INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE - IES
Alessandra Karina Lisboa Simões de Souza
Maria Tereza Andrade Aragão
AVALIAÇÃO IN VITRO DA INFILTRAÇÃO MARGINAL DE UM NOVO
CIMENTO RETROOBTURADOR
IN VITRO MARGINAL PERMEABILITY EVALUATION OF A NEW
RETROFILLING MATERIAL
BELO HORIZONTE
2012
2
INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE - IES
Alessandra Karina Lisboa Simões de Souza
Maria Tereza Andrade Aragão
AVALIAÇÃO IN VITRO DA INFILTRAÇÃO MARGINAL DE UM NOVO
CIMENTO RETROOBTURADOR
IN VITRO MARGINAL PERMEABILITY EVALUATION OF A NEW
RETROFILLING MATERIAL
Artigo apresentado como pré-requisito
parcial para obtenção do título de
Especialista
em
Endodontia
pelo
Instituto de Estudo da Saúde – IES.
Orientador: Warley Luciano Fonseca Tavares
BELO HORIZONTE
2012
3
SUMÁRIO
Agradecimentos_________________________________________________4
Dedicatória_____________________________________________________5
Resumo_______________________________________________________6
Abstract _______________________________________________________7
Introdução _____________________________________________________8
Materiais e Métodos_____________________________________________12
Resultados____________________________________________________14
Tabela 1___________________________________________________14
Figura 1 ___________________________________________________15
Figura 2 ___________________________________________________15
Figura 3 ___________________________________________________16
Figura 4 ___________________________________________________16
Discussão_____________________________________________________17
Conclusão_____________________________________________________19
Referências Bibliográficas________________________________________20
4
AGRADECIMENTOS
Agradecemos, primeiramente, a Deus, que nos deu força e inspiração
para a realização deste trabalho.
Ao Professor Tutor Warley Luciano Fonseca Tavares pela disposição,
contribuição e orientação nos instantes de dúvidas.
Aos Professores Ana Cecília Diniz, Luiz Carlos Feitosa, Fabiano Cardoso,
Antônio Paulino e Guilherme Braga pela disponibilidade e conhecimentos
transmitidos.
A todos os colegas do curso pela troca de experiências e pelos momentos
de estudo.
Obrigada a todos!
5
DEDICATÓRIA
Dedicamos este trabalho
A Deus,
Aos nossos Pais e Familiares, por doarem seus momentos para que
pudéssemos realizá-lo.
6
RESUMO
A cirurgia paraendodôntica pode ser considerada como uma alternativa nos
casos de lesões periapicais persistentes. A apicectomia com obturação
retrógrada, uma modalidade de cirurgia paraendodôntica, consiste na remoção
do ápice da raiz seguida do preparo de uma cavidade e a obturação desse
espaço com um material que promova um selamento hermético. Vários
materiais têm sido propostos, com objetivo de preencher o preparo apical,
incluindo guta-percha, amálgama, cimento de óxido de zinco e eugenol, superEBA, resina composta e agregado trióxido mineral (MTA). Este trabalho tem
como objetivo avaliar a aplicabilidade de um novo cimento retroobturador e
comparar a infiltração desde material com o IRM e o cimento Portland usando
um método de penetração de corante. Foram retroobturados 40 pré molares
inferiores unirradiculares dentre os quais foram divididos em quatro grupos de
10 raízes cada: grupo 1 - cimento Portland, grupo 2 - IRM, grupo 3 - Teste e
grupo 4 – controles positivo e negativo. Após as raízes serem imersas em azul
de metileno 1%, foram seccionadas longitudinalmente e a profundidade de
infiltração do corante foi avaliada por meio do uso de um microscópio ótico. Os
dentes foram então classificados em aceitáveis e não-aceitáveis. Foram
avaliados como aceitáveis 80% dos dentes do grupo cimento Portland, 50%
dos dentes do grupo IRM e 70% dos dentes do grupo Teste. O cimento Teste
parece apresentar uma característica de vedamento apical aceitável em
conjunto com uma maior facilidade de manipulação do material quando
comparado ao cimento Portland. Novos estudos são necessários antes de
indicá-lo como material retroobturador.
