15º Encontro Nacional da Rede Sentinela
Fórum Internacional de Monitoramento e Gestão
de Risco Sanitário
Monitoramento e Gestão de Riscos
A experiência de parceiros da Vigilância
Sanitária
Hospital Getúlio Vargas – PE
Erika Atrock
2015
• Dados de produção mensal
-1.500 internações
-12.000 consultas ambulatoriais
-1.200 cirurgias
Fundado em 1953
• Hospital de alta complexidade
• Capacidade instalada:
- 417 leitos ativos
- 31 UTI
- 50 leitos na emergência
• 2.200 colaboradores
-70.000 exames laboratoriais
-2.100 atendimentos emergência
NÚCLEO DE GERENCIAMENTO DE RISCO
CRONOLOGIA DOS EVENTOS
 Instituído no ano de 2007
 REDE SENTINELA (2007 a 2010)
 PRINCIPAIS ATIVIDADES REALIZADAS:
- Notificação espontânea baseada nos três pilares e saneantes
2011 e 2012
INCLUSÃO EM DOIS PROJETOS
SOS
EMERGÊNCIA
Criação do Núcleo
da Qualidade e
Segurança
Hospitalar
REESTRUTURAÇÃO
DOS HOSPITAIS
PÚBLICOS
Metodologia da JCI
Fortalecimento do
Núcleo de Risco
Apoio de consultores
do HAOC e CBA via
MS.
A integração dos Projetos com os Núcleos
da Qualidade e Risco, contribuíram para o
planejamento e desenvolvimento de ações
com foco na Segurança do Paciente
2014
Recredenciamento à Rede de Hospitais Sentinelas:
 Construção da Política de Gerenciamento dos Riscos;
 Aprimoramento das fichas de notificação e investigação de EAs;
 Utilização do sistema NOTIVISA como ferramenta de notificação;
Divulgação e participação do Programa Sentinelas em Ação e cursos.
Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente;
Implementação das 6 Metas Internacionais de Segurança.
Criação da Comissão de Auditoria Interna;
PRIMEIRAS DÚVIDAS
Por onde
começar
Mudando uma cultura
Por que
fazer
Sistematizando processos
Em
quanto
tempo
Mudando conceitos
?
Com quem
fazer
Quebrando paradigmas
Como fazer
Por onde começar?
NQSH
NGRSH
NSP
Estruturando o NSP
NSP – Núcleo de Segurança do Paciente
NGRSH – Núcleo de Gerenciamento do Risco Sanitário Hospitalar
NQSH – Núcleo de Qualidade e Segurança Hospitalar
ESTRUTURA DO NÚCLEO DE
SEGURANÇA
farmácia
lab
resíduos
CCIH
ag
transf.
Núcleo
Qualidade
NSP
Ouvido
ria
Núcleo
RISCO
auditoria
interna
chefias
comissões
NEP
gerên
cias
Como fazer?
 Elaboração do Plano de Segurança do Paciente;
 Construção do Mapa de Risco;
 Definição dos eventos adversos;
 Implantação efetiva das metas internacionais de
segurança;
 Fortalecimento da Educação Permanente;
 Utilização das auditorias internas para planos de
melhoria;
 Divulgação das ações de melhoria;
 ENFÂSE NA INVESTIGAÇÃO DOS CASOS
• Relativos a
hemoderivados
• Relativos a fármacos
• Relativos a
equipamentos e
artigos hospitalares;
• Relativos a saneantes;
• Eventos relativos à
biossegurança (EPI/
EPC).
• Relativos à úlcera por
EVENTO ADVERSO
EVENTO ADVERSO
Três pilares
TIPOS DE EVENTOS
pressão;
• Relativos a riscos
ambientais;
• Relativos às 6 metas.
SENTINELA
TIPOS DE EVENTOS
• Morte inesperada do
paciente, não relacionada
ao curso natural de sua
doença;
• Perda significativa e
permanente da função;
• Cirurgia errada, na parte
do corpo errada, no
paciente errado;
• Rapto de criança ou
criança liberada com os
pais errados;
• Suicídio.
ESTRUTURA DE NOTIFICAÇÃO E
INVESTIGAÇÃO DE EAs
CASO
NÚCLEO DE GERENCIAMENTO
DE RISCO
• COLABORADOR
• BUSCA ATIVA
INVESTIGAÇÃO
INICIADA
• RUMOR/MÍDIA
SIM
ANVISA
EVENTO NOTICÁVEL??
NÃO
AVALIAÇÃO INTERNA
( FALHA PROCESSO)
EM QUANTO TEMPO
CONTEXTUALIZAR
Evento Ocorrido
Buscar
IDENTIFICAR
Investigação
ANALISAR
Integração dos
achados
AVALIAR
Planos de Ação
TRATAR
CONCLUSÃO DE CASOS
• Medidas de Prevenção Contra Reincidência de processos
falhos;
• Redesenho de fluxos, documentos e procedimentos;
• Ênfase em treinamentos;
• Apresentar os achados nas Reuniões do NSP com o grupo
gestor e propor ações corretivas.
FERRAMENTAS UTILIZADAS
Análise das causas prováveis através:
 BRAINSTORMING
 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
 5 PORQUÊS
 DIAGRAMA DE PARETO
 PDCA
Por que fazer?
É imprescindível para a segurança
do paciente, trabalharmos a:
CULTURA DE NOTIFICAÇÃO
•
Estimular as notificações;
•
Educar os colaboradores;
• Adotar um caráter não punitivo;
• Trabalhar os pontos de melhoria;
• Planejar ações preventivas e corretivas;
• Garantir maior segurança aos nossos pacientes e
colaboradores.
Por que queremos...
ESTIMATIVAS DE NOTIFICAÇÕES
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2011
2012
2013
2014
Tec
1
2
4
15
Hemo
7
10
6
18
Farm
6
6
10
17
ESTIMATIVAS DE NOTIFICAÇÕES
Notificações por Categoria
Profissional
Médicos
102 profissionais
Entre 2011-2014
Enfermeiros
5%
70%
Outros
25%
ESTIMATIVAS DE NOTIFICAÇÕES
Tec
Hemo
31
Farm
30
102 profissionais
Entre 2011-2014
10
11
9
6
5
0
Médicos
Enfermagem
Outros
0
PROPOSTAS 2015 - 2016
1. Concluir e divulgar o Plano de Segurança do Paciente
2. Sensibilizar – fase II (equipe médica)
3. Fortalecer a cultura de notificação
4. Investimento na qualidade da investigação (capacitação)
5. Agregar um farmacêutico à equipe
6. Concluir a implantação do prontuário eletrônico
7. Monitoramento por meio de indicadores
Mudar
Paradigmas
META
Mudança
De
Hábito
Sim, Juntos nós podemos!
Núcleo de Segurança do Paciente
[email protected]
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(81) 3184.5808/5887