Mesa Redonda: Participação Social e o SUS:
os avanços necessários
CONFERÊNCIAS E CONSELHOS DE SAÚDE NO BRASIL:
O QUE SABEMOS, O QUE QUEREMOS
Sarah Escorel
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
1º Congresso de Políticas, Planejamento e Gestão em
Saúde
Salvador, agosto de 2010
I) Levantamento da produção científica sobre participação social em
saúde no Brasil
Portal de Teses Capes: Teses de Doutorado (2005 – 2009)
PALAVRA: CONTROLE SOCIAL
ANO
RESULTADOS
ASSUNTO PP
DITO
2005
25
2
2006
31
2
2007
34
1
2008
36
3
2009
41
3
TOTAL
167
11
TEMÁTICAS: Local/municipal (5), Estadual (1), Nacional (1), Geral (4)
Levantamento da produção científica sobre participação social em saúde no Brasil
Portal de Teses Capes: Teses de Doutorado (2005 – 2009)
PALAVRA: CONFERÊNCIAS DE SAÚDE
ANO
RESULTADOS
ASSUNTO PP DITO
2005
5
1
2006
4
0
2007
4
0
2008
10
0
2009
4
0
TOTAL
27
1
TEMÁTICA: Conferências Nacionais de Saúde
Nacional/Geral (1)
Levantamento da produção científica sobre participação social em saúde no Brasil
Portal de Teses Capes: Teses de Doutorado (2005 – 2009)
PALAVRA: CONSELHOS DE SAÚDE
ANO
RESULTADOS
ASSUNTO PP DITO
2005
9
1
2006
20
2
2007
15
2
2008
18
0
2009
16
1
TOTAL
78
6
TEMÁTICAS: Local/Municipal (4), Geral (2)
Levantamento da produção científica sobre participação social em saúde no Brasil
Periódicos (2005 – 2010)
PERIÓDICO
CLAS.
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Total
Saúde em
Debate
B3
2
7
0
0
1
6
16
Divulgação
em Saúde
Para Debate
B3
1
2
0
6
2
1
12
Ciência &
Saúde
Coletiva
B1
1
2
2
0
4
3
12
Cadernos de
Saúde Pública
A2
2
1
1
0
2
0
6
Interface
B1
-
-
0
0
1
3
4
Revista de
Saúde Pública
A2
0
0
0
0
0
1
1
Saúde e
Sociedade
B3
1
3
1
0
3
0
8
Levantamento da produção científica sobre participação social em saúde no Brasil
Periódicos (2005 – 2010) CLASSIFICAÇÃO DOS TEMAS – 59 artigos
TEMAS
SD DSPD C&SC CSP INTE RSP S&S TOTAL
RF
Participação em
ações,
programas,
serviços locais
5
2
2
Conselhos
municipais
5
4
5
Conselhos
estaduais
(1)
1
Conselho
Nacional e
Conferências
3
2
1
1
4
19
2
17
1
1
1
2
Participação,
controle social,
gestão
participativa
(geral)
6
5
4
2
1
TOTAL
16
12
12
6
4
1
2
20
8
59
II - O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
• Passados 20 anos desde a promulgação da Lei 8.142/90 o sistema participativo
em Saúde está implementado.
CONFERÊNCIAS
• Não há estudos sobre a regularidade das Conferências Municipais.
• As Conferências Estaduais tem sido realizadas com a mesma regularidade das
Conferências Nacionais – de 4 em 4 anos.
• Conferências e Conselhos integram o mesmo participativo, embora esse “vínculo”
não seja muito estudado. Na 12ª CNS verificou-se que 60% dos delegados eram
Conselheiros de Saúde.
• 13ª CNS em 2007 – processo que envolveu 4.413 conferências municipais (79%),
as 27 UFs mobilizando 1,3 milhões de participantes. No evento nacional
participaram 2.275 delegados estaduais, 352 nacionais, 336 convidados e 219
observadores (RADIS, 2008).
• PARA DISCUTIR: as duas instâncias parecem percorrer caminhos próprios, sem
estabelecer uma interlocução deliberativa efetiva – por que isso ocorre? Como é
possível modificar?
O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
CONSELHOS
• 2007: Todos os 5.564 municípios e as 27 Unidades da Federação tinham Conselhos
de Saúde reunindo 72.184 conselheiros titulares, metade representando os usuários.
• No mesmo ano – 720 conselheiros estaduais e 48 nacionais titulares
• Total: 72.952 conselheiros de saúde titulares vs. pouco mais de 50 mil vereadores.