Descritores: cirurgia paraendodôntica; materiais endodônticos; obturação
retrógrada.
7
ABSTRACT
Once conventional endodontic treatments have failed, surgical endodontic
treatment is an option for teeth with apical periodontitis. This may be achieved
with the root end resection followed by retroprepare and retrofilling with a
biocompatible material that promotes the hermetic sealing. Several materials
have been proposed to be used as a retrofilling material. Among them, we can
highlight guta-percha, amalgam, zinc-oxide and eugenol cements, super-EBA,
resins, and MTA. The aim of this study was to evaluate the applicability of a
new retrofilling material and to compare the marginal sealing of this material
with IRM and Portland cement by means of a dye penetration method.
40
uniradicular premolars were used in this study. The root ends were sectioned
and retrofilled. Teeth were divided in 4 groups; 1- retrofilling with Portland
cement. 2- IRM, 3- Test group, 4- positive and negative controls. After 48 hours,
the roots were immersed in a 1% methylene blue solution. The dye penetration
was evaluated with an optic microscope. The dye penetration was considered
as acceptable in 80% of teeth in the Portland group, 50% in the IRM group, and
in 70% in the test group. The retrofilling material evaluated in this study
presented an acceptable marginal sealing in conjunction with ease of
manipulation when compared to Portland cement and IRM.
Descriptors: endodontic materials; endodontic surgery; retrograde
obturation.
8
INTRODUÇÃO
Embora o retratamento endodôntico seja indicado na maioria das vezes,
sabe-se que, mesmo após o preparo mecânico-químico e o uso da medicação
intracanal, microorganismos viáveis ainda podem permanecer em túbulos
dentinários, irregularidades anatômicas, deltas apicais, canais acessórios e
áreas de istmo. Uma vez esgotados todos os recursos da terapia endodôntica
convencional, o tratamento cirúrgico pode ser considerado como uma
alternativa nos casos de lesões periapicais persistentes (Cohn 1998). Tal
procedimento tem como objetivo remover a infecção dos canais radiculares e
promover um selamento hermético através do uso de um material
biocompatível associado às técnicas cirúrgicas contemporâneas (Tavares et al.
2011). A cirurgia paraendodôntica é indicada quando o retratamento é
impraticável ou a melhora do resultado anterior é improvável (Roças et al.
2010).
A cirurgia perirradicular é praticada desde os meados de 1800 (Gutmann
et al. 1999), e seu sucesso depende de inúmeros fatores, como correta
indicação, características do material retroobturador, técnica cirúrgica utilizada
e condições da superfície da cavidade no momento da retroobturação (Ng et al.
2008, Winik et al. 2006). Entretanto, a capacidade de selamento apical do
material retroobturador utilizado tem sido destacada como fator determinante
para o sucesso da cirurgia paraendodôntica (Altonen et al. 1976). Dentre as
várias modalidades cirúrgicas, encontra-se a apicectomia com obturação
retrógrada, que consiste na remoção da porção apical da raiz de um dente,
seguida do preparo de uma cavidade na porção final do remanescente
radicular e a obturação desse espaço com um material adequado (Adamo et
al. 1999).
O material retroobturador ideal deve vedar hermeticamente o conteúdo do
sistema de canais radiculares, eliminando todas as vias potenciais de infiltração
de bactérias e seus subprodutos, ou material tóxico para os tecidos periapicais
circundantes. O material retroobturador deve possuir como propriedades:
facilidade de manipulação, estabilidade na presença de umidade, não ser
reabsorvível, radiopacidade, estabilidade química, ação antibacteriana e
9
biocompatibilidade (Beltes et al. 1988, Kaplan et al. 1982, Torabinejad et al.
1997). Além disso, ele deve ser capaz de induzir a cementogênese e,
finalmente, possuir propriedades de manipulação e tempo de trabalho que
permitam ao operador utilizá-lo sem maiores dificuldades (Cohen et al. 2007).
