O papel da equipe de
Enfermagem nos Registros
do Paciente
Processo do Trabalho em Enfermagem
Turma 301 E
Profª Mônica I. Wingert
Reflexão!!
“É Necessário adquirir o espírito de Fênix...
Do morrer para renascer das cinzas.
Ser Fênix é permitir-se à transmutação, é ver
na história a possibilidade de recriação”
Fazenda,88p.13
O papel da equipe de
Enfermagem nos Registros
do Paciente

Registros ou anotações de enfermagem consistem
na forma de comunicação escrita de informações
pertinentes ao cliente e aos seus cuidados. Entendese que os registros são elementos imprescindíveis
no processo de cuidado humano visto que, quando
redigidos de maneira que retratam a realidade a ser
documentada,
possibilitam
à
comunicação
permanente, podendo destinar-se a diversos fins
(pesquisas,
auditorias,
processos
jurídicos,
planejamento e outros).
É necessário!!

“O registro é importante na prática da
enfermagem. Ao longo do tempo, a forma
e a qualidade do registro evoluíram,
porém o foco continua a ser o impacto
positivo no cuidado do cliente”.
POTTER & PERRY 1999
O papel da equipe de
Enfermagem no Registros
do Paciente
Compreendendo o Prontuário do Paciente
O prontuário do paciente é o documento referente
não apenas à anamnese do paciente, mas também a
todos os cuidados médicos prestados e relatórios da
enfermagem e serve para avaliar a evolução da
doença e os cuidados prestados durante sua
internação, portanto deve ser padronizado,
organizado e conciso.
É um elemento valioso para o paciente e a
instituição que o atende e serve como instrumento
de defesa legal, tanto para a instituição como para o
profissional que prestou o cuidado.
História

Na área da enfermagem o prontuário teve início com
Florence Nightingale, precursora da enfermagem
moderna, quando tratava feridos da guerra da Criméia.
No século XIX (1854-1856).

Frase de Florence: “ na tentativa de chegar à verdade, eu
tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em
raras ocasiões eu tenho buscado os registros hospitalares
possíveis de serem usados para comparações. Estes registros
poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o quê
de bom realmente foi feito com ele…”
O prontuário para o Hospital:
-
Maior lucro para o hospital;
-
Proporciona registrar o uso de equipamentos e
serviços;
-
Defesa de acusações contra o hospital;
-
Demonstra o padrão de atendimento prestado no
hospital;
Suporte para o setor administrativo.
-
O prontuário para a equipe
-
-
-
Intercomunicação;
Integração da equipe de saúde;
Comparar as condutas terapêuticas ;
Analisar a continuidade do cuidado;
Verificar o estado evolutivo do paciente;
Avaliar o profissional que presta o cuidado.
Componentes do Prontuário

Não existe uma definição, na legislação
brasileira, sobre o conteúdo obrigatório,
depende da rotina de cada instituição que segue
uma composição básica:
Prontuário do Paciente

Composição

Prescrição

Folha de evolução

Folha de sinais vitais

Lista de problemas

Nota de internação

Descrição cirúrgica

Descrição anestésica

Partograma / Ficha de recém nascido

Exames complementares

Sumário de alta

Boletim de atendimento
Composição do prontuário
para o faturamento

Composição

Boletim de atendimento

Sumário de alta

Nota de internação

Exames complementares

Descrição cirúrgica

Descrição anestésica

Prescrição

Folha de evolução

Folha de sinais vitais

Lista de problemas

Partograma / Ficha de recém nascido
Obrigatório no prontuário

Preencher corretamente a documentação
com:

Assinaturas e carimbos de toda a equipe

Prescrições médicas diárias

Registro de enfermagem por turno de trabalho

Registro dos sinais vitais por turno de trabalho

Descrição cirúrgica

Descrição anestésica

Comprovante de recebimento dos exames e
pertences do paciente
O prontuário serve de:

Defesa
do paciente
Defesa
do hospital
Defesa
do médico
Ensino
e pesquisa
Deve ser guardado por?

10 anos no mínimo

21 anos no caso dos prontuários de parto
Prontuário
 Quem
tem acesso ao prontuário?