• Porte dos CES – sem qualquer relação com o tamanho da população
-varia entre 10 e 52 membros
- 22 CES tem 20 ou mais membros titulares
- 13 CES são de médio porte, ou seja, têm entre 21 e 39 conselheiros titulares
- 11 CES são de pequeno porte, ou seja, têm entre dez e 20 membros.
• 98% dos CMS encontram dificuldades de infra-estrutura (sede, local para reuniões,
computadores e acesso a internet, telefones) que deveria ser provida pelas SMS.
• As reuniões ordinárias são mensais e abertas ao público, embora não tenhamos
informações sobre a participação da população nessas reuniões.
• A Presidência do CMS é ocupada, na maior parte dos municípios, pelo secretário
municipal de saúde seja por definição legal (presidente nato) seja por eleição.
O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
• A representação dos trabalhadores de saúde é feita predominantemente por
sindicatos e associações de trabalhadores das diversas categorias do SUS, com
destaque para a divisão entre trabalhadores de nível médio e de nível superior.
• Os prestadores de serviço são majoritariamente ligados a hospitais e
estabelecimentos privados contratados pelo SUS. Os gestores, quando não
representados pelo próprio secretário de saúde, são por estes indicados. (Tese MR,
p. 60)
•A representação dos usuários é muito variada nas diferentes regiões e estados do
país.
•Em termos nacionais, 66% das 27.669 entidades que representam os usuários do
SUS são associações de moradores (25%), grupos religiosos (21%) e entidades de
trabalhadores (20%). Em seguida, surgem entidades representativas de aspectos
referentes a gênero, etnia e faixa etária (7%), aos portadores de deficiência e
patologias (5%), à filantropia (4%), à educação, esporte e cultura (4%), ao patronato
(4%), ao poder público (3%) e a usuários de serviços não especificados (2%). Há,
ainda, 5% de representantes que pertencem a entidades tão diversificadas e pouco
citadas que tiveram de ser agrupadas em uma categoria intitulada ‘outras
entidades’. (Tese MR, p. 59)
O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
3 Dimensões de Análise:
1) AUTONOMIA – capacidade dos conselhos funcionarem independentemente das
convicções políticas do executivo municipal, abarcando estrutura física,
equipamentos, recursos humanos e financeiros
Esta dimensão é a que apresenta, em termos nacionais, os piores resultados, uma vez
que, com exceção da variável ‘linha telefônica’, em todos os demais verifica-se
desempenho negativo.
‘Acesso à internet’ é o que tem o resultado menos pior, superando, curiosamente, o
de existência de computador.
Os piores resultados são os que se referem:
• aos recursos financeiros – apenas 265 CMS estudados têm orçamento próprio e só
nos municípios com mais de 2 milhões de habitantes verifica-se resultado positivo;
• aos recursos humanos - existem equipes de apoio administrativo em 940 CMS e esta
variável é positiva apenas nos municípios com porte a partir de 500.001 habitantes;
• à estrutura física – em especial à existência de sede, positivo para apenas 906 CMS
O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
2) ORGANIZAÇÃO - se refere à existência de instâncias internas e à realização de
capacitação e reuniões
• A variável ‘capacitação de conselheiros’, sofrível para o ano de 2003 e péssimo para o
de 2004, quando 90% dos CMS apresentam resposta negativa;
• ‘comissões permanentes’, não existem em 89% dos CMS e tem desempenho
negativo em todos os portes municipais
Por outro lado, 2 variáveis apresentam resultados positivos em âmbito nacional e nos
diversos portes populacionais:
•Reuniões dos CMS - mensais em 82% dos CMS
- nos 12 meses anteriores à pesquisa, não foram canceladas por
falta de quórum em 66% dos conselhos.
O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
3) ACESSO/DEMOCRATIZAÇÃO - Dimensão que apresenta os melhores resultados
retrata as possibilidades de todos os conselheiros concorrerem ao cargo de
presidente do CMS e da população participar do cotidiano dos conselhos.
Mais de 70% dos CMS elegem seus presidentes
Entre 83% e até 100% dos CMS em cidades acima de 1 milhão de habitantes as
reuniões são abertas à população.
Na mesma proporção (74%) há direito à voz para qualquer cidadão que participar
das reuniões.
Por outro lado, apenas em municípios cujo porte está entre 1.000.001 e 2.000.000
de habitantes, os gestores não são os presidentes dos CMS.