Muitos materiais têm sido sugeridos para preencher o preparo apical,
incluindo guta-percha, amálgama, cimento de óxido de zinco e eugenol (OZE),
super-EBA, cimento de ionômero de vidro, compostos resinosos e agregado
trióxido mineral (MTA). (Arens et al. 1981, Bradford et al. 1999, Costa et al.
2008, Felippe et al. 2006, Mohammadi et al. 2008, Pace et al. 2008).
O
amálgama
dentário
começou
a
ser
utilizado
como
material
retroobturador durante o início do séc. XX na Europa Central (Cohen et al.
2007). Várias são as vantagens do amálgama: ser prontamente disponível,
baixo custo, fácil manipulação e sucesso clínico razoável (Bradford 1999, Costa
et al. 2009, Xavier et al. 2005). Entretanto, vários autores questionaram o uso
do amálgama como material retroobturador, particularmente em comparação
com outros materiais disponíveis. Questões sobre toxicidade, atraso de
expansão e potencial de corrosão, manchamento dos tecidos e infiltração
marginal podem ser argumentados como desvantagens. Outras opções têm
sido utilizadas em sua substituição devido à preocupação crescente em relação
à contaminação do meio ambiente por metais pesados (Liggett et al. 1980,
Maher et al. 1992, Pereira et al. 2004).
O cimento de óxido de zinco e eugenol consiste em um pó contendo
cerca de 75% de óxido de zinco e aproximadamente 20% de polimetacrilato
misturado em partes iguais em um líquido contendo mais de 99% de eugenol
(Cohen et al. 2007). A presença de eugenol em sua composição pode justificar
a ocorrência de toxicidade moderada quando utilizado recém manipulado.
Entretanto, após sua presa, a sua toxicidade diminui e seu potencial
inflamatório parece ser mínimo (Pitt et al. 1995). Embora possa provocar
pequena reação inflamatória, o OZE tem mostrado bom desempenho em
estudos sobre microinfiltração, estudos em animais e estudos retrospectivos
em humanos (Dorn et al. 1990, King et al. 1990, Szeremeta et al. 1985, Trope
et al. 1996). Além disso, ele possui a vantagem de ser um material de fácil
manipulação e de inserção na cavidade devendo ser inserido em porção única
10
e não de modo incremental (Gartner et al. 1992). Em controvérsia, estudos têm
mostrado que mesmo sendo bem tolerado pelos tecidos periapicais, o OZE não
apresenta capacidade de regeneração de tecidos duros (Cohen et al. 2007).
O IRM é um polimetilmetacrilato reforçado que define a formação de um
quelato entre duas moléculas de eugenol e uma molécula de óxido de zinco
(Craig 1997). Este quelato sofre hidrólise na presença de água para liberar
eugenol (Hashieh et al. 1998). As partículas maiores do cimento IRM e a
superfície uniforme entre as partículas de óxido de zinco podem contribuir para
uma menor microinfiltração e melhor adaptação marginal em comparação com
MTA (Cornélio et al . 2010).
O Super-EBA é um cimento de óxido de zinco e eugenol reforçado que,
diferentemente do OZE, apresenta na composição do seu líquido 32% de
eugenol e 68% de ácido benzóico (EBA). Tentativas iniciais do uso de OZE
como material retroobturador falharam, mas o cimento reforçado o tornou uma
opção viável (Gartner et al. 1992). Entretanto, a literatura contém resultados
conflitantes a respeito de sua utilidade para essa finalidade (Beltes et al. 1988,
Bondra et al. 1989, Torabinejad et al. 1993).
O agregado trióxido mineral (MTA) foi desenvolvido por Mahmoud
Torabinejad, professor e pesquisador da Universidade de Loma Linda,
Califórnia–EUA. Apresenta-se como um pó branco ou cinza de fácil
manipulação. Seus principais constituintes são silicato tricálcico, aluminato
tricálcico, óxido tricálcico, óxido bismuto, carbonato de cálcio e fosfato, os quais
também são componentes dos tecidos dentais, fato esse que confere
biocompatibilidade ao material (Arens et al. 1981). A capacidade de selamento
do MTA em obturações retrógradas foi demonstrada por Torabinejad (et al.
