Anteprojecto de regime especial dos seguros de saúde com cobertura
graduada e dos seguros de saúde vitalícios
CAPÍTULO I – DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 1º - Objecto
Art. 2º - Imperatividade relativa
Art. 3º - Regime subsidiário
CAPÍTULO II– REGIME ESPECIAL DOS SEGUROS DE SAÚDE COM COBERTURA GRADUADA
Art. 4º - Exclusividade da designação “seguros de saúde com cobertura graduada”
Art. 5º - Exclusão de doenças pré-existentes
Art. 6º -Regime de declaração inicial do risco
Art. 7º - Denegação de autorização de cobertura de exame ou acto médico ou clínico
Art. 8º - Arbitragem com base em motivo de natureza médica
Art. 9º - Pagamento a posteriori das despesas nos termos da cobertura
Art. 10º - Cobertura após a cessação do contrato
Art. 11º - Transparência
CAPÍTULO III – REGIME ESPECIAL DOS SEGUROS DE SAÚDE VITALÍCIOS
SECÇÃO I – Regras gerais
Art. 12º - Regime aplicável aos seguros de saúde de cobertura vitalícia
Art. 13º - Exclusividade da designação “seguro de saúde vitalício”
Art. 14º - Duração
Art. 15º - Exclusão de doenças pré-existentes
SECÇÃO II – Princípio do nivelamento dos prémios
Art. 16º - Nivelamento dos prémios
Art. 17º - Informação decorrente do nivelamento dos prémios
Art. 18º - Alteração dos termos de cobertura
Art. 19º - Actualização dos prémios de seguro
Art. 20º - Processo de alteração tarifária e contratual
Art. 21º - Cálculo da provisão para envelhecimento
Art. 22º- Cessação do contrato
SECÇÃO III – Resolução com justa causa específica
Art. 23º - Justa causa específica de resolução
Art. 24º - Processo de resolução
Art. 25º - Arbitragem
Art. 26º- Execução contratual posterior à realização de arbitragem
Art. 27º - Regime do novo contrato
CAPÍTULO IV – REGIME CONTRA-ORDENACIONAL
Art. 28º - Ilícitos contra-ordenacionais
Art. 29º - Regime
CAPÍTULO V – DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 30º - Relatório sobre a aplicação
Art. 31º - Taxa para o financiamento da arbitragem
Art. 32º - Entrada em vigor
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CAPÍTULO I
Disposições gerais
Artigo 1.º
Objecto
O presente decreto-lei fixa o regime especial dos seguros de saúde com cobertura
graduada, bem como o regime especial dos seguros de saúde vitalícios.
Artigo 2.º
Imperatividade relativa
O regulado no presente decreto-lei em matéria de relações jurídicas privadas é
imperativo, sem prejuízo de convenção mais favorável ao tomador do seguro ou à
pessoa segura.
Não é regulação de relação jurídica privada tudo o que respeite à actuação pública no âmbito do presente
regime – v.g., a intervenção governamental reguladora da actualização das tarifas e a do Instituto de
Seguros de Portugal (ISP) na agilização das arbitragens envolvidas na resolução com justa causa
específica.
Artigo 3.º
Regime subsidiário
Às questões sobre contratos de seguro de saúde não reguladas no presente regime,
aplicam-se, subsidiariamente, as correspondentes disposições do Regime Jurídico do
Contrato de Seguro, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril.
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CAPÍTULO II
Regime especial dos seguros de saúde com cobertura graduada
Artigo 4.º
Exclusividade da designação “seguros de saúde com cobertura graduada”
1- Os seguros regulados no presente Capítulo devem incluir na respectiva
designação comercial a expressão “seguro de saúde com cobertura graduada”, a ser
empregue na publicidade, informação pré-contratual e na documentação contratual.
