UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA E INTEGRAÇÃO ESTUDANTIL
PROGRAMA DE ACESSO A CURSOS DE LÍNGUAS ESTRANGEIRAS
1º Edição 2013
Formulário de Inscrição
INFORMAÇÕES GERAIS
Nome
Email
Estado civil
Filiação
Pai
Mãe
Possui deficiência?
Data de Nascimento
Telefone
Telefone
Telefone
( ) Não
( ) Sim. Qual?
Endereço de origem
Endereço Atual
Forma de Ingresso
( ) Cotista ( ) Não cotista
Curso:
Semestre em que está matriculado
Ano de previsão para conclusão do curso
Turno em que estuda
Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( ) Integral ( )
Língua Estrangeira de opção Inglês ( )
Francês ( )
1. SITUAÇÃO FAMILIAR E FINANCEIRA
N° Nome
Parentesco Idade
Escolaridade
Profissão
Renda mensal
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
1.1 Quem é o (a) o Principal provedor de sua família? (a pessoa que mais contribui na renda
familiar)
( ) Discente ( ) Cônjuge ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Padrasto ( ) Madrasta ( ) Avô/Avó
( ) outro. Quem?________________
1.2. Se seus pais ou responsáveis financeiros não possuem vínculo empregatício, qual a fonte de
renda da família?
___________________________________________________________________________
1.3 Possui filho?
( ) Não
( ) Sim. Quantos?__________
1.4 Caso você tenha filho (s) e seja divorciada (o) ou separada (o) recebe pensão alimentícia?
( ) Sim. Valor? ____________
( ) Não
2. SITUAÇÃO DE MORADIA
2.1 Reside em:
( ) casa própria
( ) alugada
( ) cedida
( ) outros ______________________
2.2 Quantidade de cômodos na residência ( )
2.3. Quais e quantos dos itens abaixo há em sua residência? (Marque uma resposta para cada
item)
ÍTENS
01
02
03 ou mais
Não tem
TV
DVD
Rádio
Computador/Notebook
Condicionador de ar
Carro
Moto
Máquina de lavar roupa
Microondas
Fogão
Geladeira
Impressora
Telefone Fixo
Telefone Celular
Internet
Tv por assinatura
Bomba Hidráulica
3. SITUAÇÃO PROFISSIONAL
3.1. Realiza atividade remunerada?
( ) Sim
( ) Não
3.2 Tipo de trabalho:
( ) Registro em carteira ( ) Estágio ( ) Autônomo ou Informal
Local_____________________ Valor___________________
4. SITUAÇÃO DE ESCOLARIDADE
4.1 Tipo de Escola que cursou o ensino Médio:
( ) Pública ( ) Particular com bolsa Integral
( ) Particular com bolsa parcial ( ) Particular sem bolsa
4.2. Já realizou outro curso de graduação?
( ) Sim, qual? ___________________ Instituição ____________ Ano de conclusão _______
( ) Não
5. SITUAÇÃO DE TRANSPORTE
5.1. Meio de transporte utilizado para chegar ao Campus.
( ) Transporte coletivo
( ) Carro particular ou da família
( ) Bicicleta
( ) Moto táxi ( ) Táxi ( ) Moto particular ( ) Outro. Qual?__________
__________________________________________
Assinatura do (a) discente
Data: ____/____/_________