uma escala com base
100, utilizando-se regra de três.
Quanto ao protocolo IDV, a resposta de cada uma
das 30 questões obedeceu ao padrão: Resposta
positiva ou Resposta negativa. Para a formação deste padrão, são consideradas Resposta negativa as
respostas 0=Nunca e 1=Quase Nunca, já as Respostas positivas são atribuidas às respostas 2=Ás vezes,
3=Quase sempre e 4=Sempre.
No QVV, foi calculado um escore padrão e escores
de dois domínios, o Sócio-Emocional e o Físico. Para
a realização dos cálculos, foram utilizados algoritmos
específicos para a obtenção de cada escore.
2. MATERIAL E MÉTODOS
2.1. Sujeito
3. RESULTADOS
Foram estudados 15 pacientes escolhidos ao acaso
e que frequentam o serviço de Fonoaudiologia anexo
ao Ambulatório de Cabeça e Pescoço do HMCP
PUC-Campinas, para tratamento de voz, pós - cirurgia oncológica parcial de laringe, Todos os pacientes
são do sexo masculino com idades entre 46 e 78
anos e média de 59,5 anos que não apresentavam
disfagia ou se encontram com disfagia adaptada, no
momento do estudo. Foram incluídos para estudo
tanto pacientes que se encontravam em acompanhamento longitudinal pós-terapia vocal (alta assistida), como pacientes ainda em atendimento fonoaudiológico para melhora da voz.
Com base na análise dos resultados das respostas
ao protocolo de Análise do Perfil de Participação e
Atividades Vocais – PPAV foi possível observar,
como demonstrado na Tabela 1, um Escore total que
varia entre 10,35 a 45,71, havendo um predomínio
de escores acima de 20,00. É sabido que vozes saudáveis apresentam um escore total de 10, 8 em uma
escala com base 100 (sendo 28 pontos obtidos em
um máximo de 280), o que nos mostrou que todos os
indivíduos avaliados apresentam algum grau de disfonia. Quanto ao escore PLA observou-se que a
maioria obteve escore inferior a 10,00, com o predomínio dos escores 4,64 e 5,35, obtidos cada um por
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três indivíduos distintos. Com o escore PRP houve
uma variação entre 3,57 e 14,28. É possível se observar que para nove indivíduos (60,0%) foi verificado um escore PRP inferior a 10,00 e para 12 sujeitos
(80,0%) também foi observado escore PLA inferior a
10,00. Dentre os indivíduos participantes do estudo,
destaca-se o sujeito de número 10 que apresenta os
maiores escores, destoando da maioria.
maiores valores de escore sócio-emocional e escore
físico, 100,0 e 91,7, respectivamente. Foi observado
que, em relação ao escore total, onze indivíduos
apresentaram escore acima de 60,0. Dos indivíduos
que apresentaram escore inferior a 60,0, dois obtiveram pontuação igual a 42,5, tendo o indivíduo de
número 13 apresentado escore total igual a 32,5,
sendo o menor valor observado.
Tabela 1– Protocolo do Perfil de Participação e
Atividades Vocais – PPAV: Cálculo do Escore
Total e da Pontuação de Limitação nas Atividades (PLA) e da Pontuação de Restrição na Participação (PRP).
Tabela 2 – Apresentação dos Resultados do QVV:
percentuais e escores.
Sujeitos
Escore Total
Sujeitos
Escore
Total
Escore SócioEmocional
Escore
Físico
1
90,0
100,0
83,3
PLA
PRP
2
87,5
100,0
79,2
1
10,35
3,57
3,57
3
75,0
87,5
66,7
2
12,15
4,64
4,28
4
95,0
100,0
91,7
3
19,30
6,42
8,92
5
60,0
31,3
79,2
4
13,60
5,35
5,35
6
85,0
81,3
87,5
42,5
25,0
54,2
5
13,21
5,35
3,57
7
6
16,07
5,35
5,71
8
57,5
56,3
62,5
7
34,64
8,21
13,21
9
75,0
100,0
58,3
42,5
43,8
41,7
8
18,57
6,07
5,00
10
9
33,21
9,64
11,78
11
70,0
56,3
79,2
10
45,71
18,57
14,28
12
90,0
100,0
83,3
11
33,57
12,85
10,00
13
32,5
31,3
83,3
14
75,0
100,0
58,3
15
75,0
62,5
83,3
12
20,35
4,64
11,78
13
30,71
8,21
6,78
14
34,64
13,21
12,50
15
21,43
4,64
8,21
Médias
23,84
7,78
8,33
Quanto ao Protocolo de Qualidade de Vida em Voz –
QVV a Tabela 4 apresenta os valores obtidos, para
cada sujeito, do escore total, do escore sócioemocional e do escore físico. Em relação ao escore
sócio-emocional, observamos um predomínio de
valores acima de 80,0, tendo quatro indivíduos apresentado escore sócio-emocional igual a 100,0. O
menor valor para o escore sócio-emocional foi 31,3,
obtido pelo indivíduo 5. Em relação ao escore físico,
apenas o 10 indivíduo apresentou escore inferior a
50,0, obtendo valor igual a 41,7. Nota-se que quatro
indivíduos apresentaram escore físico igual a 83,3 e
três indivíduos com escore 79,2. Evidencia-se ainda
que o indivíduo de número quatro apresentou os
Quanto aos domínios abordados pelo Protocolo de
Índice de Desvantagem Vocal – IDV, a Figura 1, a
seguir, demonstra o predomínio do domínio orgânico
no impacto de qualidade de vida dos sujeitos estudados, com 72 respostas positivas relacionadas ao
comprometimento vocal resultante da laringectomia
parcial. Com relação ao domínio funcional, no total
do grupo foram obtidas 65 respostas positivas e para
o domínio emocional, o que gerou menor impacto,
com 49 respostas positivas.