2- Apenas os seguros de saúde que sigam o regime previsto no presente Capítulo
podem utilizar na respectiva designação comercial a expressão “seguro de saúde com
cobertura graduada” ou mencioná-la em publicidade, informação pré-contratual ou
documentação contratual.
Artigo 5.º
Exclusão de doenças pré-existentes
1- No seguro de saúde com cobertura graduada o contrato só pode prever a
exclusão das doenças preexistentes:
a) Cujo diagnóstico seja conhecido do tomador do seguro ou da pessoa
segura à data da sua celebração; ou
b) Cujos sintomas se tenham manifestado à data da sua celebração e sejam
objecto de diagnóstico no prazo de 3 meses a contar dessa data.
2- A exclusão de doenças preexistentes nos termos da alínea b) do número
anterior depende da existência de um nexo causal, cientificamente estabelecido à data
da celebração do contrato, entre o sintoma, a doença e a recusa de pagamento.
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3- Na dúvida sobre a existência do nexo causal referido no número anterior o
mesmo considera-se como não existente.
O regime geral das preexistências é o previsto no art. 216º/1 do regime jurídico do contrato de seguro
(RJCS), que estabelece uma permissão irrestrita de exclusão das preexistências, ainda que se trate de
uma disposição de natureza supletiva.
O nº 1 limita as preexistências susceptíveis de autorizar a exclusão da cobertura às doenças que foram
objecto de manifestação até à data da celebração do contrato – ou já diagnosticadas ou cujo diagnóstico
ocorra até 3 meses. O “só” explicita que não podem ser excluídas preexistências que não tenham tido
qualquer manifestação até à data da celebração, “no sympthom, no exclusion”. Se o segurador tiver muito
empenho na exclusão de preexistência eventualmente subjacente a sintoma manifestado até à data da
celebração, cabe-lhe impor à pessoa segura a realização dos necessários exames.
O nº 2 aloca ao segurador o risco de desconhecimento científico, à data da celebração, sobre a causa de
um sintoma, favorecendo a pessoa segura (no mesmo sentido em matéria de causalidade, vide, no RJCS,
os arts. 26º/4, 94º/1 e 144º/2).
Artigo 6.º
Regime de declaração inicial do risco
O segurador não se pode prevalecer:
a) De omissão ou inexactidão na declaração do risco do tomador do seguro
ou da pessoa segura relativa a doença que se não tenha manifestado até à data da
celebração do contrato;
b) De circunstância do risco cuja declaração não seja solicitada ao tomador
do seguro ou à pessoa segura em questionário fornecido pelo segurador para o efeito;
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c) Decorrido que sejam dois anos após a celebração do contrato, de omissão
ou inexactidão negligente na declaração inicial do risco relativa a doença cujos sintomas
se tivessem já manifestado até à data da celebração do contrato e que não tenham sido
diagnosticadas nesse prazo de dois anos.
O art. 5º regula as preexistências e o art. 6º a declaração inicial do risco em geral [as als. a) e b)] e a
incontestabilidade em especial [a al. c)]. Em termos gerais, a exclusão via-regime das preexistências –
regime das exclusões, onde o princípio da liberdade contratual releva – é mais vigorosa do que a viaregime da declaração do risco em geral, e da incontestabilidade em especial – onde predomina a
imperatividade do regime legal, art. 13º do RJCS –, pois que, ao contrário desta, pode referir-se a facto
desconhecido da pessoa segura.
No caso da lei portuguesa o regime geral das preexistências é o previsto no art. 216º/1 do RJCS (que
estabelece uma permissão irrestrita de exclusão das preexistências, ainda que se trate de uma disposição
de natureza supletiva). E embora o regime geral da declaração do risco seja largamente imperativo, o
facto é que no caso dos seguros de saúde o regime da incontestabilidade é o da liberdade total das partes
quanto à sua previsão ou não (o art. 188º do RJCS é aplicável tão-só ao seguro de vida).