O paciente

A equipe multidisciplinar que está prestando
os cuidados aos pacientes

O portador de ordem judicial

O prontuário só sai com avaliação e
liberação da Direção Médica
Prontuário em papel

Tem sido largamente utilizado no decorrer do
tempo, e constitui-se o documento que permite
ao profissional ou instituição de saúde
acompanhar a evolução do paciente.

No entanto muitas vezes representa um
problema a ser enfrentado.
Prontuário

Vantagens
-
Facilidade no manuseio;
-
Facilita o entendimento;
-
Proporciona liberdade na hora de escrever;
-
Facilidade no transportá-lo;
-
Ganho de tempo;
-
Qualidade no atendimento;
-
Nunca sai do ar;
Prontuário

Desvantagens
-
Conteúdo livre, inconsistência de informações;
-
A letra na maioria das vezes é ilegível;
-
Preenchimento incompleto;
-
Folha soltas sem identificação do paciente;
-
Folhas documentais somente com o primeiro
nome do paciente;
-
Rasuras;
-
Preenchimento de dados incompletos;
-
Arquivos armazenados fora de ordem;
-
Fragilidade do papel;
Prontuário Eletrônico

É um registro on-line, que pode ser
compartilhado por vários usuários do
hospital, cuja finalidade é proporcionar
uma a assistência precisa e rápida.
Resolução nº 1.639/2002 do CFM
Prontuário Eletrônico

Este modelo utiliza a informação e a integração
como elementos essenciais de organização
oferecendo o chamado PEP (prontuário
eletrônico do paciente). A proposta básica para
unir todos os diferentes tipos de informações
produzidas em épocas diferentes, realizadas por
diferentes profissionais da equipe de saúde em
diversos locais.
Benefícios

O texto é legível;

Acesso simultâneo em locais distintos;

O médico pode ter acesso ao prontuário do paciente de qualquer
lugar;

Segurança de dados;

Captura de dados e imagens;

Reduzir erros;

Padronizar os planos de cuidado;

Acesso rápido e eficiente;

Beneficia a pesquisa;

Armazenamento mais fácil;
Desvantagens

Grandes investimentos
software e treinamentos;
de
hardware,

Os usuários podem não se acostumar com
a informatização;

Sofrer resistência por parte da equipe;

Sair fora do ar.
REGISTRO de Enfermagem

A evolução de enfermagem é importante, pois é
nessa evolução que se registram todas as
informações relativas ao paciente, também é
considerado um documento de ordem legal de
acordo com as normativas do COREN.

O preenchimento é obrigação e responsabilidade da
equipe de saúde.
O quê devo REGISTRAR?

Relatar por escrito as observações do paciente,
contribuindo com informações que possam
auxiliar a um diagnóstico
e, além de
documentar, é uma forma de comunicar,
estabelecendo por escrito as intercorrências do
paciente, as ações assistenciais executadas, os
problemas reais e potenciais identificados, bem
como as medidas implementadas.
O conteúdo Do registro
Deve constar dados referentes as
necessidades do paciente no decorrer do
plantão como:

Estado psicológico;

Estado fisiológico;

Estado nutricional;
O conteúdo da evolução

Realizar a evolução cefalo-caudal;


SOC;
Preparo para cirurgia;
Cuidados pré e pós-operatórios;
Intercorrências;

Transferências;

Altas;

Óbito;


Atenção!
“Enfermeiros e
Técnicos de Enfermagem”

PORQUE MUITAS VEZES NÃO O
FAZEMOS?
O QUE EU NÃO DEVO ESCREVER?

O que não está relacionado ao tratamento
do paciente;

Coisas que possam comprometer os
profissionais ou a instituição.
TIPO DE RASURAS MAIS COMUM:

USO DE
CORRETIVO

RISCOS

PAPEL COLADO

PASSAR CANETA EM CIMA DO QUE JÁ
ESTÁ ESCRITO
COMO JUSTIFICAR?

CIRCULAR E ABRIR NOVO HORÁRIO

COLOCAR ENTRE PARENTESES(......)DIGO......

SUSPENDER

MODIFICAR

ABRIR NOVO ÍTEM

ESCREVER
QUE
ESTÁ
CANCELANDO
DETERMINADO ÍTEM DA PRESCRIÇÃO
Atenção!!!
INFORMAÇÃO QUE NÃO É
REGISTRADA É
INFORMAÇÃO
PERDIDA!!!!