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Figura 1 - Resultados dos Domínios Funcional, Orgânico e
Emocional Estudados no Protocolo IDV.
4. DISCUSSÃO
A amostra de sujeitos que participaram da pesquisa
corroboram com os dados da literatura que indicam o
predomínio do sexo masculino, com idade média
1-3-5
. Neste estudo todos os indivíentre 50 e 70 anos
duos referiram fazer uso do tabaco e consumir bebidas alcoólicas, demonstrando que estes hábitos
realmente representam fatores de risco associados
2
ao desenvolvimento do câncer de laringe .
O estudo confirma outras pesquisas em relação à
menor expectativa do paciente em relação à sua voz,
14
quando em presença de neoplasia de laringe .
Observou-se por meio da aplicação do questionário
QVV que os sujeitos submetidos a cirurgia de laringectomia parcial apresentam maior desconforto em
relação à voz o que foi demonstrado pelos resultados
referente ao domínio físico. Fica evidente o comprometimento da qualidade de vida em situações onde
há necessidade de comunicação ao telefone, fala em
ambientes ruidosos ou até mesmo no trabalho. Os
valores do Domínio Físico totalizaram respostas de
69.40 e no Domínio Sócio-Emocional 71.70 tendo
como máxima pontuação 100.
Os valores de escore total tiveram uma variação de
32,5 a 95,0. Dessa forma, cabe inferir que a aceitação da disfonia orgânica pós-laringectomia parcial
apresentou variação importante entre os sujeitos. Os
indivíduos que apresentaram escore total elevado
apresentam maior adaptação à situação de uma
nova voz, não encarando seu comprometimento
vocal como um problema ou por vezes afirmando ser
esse um problema leve, enquanto que os demais
indivíduos com escore total baixo julgam a gravidade
do seu distúrbio vocal como sendo moderada e ruim.
Ainda com relação a este protocolo, foi demonstrado
que 80% dos sujeitos avaliaram sua voz de maneira
positiva, considerando-a boa ou razoável. Demons-
trando uma boa qualidade de vida, mesmo após este
procedimento cirúrgico. Tal fato está de acordo com
a literatura, que indica uma redução do impacto da
qualidade de vida quando a retirada da laringe ocorre
de forma parcial, quando comparada a retirada total
8-9
da mesma .
Com a aplicação do Protocolo de Índice de Desvantagem Vocal – IDV mostra-se o predomínio do domínio orgânico e menor impacto no domínio emocional
na qualidade de vida dos sujeitos, relacionados ao
problema de voz. Este fato demonstra que no domínio emocional os sujeitos laringectomizados apresentam maior apoio social, tendo uma melhor qualidade
de vida. A relação com a família como ponto de apoio, também neste estudo, revelou-se importante no
enfrentamento e na adaptação dos pacientes à condição de laringectomizados, favorecendo a convivên8
cia e aceitação destes com sua nova realidade .
No entanto deve-se considerar que por meio do protocolo de Análise do Perfil de Participação e Atividades Vocais – PPAV foi possível quantificar as dificuldades emocionais em lidar com a disfonia orgânica
gerada após a cirurgia de laringectomia parcial, pois
tal dimensão apresentou o maior índice geral entre
os indivíduos participantes da pesquisa.
Ainda com relação ao protocolo PPAV, identifica-se
algum grau de disfonia em todos os indivíduos avaliados pela pesquisa, porém esta é explicitada por
escores relativamente baixos, indicando um impacto
não elevado na qualidade de vida em função de suas
vozes.
5. CONCLUSÃO
Os protocolos utilizados contribuíram para mapeamento e melhor conhecimento dos tipos de dificuldades encontradas por sujeitos que apresentam comprometimento da voz em função de realização de
laringectomias parciais por neoplasias. Apesar de os
sujeitos reconhecerem certas limitações em suas
vidas, por conta de suas condições de voz verificouse tendência a escores que sugerem impactos não
elevados na qualidade de vida em função de suas
vozes.
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