Quanto ao art. 6º:
A al. a) esclarece uma dúvida fulcral – a de saber onde começa o dever de declaração do risco de saúde,
se antes da manifestação da doença (existindo pressentimentos e convicções internas), ou se, pelo
contrário, apenas com a manifestação da doença (= ocorrência de sintomas); destina-se, portanto, a
esclarecer o que deve entender-se por “circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por
significativas para a apreciação do risco pelo segurador” (nº 1 do art. 24º do RJCS) relativamente ao
seguro de saúde, incrementando a certeza sobre matéria tão sensível.
A al. b) prevê um regime de declaração do risco-“base segurador” (onde o que releva primacialmente é a
pergunta pelo segurador), portanto derrogando o previsto no nº 2 do art. 24º do RJCS.
A al. c) prevê um prazo de 2 anos para o segurador poder exercer os direitos previstos no art. 26º do
RJCS. Os 2 anos previstos na lei belga de 2007 sobre o seguro de saúde vitalício foram considerados
como o limite operativo mínimo (a disposição belga inspirou-se em jurisprudência belga que considerou
3 anos de incontestabilidade não abusivo para os contratos de seguro de saúde; a lei alemã, integrada em
um sistema de enorme componente pública, tem como período de carência máximo admissível para o
seguro de doença de assistência 3 anos).
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É regime que depende da pluri-anualidade da cobertura (por efeito, nos contratos anuais, da renovação
do contrato).
Ocorrendo sinistro antes da incontestabilidade, e verificando-se declaração inexacta negligente, é
aplicável o regime dos arts. 26º/4 e 94º do RJCS, que fixam ambos o requisito da causalidade do facto
objecto da inexactidão para o segurador poder reduzir ou excluir a prestação.
Artigo 7.º
Denegação de autorização de cobertura de exame ou acto médico ou clínico
No seguro de saúde com cobertura graduada, a resposta negativa do segurador a
pedido correctamente efectuado, nos termos convencionados, pelo tomador do seguro
ou pela pessoa segura no sentido da efectivação, com cobertura, de exame ou acto
médico ou clínico, só pode ocorrer no prazo contratualmente fixado, o qual não pode ser
superior a 8 dias a contar da recepção do pedido.
Disposição que estabelece prazo de resposta (o segurador tem 8 dias corridos para dizer “não”, sob pena
de autorizar o pedido). Para o conteúdo da resposta, vide o art. ss..
Artigo 8.º
Arbitragem com base em motivo de natureza médica
1- No seguro de saúde com cobertura graduada, em caso de oposição pelo
segurador, após sinistro, com base em motivo de natureza médica, a pessoa segura pode
solicitar a realização de uma arbitragem médica, num prazo não inferior a 15 dias a
contar do conhecimento da oposição, a qual deve realizar-se num prazo não superior a
30 dias da data do pedido.
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2- Sem prejuízo do fixado no número anterior, é aplicável, com as devidas
adaptações, o previsto em matéria de arbitragem médico-clínica em sede de resolução
com justa causa específica.
Destinar-se-á ao contraditório relativo a exclusões e preexistências (e ainda, marginalmente, a
incontestabilidades, no caso dos seguros de saúde vitalícios).
Artigo 9.º
Pagamento a posteriori das despesas nos termos da cobertura
No seguro de saúde com cobertura graduada, o segurador procede ao pagamento
das comparticipações, ou da despesa integral, a posteriori, devidas nos termos das
coberturas contratadas, quando aplicável, no prazo máximo de 14 dias a contar da data
da apresentação dos documentos necessários ao pagamento.
Fonte: art. 43º DL 291/2007. O “quando aplicável” refere-se a quando a mecânica do concreto seguro
seja a da comparticipação a posteriori ao tomador do seguro ou à pessoa segura.
