RUMOS DA SAÚDE
SUPLEMENTAR
Renata Fernandes Cachapuz
Núcleo RS
Missão da ANS
•
•
•
2
Promover a defesa do interesse
público na assistência à saúde.
Regular as operadoras setoriais inclusive quanto às suas relações
com prestadores e consumidores.
Contribuir para o desenvolvimento
das ações de saúde no país.
•
Lei n° 9.656, de 03/06/1998
Dispõe sobre a regulamentação dos
planos e seguros privados de
assistência à saúde.
•
Lei n° 9.961, de 28/01/2000
Cria a Agência Nacional de Saúde
Suplementar.
Registro na ANS
Todas as pessoas jurídicas de direito
privado que operam planos de
assistência à saúde estão subordinadas
às normas e à fiscalização da ANS.
3
•
Garantias de cobertura financeira
de riscos de assistência médica,
hospitalar e odontológica
•
Custeio de despesas
•
Oferecimento de rede credenciada
ou referenciada
•
Reembolso de despesas
•
Mecanismos de regulação
DADOS DO SETOR
Setor de Saúde Suplementar – Brasil
5
Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.
Setor de Saúde Suplementar – RS
6
Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.
Assistência Médica e Odontológica – Brasil e RS
Brasil
Médica
Odontológica
Médica
Rio Grande do Sul
Odontológica
Fonte: ANS - acesso em setembro/2015. Nota: Taxa de cobertura refere-se a percentual da população coberta por plano privado de saúde.
AGENDA REGULATÓRIA
Rumos da Saúde Suplementar
Planejamento por meio da Agenda Regulatória
 Cronograma de atividades prioritárias, com abordagem organizada e
estruturada, a fim de garantir maior transparência e previsibilidade na sua
atuação e, assim, promover o desenvolvimento setorial.
 Atualmente, no Brasil, há necessidade de readequação dos gastos e
alinhamento orçamentário.
 Racionalização de insumos, tendo em vista o contínuo avanço tecnológico e
as mudanças demográficas em curso no país.
Eixos Estruturantes
Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
•
Remodelagem de prestação de serviços na saúde suplementar, com foco na
qualidade.
Aprimoramento do monitoramento de acesso, das notificações de intermediação
preliminar e racionalização dos indicadores de qualidade.
•
Sustentabilidade do Setor
•
•
Aprimoramento das regras para comercialização dos planos individuais e coletivos.
Estímulo à concorrência e transparência, e da escolha empoderada dos
consumidores.
Integração com o SUS
•
•
•
Aprimoramento das interfaces de regulação de serviço.
Análise regionalizada da prestação dos serviços.
Desenvolvimento do Registro Individualizado de Saúde: acesso e portabilidade de
informações.
10
Resumo das contribuições por eixo
1. Garantia de acesso e qualidade
assistencial
2. Sustentabilidade do Setor
3. Integração com o SUS
ROL DE PROCEDIMENTOS (referência)
INTENSIFICAR A ESTRATÉGIA DE PROMOPREV –