Diante desta situação sobre a
quantidade e a qualidade das
anotações. Leva-nos a perguntar:
Será que os enfermeiros e técnicos
reconhecem a importância das
anotações do seu trabalho?
Código de Ética dos profissionais de
Enfermagem lei Nº 5.905/73
Art. 14, inciso II, “Relata a incumbência a todo
pessoal de enfermagem da necessidade de
anotar no prontuário do paciente todas as
atividades de assistência de enfermagem”.
Decisão 115/2006

“Normatiza no Estado do Rio
Grande do Sul os princípios
gerais
para
ações
que
constituem a DOCUMENTAÇÃO
DE ENFERMAGEM.”

Artigo 1º - O Registro deve conter a
informação verdadeira e completa;

Artigo 2º - O Registro deve documentar as
próprias ações e não as praticadas por outra
pessoa,
pois
o
profissional
tem
responsabilidade pela informação prestada
no prontuário;

Artigo 3º - O Registro deve ser claro,
objetivo, preciso, com letra legível e sem
rasuras.

Artigo 4º - O Registro deve conter as
informações subjetivas fornecidas pelo
paciente, familiares ou mesmo por outro
membro da equipe registrado entre
“aspas”;

Artigo 5º - No Registro devem ser
evitados termos como gíria, clichês
(lugares
comuns)
e
rótulos
(qualificações simplistas) a não ser que
sejam colocações do paciente e ou
familiar;

Artigo 6º - O Registro deve constar em
impresso devidamente identificado com
dados do cliente ou paciente, e
complementado com data e hora.

Artigo 7º - No Registro as anotações
devem ser realizadas sem deixar
espaço em branco;

Artigo 8º - O Registro deve conter
subsídios para permitir a continuidade do
planejamento dos cuidados de Enfermagem
nas diferentes fases e para o planejamento
assistencial da equipe multiprofissional.

Artigo 9º - O Registro deve permitir e
favorecer elementos administrativos e
clínicos para auditoria em Enfermagem.

Artigo 10º - O Registro deve fazer
parte do prontuário do cliente ou
paciente e servir de fonte de dados
para processo administrativo, legal,
de ensino e pesquisa.

Artigo 11º - O Registro deve ser
elaborado
após
realização
da
assistência e nunca antes;

Artigo 12º - Os Registros podem ser do
tipo: manual - escrito à tinta e nunca a
lápis; e ou eletrônico - de acordo com a
legislação vigente.

Artigo 13º - Após o Registro é obrigatório
constar a identificação do autor com o
nome legível, cargo ocupado, número do
COREN-RS e carimbo.
Respaldo jurídico

Frente a situações conflitantes onde
possa
gerar
algum
tipo
de
reclamatória- processo contra os
profissionais e ou instituição. Tem que
haver:

FIDELIDADE NOS REGISTROS
 Atenção!!!
A ENFERMAGEM VIABILIZA A
MAIOR PARTE DA RECEITA
DO HOSPITAL!

Diminua os gastos

Evite glosas

Melhore a receita do hospital
Itens facilitadores no
processo de registros







Registrar o fato tão logo seja possível;
Não confiar na memória;
Registrar objetivamente, sem julgamento
valores;
Dados subjetivos, registrar entre aspas;
Manter registro curto;
Nunca deixar linhas em branco;
Comunicar e registrar dados anormais.
de
A importância no
preenchimento das DNVs

DNV significa DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO e, é
muito importante o preenchimento correto, pois é a partir
desta declaração que são realizadas as bases normativas e
operacionais de um sistema de informações sobre os
nascidos vivos, tendo em vista as informações para a
criação de estatísticas epidemiológicas usadas na área da
saúde.