1993).
O MTA têm várias aplicações na endodontia, como no tratamento de
perfurações, na apecificação e na pulpotomia devido à sua excelente
habilidade seladora na presença de umidade (Glickman et al. 2009, Maroto et
al. 2007, Sunqvist et al. 1992). Quando o pó de MTA é hidratado ocorre a
formação de um gel coloidal que se transforma em uma estrutura
extremamente dura em menos de 4 horas (Torabinejad et al. 1993). A boa
capacidade seladora do MTA deve-se à sua expansão em presença de
11
umidade frequentemente presente nas manobras cirúrgicas paraendodônticas,
o que proporciona melhor habilidade seladora do MTA quando comparado a
outros materiais (Adamo et al. 1999). Estudos têm demonstrado uma
regeneração efetiva dos tecidos perirradiculares como ligamento periodontal,
osso e cemento quando o MTA foi usado em procedimentos endodônticos
(Giuliani et al. 2002, Torabinejad et al. 1999). Além disso, apresenta
solubilidade semelhante ao amálgama e super-EBA e é menos tóxico que o
amálgama, super-EBA e OZE (Torabinejad et al. 1995). Segundo Estrela ( et al.
2004), praticamente em todos os estudos, o MTA vem se revelando superior
aos demais materiais testados. Contudo, este mesmo autor relata que existem
vários trabalhos mostrando que o MTA e cimento Portland comportam-se de
maneira semelhante. Outrossim, Bernabé (et al. 2002) realizaram um trabalho
utilizando canais radiculares de dentes de cães contaminados, que foram
retroobturados com o MTA e cimento Portland. Após o período de 180 (cento e
oitenta) dias, foram observados resultados similares entre os dois produtos. A
análise histopatológica demonstrou, em grande parte dos espécimes
analisadas, deposição de tecido cementário em contato direto com o material
retroobturador, caracterizando selamento biológico.
Em relação à resina composta, sabe-se que é usada em combinação com
um agente de ligação entre dentina e resina composta. É um exemplo de
material (e técnica) utilizado na dentística restauradora e adaptado para
cirurgia endodôntica. A criação de um selamento apical resistente é possível
com este material, embora o uso da técnica seja sensível devido à umidade
(Mc Donald et al. 1987). É necessário um campo seco para a união entre
dentina e resina composta e nem sempre é possível durante a cirurgia
paraendodôntica (Vignaroli et al. 1995). A biocompatibilidade entre dentina,
agentes de ligação e resinas compostas parece favorável; reatamento das
fibras do ligamento periodontal tem sido relatado ( Andreasen et al. 1993).
O objetivo desse estudo foi avaliar a aplicabilidade de um novo cimento
retroobturador composto por cimento Portland e resina utilizando o eugenol
como líquido para melhorar as propriedades de manipulação e inserção e
comparar a microinfiltração deste material com o IRM e o cimento Portland
usando um método de penetração de corante.
12
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram selecionados quarenta dentes humanos extraídos (pré molares
inferiores unirradiculares). As coroas clínicas foram seccionadas na junção
cemento esmalte com broca carbide 1557 em alta velocidade.
O comprimento de trabalho foi determinado subtraindo 0,5mm do
comprimento de patência. Foi utilizada a técnica de instrumentação rotatória
com limas de NiTi Protaper (ProTaper Universal®, Ballalgues, Suíça) até F2 e
irrigação com solução de NaOCl 2,5%. Os canais radiculares foram secos com
cones de papel absorvente e obturados utilizando a Técnica Híbrida de Tagger
(cone de guta percha FM e cimento de Grossman Endofill- DentsplyPetrópolis, RJ, Brasil).