INCENTIVOS EFETIVOS
INCENTIVAR O CONSUMO CONSCIENTE – CUIDADO
PREVENTIVO E RESPONSABILIZAÇÃO
DEFINIÇÃO CLARA DOS PAPÉIS– MELHORIA DOS FLUXOS ENTRE
PRESTADORES
REVISAR A RN 259, COM BASE EM ESPECIFICIDADES
REGIONAIS
EQUALIZAR REGRAS ENTRE AB E OPS – PLANO COLETIVO POR
ADESÃO
CODIFICAÇÃO ÚNICA DE PROCEDIMENTOS (TUSS E SUS)
INCREMENTAR A FISCALZAÇÃO EM RELAÇÃO ÀS
NEGATIVAS DE ATENDIMENTO
CONTROLAR DISTORÇÕES EM RELAÇÃO ÀS OPMEs/
DEFINIÇÃO GOVERNAMENTAL DAS TABELAS DE
COMERCIALIZAÇÃO
NÃO INCIDÊNCIA DE RESSARCIMENTO AO SUS NOS CONTRATOS PÓSPGTO
COBRANÇA DE ACORDO COM A REDE
PROMOVER MAIOR PARTICIPAÇÃO DO CONSUMIDOR
QUANDO DA SUBSTITUIÇÃO DA REDE
CRIAR PACOTES PARA PROCEDIMENTOS E PAGTO POR
PERFORMANCE
UNIFORMIZAR OS ENTENDIMENTOS ENTRE O PODER EXECUTIVO E
JUDICIÁRIO
REDUZIR RECLAMAÇÕES INDEVIDAS, POR MEIO DA
NIP
REDUZIR A JUDICIALIZAÇÃO
REPENSAR OS REAJUSTES DE ACORDO COM A
SEGMENTAÇÃO DO PRODUTO
AMPLIAR PRAZO PARA IMPUGNAÇÃO DE RECURSO – RESSARCIMENTO
AO SUS/DISCUTIR APACS
LIBERAÇÃO DE ATIVOS GARANTIDORES PARA A
CONSTRUÇÃO/AMPLIAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS
PERMITIR A FLEXIBILIZAÇÃO DOS ATIVOS GARANTIDORES,
SEJA PARA LONGO PRAZO OU DE ACORDO COM
RESULTADOS
CNS - FACILITAÇÃO DA COBRANÇA DO RESSARCIMENTO E
COMUNICAÇÃO ENTRE PRESTADOR DO SUS E OPS
PERMITIR NOVOS MODELOS DE PRODUTOS (VGBL
SAÚDE E OFERTA OBRIGATÓRIA DE PLANOS COM
FRANQUIA/COPARTICIPAÇÃO)
ADAPTAÇÃO DOS CONTRATOS – COMPULSÓRIA PARA
TODAS AS REGULAMENTAÇÕES
CRIAÇÃO DE INDICADOR DE MONITORAMENTO DO
ACESSO E QUALIDADE DE ACORDO COM A
ABRANGÊNCIA DAS OPS
11
IMPLEMENTAR EFETIVAMENTE A AIR
ESTABELECER COMITÊ TÉCNICO-ROL
PROCEDER À CONSOLIDAÇÃO DAS NORMAS
PROCESSO ÚNICO DE DIRETRIZES E PROTOCOLOS
INTEGRAÇÃO DE DADOS DE PRODUÇÃO ASSISTENCIAL
ROL 2016
Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2016
 COSAÚDE - Comitê Permanente de Regulação da Atenção à
Saúde
 Formulário de Entrada
 Alterações da RN 338/2013
 Consulta Pública do Rol 2016
 Associação Médica Brasileira
13
Revisão do Rol
Critérios de Priorização
Existem dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia
(incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.).
Existem estudos atualizados sobre o impacto econômico financeiro da tecnologia-CUSTO FETIVIDADE,
de preferência utilizando dados nacionais.
Não existem outras tecnologias já incorporadas que desempenhem a mesma função.
Existência de mão de obra especializada para utilização/manuseio da tecnologia em saúde.
Existência de insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia em saúde.
Existência de rede de prestação de serviços comprovadamente instalada.
Existência de resultados efetivos em desfechos clínicos.
CONITEC já avaliou e aprovou a tecnologia em questão.