Artigo 10.º
Cobertura após a cessação do contrato
No seguro de saúde com cobertura graduada, em caso de não renovação do contrato
ou da cobertura e não estando o risco coberto por um contrato de seguro de saúde
posterior, de idêntica natureza ou não, os prazos previstos nos n.os 1 e 2 do artigo 217.º
do Regime Jurídico do Contrato de Seguro, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de
16 de Abril, são, respectivamente, de 3 anos e de 90 dias.
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Prossegue a evolução efectuada pelo art. 217º relativamente ao DL 176/95, de 26 de Julho: passou o 1º
prazo de 1 para 2 anos e o 2º prazo de 8 para 30 dias.
O trecho ”por um contrato de seguro de saúde posterior” esclarece que a delimitação negativa por seguro
sucessivo opera mesmo que o seguro sucessivo seja de modalidade que não seguro de saúde com
cobertura graduada.
Artigo 11.º
Transparência
1- A informação a prestar pelo segurador nos termos gerais sobre o teor do
previsto no presente capítulo deve ser destacada, seja em sede pré-contratual, seja na
apólice de seguro.
2- Relativamente ao previsto no presente capítulo é sempre aplicável o dever
especial de esclarecimento constante do artigo 22.º do Regime Jurídico do Contrato de
Seguro, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril.
3- A omissão da entrega da apólice no prazo de 14 dias, salvo motivo justificado,
alheio ao segurador, determina a devolução do montante do prémio relativo ao período
do incumprimento, no mínimo de 10% do montante do prémio total, sem prejuízo da
vigência do contrato.
Para o nº 1, cf. arts. 18º ss., 37º, 185º e 187º do RJCS.
Quanto ao nº 2 – recorde-se que o art. 22º do RJCS só abrange basicamente os contornos da cobertura
(pelo que sem a presente previsão só o regime das préexistências seria abrangido pelo dever especial de
esclarecimento). Em virtude do ora previsto são igualmente inaplicadas as restrições constantes do art.
22º do RJCS relativas à complexidade da cobertura e outras.
Quanto ao nº 3, o prazo previsto corresponde ao prazo geral previsto no n.º 1 do artigo 34º do RJCS.
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CAPÍTULO III
Regime especial dos seguros de saúde vitalícios
SECÇÃO I
Regras gerais
Artigo 12.º
Regime aplicável aos seguros de saúde de cobertura vitalícia
Os seguros de saúde cuja cobertura seja vitalícia regem-se pelo previsto no
presente capítulo, e subsidiariamente pelo previsto no capítulo anterior.
Artigo 13.º
Exclusividade da designação “seguro de saúde vitalício”
1- Os seguros regulados na presente Secção devem incluir na respectiva
designação comercial a expressão “seguro de saúde vitalício”, a ser empregue na
publicidade, informação pré-contratual e na documentação contratual.
2- Apenas os seguros de saúde que sigam o regime previsto na presente Secção
podem utilizar na respectiva designação comercial a expressão “seguro de saúde
vitalício” ou mencioná-la em publicidade, informação pré-contratual ou documentação
contratual.
Artigo 14.º
Duração
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1- Com ressalva da cessação do contrato, das invalidades e das perdas de
cobertura nos termos legais, a cobertura assegurada pelos seguros de saúde regulados na
presente Secção é vitalícia.
2- O tomador do seguro pode resolver o contrato na data aniversária, enviando a
respectiva comunicação ao segurador com uma antecedência mínima de 90 dias.
Nº 1: os regimes legais a que se reporta são p.e. os relativos à falta de pagamento do prémio e ao
incumprimento de deveres no âmbito da declaração do risco e de participação e mitigação do sinistro.
Artigo 15.º
Exclusão de doenças pré-existentes
Na aplicação aos seguros de saúde vitalícios o prazo previsto na alínea b) do n.º 1
do artigo 5.º é de 2 anos.
SECÇÃO II
Princípio do nivelamento dos prémios
Artigo 16.º
Nivelamento dos prémios
1- Os contratos de seguro de saúde vitalício obedecem ao princípio do
nivelamento dos prémios ao longo da adesão ininterrupta da pessoa segura, com base na
idade desta à data do início do pagamento dos prémios.
