AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA
RENAL AGUDA
Se restringe ou não?
Cristina Martins
Clínicas de Doenças Renais
Fundação Pró-Renal
NutroClínica - Curitiba
Modalidades
INJÚRIA
RENAL
AGUDA*
DOENÇA
RENAL
CRÔNICA
*Insuficiência:
TFG<15ml/min
Definição
Perda abrupta e
reversível da
função renal
Perda lenta e
irreversível da
função renal

Características
Acúmulo de
metabólitos
Alterações eletrolíticas
Sobrecarga hídrica
Desequilíbrio ácidobásico
Instabilidade
hemodinâmica*

Injúria Renal Aguda
Tipo de Paciente
Sem Hipercatabolismo
Com Hipercatabolismo
IRA - Mortalidade
%
Obstétricos
Kopple, J. JPEN, 20, 1996.
Medical
Settings
Pós-operatório Choque séptico
com ou sem + IRA + Trato GI
trauma severo não-funcionante
IRA e Nutrição
Dificuldades






Alta mortalidade + população heterogênea
Avaliação do estado nutricional: difícil
Poucos estudos prospectivos e controlados
Demanda nutricional ainda não bem
conhecida
Quantidade de proteína de estudos prévios
(anos 70) não adequada para os padrões
atuais
Apesar da terapia nutricional, difícil alcançar
BN+ em pacientes graves
IRA – Recomendações
Nutricionais
Dependem:
Fase da IRA
 Condições Clínicas Co-existentes:
Grau de Catabolismo
 Tipo e Freqüência da Terapia de
Reposição Renal

Injúria Renal Aguda
HIPERCATABOLISMO








Condição de estresse
Feridas (queimaduras, cirurgias e outros)
Sangramento GI
Fístulas de alto débito
Procedimentos cirúrgicos/problemas clínicos associados
Infecção
Acidose metabólica
Resposta inflamatória
PROCEDIMENTO DIALÍTICO

Perdas de aminoácidos, proteínas e vitaminas
IRA - Indicação de Diálise






Anúria/Oligúria
Hipercatabolismo
Uréia sérica >200 mg/dl
Creatinina sérica >10 mg/dl
Sobrecarga hídrica ou edema pulmonar
Acidose metabólica severa
Mandal et al, Drugs, 44, 1992
Injúria Renal Aguda
Demanda Calórica
Balanço Negativo



Deficiência na cicatrização
Perda de massa magra e força muscular
Retardo no desmame do respirador
GASTO
INGESTÃO
Injúria Renal Aguda
Demanda Calórica
Balanço Negativo