O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
CARACTERÍSTICAS E IMPASSES DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL (Labra,
2005)
• Assimetria entre os membros dos Conselhos de Saúde – de informação,
conhecimento; de fala e de influência(pesquisa Soraya sobre o Conselho Nacional de
Saúde – livro Cebes p. 114)
• burocratização das instâncias que não exercem seu poder deliberativo
• falta de autonomia
•Precárias condições operacionais e de infra-estrutura
• falta de publicidade ou de publicização dessas instâncias
• baixa participação da população
• raramente os debates são sobre temas substantivos
• pequena relevância na formulação da política de saúde, assumindo um papel
homologatório;
•Gestores que não acatam as resoluções dos colegiados;
• Gestores que definem de antemão ou manipulam a pauta de discussão e as
deliberações;
• conflitos com as Bipartites que deliberam assuntos de competência dos Conselhos;
• falta ou baixa representatividade de alguns conselheiros na relação com seus
representados
O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
Características e impasses – continuação
• Conselheiros não consultam sua entidades previamente às reuniões dos
Conselhos ou não prestam contas de suas atvidades;
• Muitos Conselheiros, mesmo os que passaram por processos de capacitação, não
tem claro o que é “controle social”, qual é o seu papel como Conselheiro e qual é o
papel do Conselho
PONDERAÇÕES:
• Existem grandes diferenças entre Conselhos
•Novas instâncias e a velha cultura política
• Preponderância e valorização das relações pessoais em detrimento das relações
cívicas e de cidadania – característica das relações sociais no Brasil (Da Matta)
III - O QUE QUEREMOS DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
ALGUNS TEMAS PARA A DISCUSSÃO
1) REPRESENTAÇÃO E REPRESENTATIVIDADE
2) MODO DE FUNCIONAMENTO
3) PODER DELIBERATIVO
4) RELAÇÕES ENTRE CONSELHOS E CONFERÊNCIAS
REPRESENTAÇÃO E REPRESENTATIVIDADE
• Mais difícil de interferir dado que envolve a vida interna de instituições,
entidades e movimentos que não cabe normatizar
• Representação por segmentos – camisa de força?
• A “exclusão” dos médicos ou a sua equiparação aos demais profissionais de
saúde – consequências
• Rotatividade e “profissionalização”- interferência na assimetria de poder
• Inseridos e organizados conseguem também representar setores sem voz ativa
na esfera pública?
III - O QUE QUEREMOS DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
2) MODO DE FUNCIONAMENTO
• Isolamento dos Conselhos
• Baixa relação entre Conselhos e Conferências
• Interferência vertical dos Conselhos Nacional e Estaduais – entes autônomos;
constituição de redes entre Conselhos e com outros órgãos de fiscalização, troca
de informações e experiências, encontros de Conselheiros
• Ausência de infra-estrutura, principalmente de informática
3) PODER DELIBERATIVO – EFETIVIDADE DOS CONSELHOS NA FORMULAÇÃO E
ACOMPANHAMENTO DA POLÍTICA DE SAÚDE
• cultura política que privilegia formas clientelistas e particularistas de resolução
de conflitos
• correlação de forças existentes no interior de conselhos entre projetos e
interesses divergentes e possibilidades deliberativas
• predomínio do gestor na formação da agenda e na condução das deliberações
somado ao poder de não homologar as deliberações
• tentativa de substituir o executivo ou promover uma gestão paralela sem os
necessários poderes e instrumentos.
III - O QUE QUEREMOS DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL
4) RELAÇÕES ENTRE CONSELHOS E CONFERÊNCIAS
• Baixa frequência de incorporação das deliberações das Conferências nas agendas e
prioridades do governo
• Processo ascendente das Conferências com etapas “terminativas” em cada esfera
de governo
• Processo deliberativo nacional que não envolva a rediscussão dos tópicos, consiga
diminuir o número de pessoas aumentando o grau de representatividade,
aprimorando a comunicação e a interlocução à distância e com base em documentos
debatidos e revistos em várias etapas
•Cada Conferência deveria, no mínimo, rever e avaliar o que foi feito e estabelecer as
prioridades do que deverá ser feito nos próximos anos (alterando a periodicidade
das Conferências Municipais para de 2/2 anos) e os Conselhos deveriam criar
instrumentos de incorporação das deliberações das Conferências nos Planos de
Saúde das esferas governamentais, com estabelecimento de prioridades e
mecanismos de acompanhamento – utilizar as experiências de orçamento
participativo como exemplos de deliberação de uso de recursos
• “Prestação de contas” das deliberações das Conferências e atividades dos
Conselhos deveria extrapolar a área de saúde e os limites governamentais – dar
satisfação para a sociedade como um todo.