2- O princípio de nivelamento dos prémios determina a constituição da provisão
para envelhecimento segundo a técnica do seguro de vida.
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3- Os prémios dos contratos de seguro de saúde vitalício devem ser suficientes,
segundo critérios actuariais razoáveis, para permitir à empresa de seguros satisfazer o
conjunto dos seus compromissos e, designadamente, constituir as provisões técnicas
adequadas.
Artigo 17.º
Informação decorrente do nivelamento dos prémios
1- No momento da subscrição do contrato, o segurador, com a apólice, entrega ao
tomador do seguro um documento com a seguinte informação decorrente do
nivelamento dos prémios:
a) A estimativa do montante da provisão para envelhecimento susceptível
de transferência em caso de resolução com justa causa específica;
b) O nível da cobertura reduzida em caso de interrupção do cumprimento do
plano de pagamento dos prémios, caso convencionada;
c) Que o conteúdo da informação prestada nos termos das alíneas anteriores
pode sofrer alterações nos termos dos artigos seguintes.
2- A informação prevista no número anterior é objecto de actualização pelo
segurador de 5 em 5 anos, e ainda, quanto ao elemento alterado, sempre que ocorra
alteração nos termos dos artigos seguintes.
Cfr. art. 18º/d) e art. 37º/2, al. h) do RJCS.
Artigo 18.º
Modificação dos termos de cobertura
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1- A alteração do estado de saúde da pessoa segura não pode determinar qualquer
modificação nos termos da cobertura de um seguro de saúde vitalício.
2- A modificação dos termos da cobertura em razão de facto relativo à pessoa
segura mas alheio ao seu estado de saúde só pode basear-se em facto susceptível de ter
uma influência significativa sobre a existência ou a extensão do risco.
3- Se contratualmente previsto, a modificação dos termos da cobertura pode ainda
fundamentar-se na evolução tecnológica ou no reconhecimento de novas terapias
relativas à prevenção e ao tratamento das doenças ou situações objecto da cobertura.
4- A proposta do segurador de introdução de modificações ao abrigo do disposto
nos n.os 2 e 3, deve, sob pena de ineficácia, ser razoável e proporcional ao impacto do
facto no risco.
Cfr. art. 215º/a) do RJCS.
Artigo 19.º
Actualização dos prémios de seguro
1- A actualização do conjunto dos prémios dos seguros de saúde vitalícios
relativos a uma mesma mutualidade só pode ocorrer na data aniversária do contrato,
sem prejuízo das partes poderem convencionar períodos mais alargados, durante os
quais essa actualização não seja aplicável.
2- Sem prejuízo do disposto no número seguinte, a actualização anual dos prémios
tem como limite máximo a que resultaria da aplicação dos índices de evolução do custo
médio da prestação dos cuidados de saúde no âmbito da actividade seguradora,
relevantes para cada mutualidade.
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3- Em casos devidamente fundamentados com base numa maior escala de
evolução do custo médio das coberturas de uma mutualidade de contratos em concreto,
a amplitude da actualização anual pode reflectir adicionalmente os desvios padrões dos
custos da prestação dos cuidados de saúde no âmbito da actividade seguradora.
4- Os índices e os desvios padrões referidos nos números anteriores são
calculados numa base de médias móveis trienais e divulgados anualmente por norma
regulamentar do Instituto de Seguros de Portugal, podendo distinguir evoluções de
diferentes quadros de cobertura típicos.
5- Por norma regulamentar do Instituto de Seguros de Portugal é estabelecida a
metodologia de cálculo dos índices e do desvio padrão, as coberturas a que se reportam,
bem como a informação que as empresas de seguros que explorem o seguro de saúde
lhe devem prestar para efeitos desse cálculo, e a respectiva periodicidade.