Posteriormente, foi realizada a ressecção dos 3mm apicais sem bisel
com uma broca Zecrya. O retropreparo, assim como previamente descrito
Tavares et al. 2011), foi realizado com de 3mm de profundidade utilizando
broca cirúrgica esférica # 2 sob refrigeração. A superfície coronária foi vedada
com cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer 3M®).
A superfície externa de todas as raízes foram cobertas com duas
camadas de base de unha, exceto na extremidade apical onde o material
retroobturador deveria ser aplicado.
Os dentes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos de 10 raízes.
Grupo 1: Cimento de Portland
Grupo 2: IRM
Grupo 3: Teste
Grupo 4: Controle Positivo e Negativo utilizando 5 raízes para cada.
O cimento Portland foi manipulado semelhantemente ao MTA. Já os
cimentos IRM e Teste foram manipulados de acordo com a espatulação e
consistência indicadas para os cimentos à base de OZE.
No grupo controle positivo foi realizado o retropreparo mas sem o
preenchimento com o material retroobturador. Já no grupo controle negativo
não foi realizado o retropreparo e os dentes foram apenas obturados com guta
percha e cimento.
13
Todas as raízes foram armazenadas em solução de azul de metileno a
1% por 48 horas em temperatura ambiente; após o qual as raízes foram
lavadas em água corrente. Os dentes foram cortados longitudinalmente no
sentido vestíbulo-lingual usando disco de carborundum até aproximadamente à
luz do canal e seccionados utilizando uma espátula.
A infiltração pela profundidade de penetração do corante foi avaliada por
meio do uso de um microscópio ótico com magnificação de 10x (DF
Vasconcellos, Brasil). Os dentes foram avaliados e a penetração do corante foi
classificada como aceitável ou inaceitável. A classificação era considerada
aceitável quando não havia infiltração ou a infiltração não se estendia além do
material retroobturador para o espaço do canal radicular, e não aceitável
quando a infiltração se estendia além do material utilizado para retroobturação.
A análise estatística dos dados foi realizada utilizando o programa SPSS
10.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados relativos à
infiltração dos diferentes materiais foram analisados através do teste estatístico
Qui-quadrado (χ2) com nível de significância de 0,05.
14
RESULTADOS
As amostras do controle positivo mostraram infiltração do corante ao
longo do comprimento do canal, enquanto as amostras do controle negativo
não apresentaram nenhuma infiltração.
Os resultados (Tabela 1) do Grupo 1 (Portland) mostraram que 2 (20%)
das 10 amostras foram classificadas como inaceitáveis, uma vez que a
infiltração do corante foi encontrada no interior do canal além do material
retroobturador, enquanto que em 8 amostras (80%), nenhuma infiltração do
corante foi encontrada além do material retroobturador, caracterizando as
amostras como aceitáveis em relação à infiltração. No grupo 2 (IRM), 5 (50%)
das 10 amostras foram classificadas como inaceitáveis, enquanto no grupo 3
(Teste), 7 (70%) das 10 amostras foram classificadas como aceitáveis e 3
amostras (30%) como inaceitáveis.
Os resultados obtidos de todos os três grupos foram submetidos à analise
estatística. O teste Qui quadrado revelou diferença estatisticamente significante
entre os Grupos 1 e 2 (P<0,05), 1 e 3 (P<0,05), e entre os Grupos 2 e 3
(P<0,05).
Tabela 1 - Resultados da infiltração dos materiais retroobturadores
Material
Nº de amostras
Aceitáveis
Inaceitáveis
Portland
10
8
2
IRM
10
5
5
Teste
10
7
3
15
Figura 1 – Infiltração do corante no controle positivo em toda a extensão
do retropreparo.
Figura 2- Ausência de infiltração do corante com o uso do cimento
Portland como material retroobturador.
16
Figura 3- Infiltração do corante marginalmente ao IRM em toda a sua
extensão.
Figura 4- Ausência de infiltração do corante com o uso do cimento teste
como material retroobturador.