Aumento na produção de CO2
Retardo no desmame do respirador
Promoção de esteatose hepática
Aumento da glicemia
Aumento do catabolismo proteico no estresse (grande
quantidade de CHO + insulina exógena)
INGESTÃO
Veech et al, Am J Clin Nutr, 44, 1986
Berne et al, J Clin Invest, 84, 1989
Macias et al, JPEN, 20, 1996
GASTO
Injúria Renal Aguda
Demanda Calórica
Homens/Mulheres
Idade (anos)
Perda de peso (%)
Dias no respirador
GER (Kcal/kg/dia)
MOF + respirador
sem IRA
(n=11)
7/4
62±12
7±4
25±11
31,8±4,1
MOF + respirador
com IRA
(n=11)
8/3
67±11
6±4
29±10
27,2±2,9*
* p<0,01
Soop et al, Clin Nephrol, 31, 1989
Injúria Renal Aguda
Demanda Calórica
 Rins: ~8% do GET
Monson & Mehta. J. Renal Nutr., 4, 1994
Druml, Nephrol Dial Transpl, 9(supl 4), 1994
 GE: varia de acordo com a condição
associada, e de dia para dia
• Calorimetria
 Hipercatabolismo moderado: 25-28
kcal/kg/dia
 Hipercatabolismo grave: *8-18
kcal/kg/dia
Injúria Renal Aguda
Metabolismo de Proteínas
Comparação dos parâmetros nutricionais baseado nos níveis
de fornecimento de proteínas
< 1g/kg/d
≥ 1g/kg
17
17
0,7±0,2
1,3±0,2*
Kcal/kg/dia
24±8
32±9*
UNA (gN/d)
12,9±4,6
13,8±4,7
PCRn (g/kg/d)
1,4±0,4
1,6±0,5
Déficit de N (gN/d)
-8,4±4,9
-3,5±4,2*
Pacientes em BN +
0
5
n
Proteína (g/kg/d)
* p<0,001
Macias et al. JPEN, 20, 1996.
Injúria Renal Aguda
Metabolismo de Proteínas
Comparação do BN nos pacientes recebendo ≥1g/kg
Pacientes em BN - Pacientes em BN +
12
5
BN (gN/d)
-5,6±2,8
+1,6±1,9*
UNA (gN/d)
16,1±3,2
8,4±2,3*
PCRn (g/kg/d)
1,8±0,3
1,0±0,2*
PTN (g/kg/d)
1,2±0,2
1,3±0,1
Kcal/kg/d
34,8±8,3
26,2±7,4
Kcal NP:g N
170±33
132±37
n
*p<0,001
Macias et al. JPEN, 20, 1996.
Injúria Renal Aguda
Metabolismo de Proteínas
USO DE AAS ESSENCIAIS EXCLUSIVOS +
DIETA HIPOPROTEICA (0,5g/kg/dia) COM
HIPERCATABOLISMO:

Anormalidades no padrão de aa plasmáticos
Laidlaw et al, Am J Clin Nutr, 46, 1987
Kopple, JPEN, 20, 1996

Hiperamonemia, acidemia, coma e morte
Motil et al, JPEN, 4, 1980
Nakasaki et al, JPEN, 17, 1993
Injúria Renal Aguda
Metabolismo de Proteínas
 Arginina, ornitina e citrulina: necessários para
desintoxicação da amônia via ciclo da uréia
 Aminoácidos condicionalmente essenciais
 Histidina
 Arginina
 Tirosina
 Cisteína
Druml, Nephrol Dial Transpl, 9, 1994
Druml et al, Am J Clin Nutr, 60, 1994
 Serina
Kopple, JPEN, 20, 1996
Injúria Renal Aguda
Metabolismo de Proteínas
 Creatinina sérica - além da IR, depende de:
 Idade, gênero, raça, massa muscular (estado
nutricional), ingestão proteica e estado de
hidratação
 Maior creatinina sérica antes de iniciar TRRC, melhor
sobrevida.
 N=134 graves e anúricos (~54% em sepse)
Cerdá et al, Nephrol Dial Transpl, 22, 2007
Melhor condição nutricional e de ingestão
protéica ou menor sobrecarga hídrica?
Injúria Renal Aguda
Metabolismo de Proteínas

Existe indicação para dieta hipoprotéica
(0,4-0,5 g/kg) e com aa essenciais exclusivos?





Pacientes bem nutridos
Sem hipercatabolismo grave
Aporte calórico suficiente (~35 kcal/kg)
Sem necessidade de diálise (sem uremia grave e com
alguma função renal)
Tempo menor que 2 semanas
Molina e Riella, Crit Care Med, 11, 1995
Kopple, JPEN, 20, 1996
Compher et al, Surg Clin North Am, 71, 1991
Injúria Renal Aguda
Proteínas e Aminoácidos
Conclusão
Sem
hipercatabolismo

0,6 a 1,0 g/kg/dia (pode ser aminoácidos
essenciais exclusivos dentro dos critérios seguros)
*aporte calórico de ~35kcal/kg/dia
Estresse moderado
0,8 a 1,2 g/kg/dia
*25-28 kcal/kg/dia
Estresse severo
1,5 a 1,8 g/kg/dia (~100 kcal NP:gN)
*8-18 kcal/kg/dia