6- Caso tal esteja previsto no contrato, a empresa de seguros pode acordar com o
tomador do seguro substituir a totalidade ou parte da actualização dos prémios prevista
nos números anteriores por uma combinação adequada de alteração de franquias e
prestações que permita gerar um efeito financeiramente equivalente.
7- A metodologia utilizada pela empresa de seguros para a actualização dos
prémios e alteração de franquias e prestações deve ser objectiva, consistente e
actuarialmente fundamentada, sendo objecto de certificação pelo actuário responsável,
ou, no caso de empresa de seguros para a qual não seja legalmente exigível a respectiva
nomeação, por actuário.
8- A metodologia referida no número anterior deve ponderar a estimativa do
incremento futuro dos custos associados às coberturas contratuais já incluída no cálculo
do prémio.
Artigo 20.º
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Processo de alteração tarifária e contratual
1- O segurador deve comunicar ao tomador do seguro a proposta de alteração do
prémio ou do contrato admitida pelo previsto nos artigos anteriores, com 60 dias de
antecedência em relação, consoante o caso, à data aniversária do contrato ou à data em
que pretende tornar eficaz a alteração.
2- Na comunicação prevista no número anterior o segurador deve explicitar com
especial destaque eventuais reduções na cobertura.
3- No prazo de 30 dias, após recepção da comunicação prevista no n.º 1, o
tomador do seguro pode recusar o proposto, com as consequências previstas no artigo
22.º, a partir da data proposta para a alteração.
Artigo 21.º
Cálculo da provisão para envelhecimento
1- A provisão para envelhecimento é calculada segundo um método actuarial
suficientemente prudente, atendendo ao conjunto das obrigações futuras susceptíveis de
accionamento ao abrigo do contrato após dedução do valor actuarial dos prémios
futuros.
2- Se necessário ou conveniente, o Instituto de Seguros de Portugal fixa, por
norma regulamentar, regras relativas ao cálculo da provisão para envelhecimento.
Artigo 22.º
Cessação do contrato
A resolução do contrato na data aniversária, reservada ao tomador do seguro, bem
como a cessação antecipada do contrato, nos termos dos regimes da falta de pagamento
do prémio, da obrigação de declaração do risco ou outro, determinam, conforme a
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convenção das partes, e até à excussão das respectivas provisões técnicas, a redução do
contrato aos níveis de cobertura garantidos pelos prémios pagos, ou a constituição de
uma conta individual de cuidados de saúde, à qual é afecto o montante das provisões,
gerida num regime de capitalização e destinada à aquisição de seguros de saúde anuais
renováveis.
A cessação antecipada em causa é a devida principalmente nos termos dos regimes aí nomeados, da
obrigação de declaração do risco e da falta de pagamento do prémio, na medida em que estes admitam a
resolução do contrato com o efeito de ocasionar o dever de estornar o prémio. Exemplo de outro regime
admitindo o direito de resolução do contrato ao tomador do seguro é o do incumprimento pelo segurador
dos deveres de informação pré-contratual (art. 23º do RJCS).
SECÇÃO III
Resolução com justa causa específica
Artigo 23.º
Justa causa específica de resolução
1- Além do direito à cessação do contrato nos termos dos regimes do pagamento
do prémio, da modificação do contrato e dos incumprimentos pelo segurador, e sem
prejuízo das responsabilidades a que eventualmente haja lugar, o tomador do seguro
pode ainda resolver o contrato ocorrendo justa causa específica, tendo direito à
transferência, sem qualquer penalização, para outro seguro de saúde vitalício que cubra
a mesma pessoa segura, do montante da provisão para envelhecimento da respectiva
cobertura vitalícia no programa do seguro resolvido.
2- Considera-se justa causa específica o comportamento negligente do segurador,
ou de um seu representante, que seja de tal modo grave que torne impossível a
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subsistência da confiança na qualidade do serviço a prestar por um segurador de saúde
vitalício.