17
DISCUSSÃO
O método de avaliação de infiltração pelo corante azul de metileno foi
usado neste estudo pois, permite a medição quantitativa da extensão da
penetração do corante. Adicionalmente, seu tamanho molecular é menor ao de
bactérias ou produtos como o ácido butírico, que são conhecidos agressores
do tecido periapical. Apesar de ser considerado o teste mais simples em
relação às propriedades físico-químicas dos materiais retroobturadores, seu
uso neste trabalho, se justifica pelo fato de o material testado ser
completamente novo e nunca ter sido avaliado previamente.
Os cimentos de óxido de zinco e eugenol (OZE) são amplamente
utilizados como materiais retroobturadores devido aos seus aspectos físicosquímicos bem razoáveis, tais como impermeabilidade, constância de volume,
consistência, além de apresentar baixo custo, simplicidade e eficácia (Leal et
al. 1975). Contudo, com o intuito de melhorar as propriedades físico-químicas
do cimento de OZE, outros materiais como o IRM e o super EBA foram
introduzidos no mercado. De acordo com Oynick & Oynick (1978), o super EBA
adere às paredes cavitárias e pode ser usado em casos em que não se obtém
um campo totalmente seco. Porém, verificou-se que este cimento é
extremamente difícil de ser manipulado, necessitando de grandes quantidades
de pó para obter uma consistência ideal, possui grande dificuldade de ser
inserido nas retrocavidades e tem um tempo de presa muito curto (Szeremeta
et al. 1985), o que atrapalha sobremaneira a execução da cirurgia pelo
operador. Por outro lado, o IRM, além de possuir as características benéficas
do cimento de OZE, destaca-se dos demais materiais retroobturadores devido
à sua facilidade de manipulação e inserção nas cavidades retropreparadas
cirurgicamente. Segundo Chong et al. 2003, não foram observadas diferenças
significativas em relação ao sucesso clínico em casos de microcirurgias
realizadas utilizando MTA e IRM. Nestes estudos, foi demonstrado que a
remoção da contaminação associada ao vedamento hermético da região apical
foram os maiores responsáveis pelo sucesso da terapia endodôntica cirúrgica
moderna.
18
As cavidades retropreparadas devem ser preenchidas com um material
biocompatível. Em vários estudos, o MTA teve sua escolha baseada em suas
propriedades físico-químicas e biológicas (Torabinejad et al. 1995 e 1999). O
MTA possui a capacidade de induzir o crescimento de novos tecidos
cementóide e ósseo, induzindo assim a regeneração do ligamento periodontal
(Torabinejad
et al.
1997). Em vários estudos, observou-se que as
características físico-químicas e biológicas do MTA e do cimento Portland são
muito semelhantes. Isso foi demonstrado em relação à infiltração destes dois
cimentos, o que suportou a utilização do cimento Portland como padrão de
comparação neste estudo.
Apesar das características favoráveis do MTA e do cimento Portland, sua
inserção nas cavidades retropreparadas é um processo de difícil execução, o
que exige grande habilidade e treinamento do clínico. Durante sua manipulação
forma-se uma massa, muitas vezes granulosa, sem escoamento ou
adesividade. Até onde sabemos, poucos foram os estudos que se ativeram à
melhoria das características de manipulação do MTA ou do cimento Portland.
O
cimento
preconizado
neste
estudo
associou
a
facilidade
de
manipulação do IRM com as características físico-químicas desejáveis do
cimento Portland. Quando analisados em conjunto, os resultados nos mostram
que apesar da infiltração do cimento teste ter sido maior do que a observada
com o cimento Portland, sua manipulação foi realizada com maior facilidade.
19
CONCLUSÃO
Diante dos resultados encontrados neste estudo piloto, nos parece
razoável concluir que o material retroobturador preconizado parece apresentar
uma característica de vedamento apical aceitável, em conjunto com uma maior
facilidade de manipulação do material quando comparado ao cimento Portland.
Contudo, novos estudos são necessários para avaliar as características físicoquímicas e biológicas deste novo cimento antes de indicá-lo como material
retroobturador.
20
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