Quando ocorre inconsistência nas informações nas
DNVs elas são devolvidas, em listagem para os estados
de origem;

As DNs são padronizadas pelo MS, pré-numerado e
apresentado em três vias, de distintas cores. Em caso de
gêmeos deve ser preenchida duas ou mais DNs;

Deve ser preenchido em letra de forma;

Com caneta esferográfica;

Não deve ter rasuras;

Nenhum campo deve ser deixado em branco;

Pode ser preenchida por médico, por membro da equipe de
enfermagem da sala de parto ou do berçário, ou por outra
pessoa previamente treinada para tal fim;

A
primeira
via
(cor
branca)
permanece
no
estabelecimento de saúde até ser coletada, por busca ativa,
pelos órgãos estaduais ou municipais responsáveis pelo
sistema;

A segunda via (cor amarela) fica com a família até ser
levada ao cartório do registro civil para o competente
registro do nascimento;

A
terceira
via
(cor
rosa)
será
arquivada
estabelecimento de saúde onde ocorreu o parto.
no
PASSOS PARA DIGITAÇÃO DE Nº DE NASCIDOS E Nº DA DNV.
Necessários para gerar arquivo enviado à secretaria de saúde.
Digitar o nº de atendimento da paciente e dar enter.
Ir até Obstetrícia/Nascimentos e clicar na pasta Parto.
Informar se foi Parto Normal ou Cesárea.
Pois se não for preenchido o TASY não permite salvar o arquivo.
Após na pasta história do Parto.
Preencher a data de admissão do RN.
Abaixo na mes ma folha, aparecerá os ca mpos e m verde (obrigatórios) Nasci dos
vi vos e Nasci dos Mortos .
Colocar a quanti dade 1 se for único e 2 quando gê meos.
Ou se nascer morto, preencher somente a quantidade nasci do morto
Observar que ao digitar o 1 o TASY automaticamente também inseri 1.
Fazer correção para que fique 1 e não 11.
Após salvar, clicar na pasta Nascimentos e Sala de Parto.
Preencher a data de nascimento e o nº da DNV do recém nascido.
Se for nascimento de gêmeos a quantidade será 2, então após digitar a primeira DNV
salve e clicar o mouse na pasta “novo”. O TASY abrirá nova tela para preencher os
dados do outro RN.
Após salvar.
Exemplo de prontuário:
9:00hsapresenta-se
consciente,
comunicativo, ictérico, aceitou o desjejum
oferecido, tomou banho de aspersão,
deambulando,
afebril,
dispneico,
normotenso,
taquicardico,
mantendo
venóclise por scalp em MSE, com bom
refluxo, sem sinais flogisticos, abdômen
ascistico doloroso à palpação, SVD com
débito de 200ml de coloração alaranjada,
eliminação intestinal ausente há 1 dia.
Refere algia generalizada. Marcela
Admissão
É a entrada e permanência do paciente no hospital,
por determinado período. Tem por objetivos
facilitar a adaptação do paciente ao ambiente
hospitalar, proporcionar conforto e segurança.
Na unidade de internação o paciente é recebido por
um profissional da unidade e encaminhado ao
quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com
gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões
e ansiedades. Geralmente, o paciente está
preocupado com a sua saúde.
A primeira impressão recebida é fundamental ao
paciente e seus familiares, inspirando-lhes
confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se
recebido atenciosamente, proporcionará sensação de
segurança e bem estar, e deste primeiro contato
depende em grande parte a colaboração do paciente
ao tratamento.
Procedimentos:
1. Receber o paciente cordialmente, verificando se
as fichas estão completas;
2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a
deitar e dando-lhe todo o conforto possível;
3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;
4. Orientar o paciente em relação à: localização das
instalações sanitárias; horários das refeições; modo
de usar a campainha; nome do médico e da
enfermeira chefe;
5. Explicar o regulamento do hospital quanto à:
fumo; horário de repouso; horário de visita;
6. Os pertences do paciente devem ser entregues à
família no ato da admissão, se não for possível,
colocá-los em um saco e grampear, identificando
com um impresso próprio e encaminhar para a sala
de pertences;
7. Preparar o paciente em relação aos exames
a que será submetido, a fim de obter sua
cooperação;
8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da
enfermeira não permitir o uso da própria
roupa;
9. Fazer o prontuário do paciente;
10. Verificar temperatura, pressão arterial,
pulso e respiração, proceder ao exame físico;
11. Anotar no relatório de enfermagem a
admissão;
12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o
censo diário.
"Somos o que fazemos, mas
somos, principalmente, o
que fazemos para mudar o
que somos"
Muito Obrigada!