14
REVISÃO
ANEXO I
Revisão do Rol
Inclusões de Procedimentos – 11 propostas
1. PLÁSTICA DE CONJUNTIVA PARA PTERÍGIO, TUMORES OU TRAUMAS
2. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA (COM
DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
3. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO Á LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (COM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO)
4. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
5. PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA EM OSSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
6. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO – TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) – (COM
DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
7. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) – (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
8. FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DA TRANSFERRINA
9. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
10. PESQUISA DE FRAÇÃO C4D E IMUNOGLOBULINA PARA TRATAMENTO DA REJEIÇÃO AGUDA
MEDIADA POR ANTICORPOS NO TRANSPLANTE RENAL
11. N-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
16
Revisão do Rol
Exclusão de Procedimento – 1 proposta
1. DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE
17
REVISÃO
ANEXOS II E III
Revisão do Rol
Alterações de DUT
Consulta com fisioterapeuta (com diretriz de utilização)
2 consultas a cada novo CID
Consulta/sessão de psicoterapia (com diretriz de utilização)
18 sessões
Consulta/sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de
utilização)
96 sessões (implante auditivo)
Consulta com nutricionista (com diretriz de utilização)
Mais uma indicação: gestante
Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (com Critério de não resposta ao
diretriz de utilização)
tratamento
Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização)
Quadro de probabilidade pré-teste
Implante de anel intraestromal
Definidos critérios para determinar
o grau de ceratocone
19
Revisão do Rol
Inclusões de DUT
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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Revisão do Rol
Medicamentos Antineoplásicos Orais para o Tratamento do Câncer
Inclusão de 1 medicamento (Enzalutamida) para
tratamento de câncer de próstata
Revisão de indicação para outros 6 medicamentos
Exclusão de 1 medicamento (Tegafur-Uracil ) por
não possuir mais registro na ANVISA
21
Revisão do Rol
Genética – Inclusão de DUT
1. ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA
2. AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)
3. ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)
4. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME
5. COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA
6. DOENÇA DE HUNTINGTON
7. DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA
ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA
DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER
TIPO I
8. DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E
ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)
9. FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR
10. NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1
11. SÍNDROME CHARGE
12. SINDROME DE COWDEN
13. SÍNDROME DE LI-FRAUMENI
14. SÍNDROME DE MARFAN
15. SÍNDROME DE RETT
16. SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO
22
Revisão do Rol
Inclusão de Diretriz Clínica
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA (AGA)
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FISCALIZAÇÃO
Operacionalização das ações de fiscalização
1. Cadastro da demanda nos canais da ANS
2. Publicação da notificação (NIP) no espaço da operadora no site da ANS
3. Recebimento de resposta da Operadora
4. Contato com consumidor para saber se sua reclamação foi resolvida
5. Distribuição das demandas para fase seguinte
6. Finalização eletrônica ou encaminhamento para abertura processual nos
Núcleo da ANS
Suspensão da comercialização
de novos planos
Multa
Núcleo - Decisão de 1ª instância
Diretoria Colegiada – Decisão de 2ª instância
UF
PE
DF
RJ
SP
MS
AP
BA
TO
SE
RN
ES
CE
GO
AL
MG
MA
PR
MT
SC
AC
PB
PI
RS
PA
RO
RR
AM
reclamação
3,42
2,67
2,57
2,01
1,94
1,86
1,78
1,25
1,19
1,03
0,97
0,94
0,94
0,90
0,88
0,83
0,80
0,79
0,71
0,68
0,61
0,60
0,56
0,54
0,43
0,42
0,41
Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.
UF
DF
PE
SP
RJ
AC
BA
AL
GO
ES
SE
AP
CE
MG
RN
TO
MT
PB
MA
SC
PR
RS
RR
RO
PA
MS
PI
AM
informação
6,22
6,19
6,05
5,16
3,90
3,70
3,09
2,86
2,73
2,55
2,54
2,46
2,44
2,41
2,02
2,02
1,97
1,83
1,80
1,78
1,70
1,68
1,47
1,41
1,24
1,11
0,76
Demandas de consumidor
Percentual de beneficiários de
planos de saúde que procurou a ANS
nos últimos 30 dias de acordo com a
UF.
Tema frequente de reclamação:
gerenciamento de ações em saúde.
Tema frequente de informação: rol
de procedimentos.
Obrigada
[email protected]
DISQUE ANS 0800 701 9656
www.ans.gov.br