3- São justa causa específica, para os efeitos previsto no número anterior, por
exemplo:
a) O não cumprimento, pelo segurador, do previsto nos artigos 5.º, 6.º, 8.º e
15.º;
b) A omissão da prestação dos cuidados médicos ou clínicos previstos no
contrato nas condições fixadas no mesmo, ou, caso aplicável, do respectivo pagamento,
no prazo contratualmente fixado;
c) O incumprimento dos deveres contratuais de autorização que contribua de
forma significativa para a ineficácia ou menor eficácia dos cuidados médicos ou
clínicos;
d) O incumprimento dos deveres de esclarecimento que de forma grave
tenha condicionado o consentimento livre e esclarecido da pessoa segura relativamente
a tratamento cujas consequências possam ser lesivas da saúde da pessoa segura;
e) O incumprimento dos deveres de sigilo.
4- Em caso de urgência médica ou clínica devidamente comprovada, o prazo de
prestação dos cuidados devidos nos termos do contrato para os efeitos do previsto na
primeira parte da alínea b), ou o prazo de autorização para os efeitos do previsto na
alínea c), ambas do número anterior, é o que for medicamente razoável.
Artigo 24.º
Processo de resolução
1- A resolução com justa causa específica deve ser exercida por comunicação ao
segurador por correio registado num prazo não superior a 60 dias a contar do
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conhecimento da causa pelo tomador do seguro e na qual, além da identificação e
justificação da causa específica, seja indicado, quer o novo contrato de seguro de saúde
vitalício, para o efeito da transferência prevista no n.º 1 do artigo anterior, quer o
endereço de destino de toda a documentação clínica e médica relativa à pessoa segura
de que eventualmente disponha, a enviar pelo segurador nos termos do fixado nos n.os 1
e 2 do artigo 26.º.
2- O contrato pode prever meio de comunicação alternativo ao previsto no número
anterior, desde que envolva registo escrito.
3- No prazo de 10 dias a contar do conhecimento da comunicação de resolução
com justa causa específica, o segurador:
a) Comunica ao tomador do seguro o montante a transferir da provisão para
envelhecimento da cobertura vitalícia da pessoa segura no programa do seguro
resolvido e a data em que procede à transferência solicitada, a qual não pode ser
superior a 12 dias; ou
b) Opõe-se à invocação de justa causa específica, podendo solicitar ao
Instituto de Seguros de Portugal a realização de arbitragem médico-clínica ou jurídica,
designando para esse efeito o médico ou o profissional clínico ou o jurista que o
representa e dá conhecimento desse facto ao tomador do seguro.
4- Não havendo lugar a arbitragem, o segurador procede à transferência prevista
no n.º 1 do artigo anterior no prazo indicado nos termos da comunicação prevista na
alínea a) do n.º 3.
Artigo 25.º
Arbitragem
1- Os casos de divergência relativos a questões médicas ou clínicas ou jurídicas
nos termos da alínea b) do n.º 3 do artigo anterior são dirimidos por uma comissão
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arbitral composta, consoante os casos, por um médico ou profissional clínico ou jurista
designado pelo segurador, por um médico ou profissional clínico ou jurista designado
pelo tomador do seguro ou pela pessoa segura, e por um médico ou profissional clínico
ou jurista designado pelas ordens profissionais relevantes para a aferição factual e
técnica.
2- No prazo de 7 dias a contar do conhecimento da solicitação prevista na alínea
b) do n.º 3 do artigo anterior o Instituto de Seguros de Portugal solicita ao tomador do
seguro e à ordem profissional em causa a designação do profissional que indica para
participar na arbitragem.
3- O Instituto de Seguros de Portugal fixa por norma regulamentar o regime
necessário ou conveniente à operacionalização e ao funcionamento eficaz e equitativo
da comissão arbitral prevista nos números anteriores.
Artigo 26.º
Execução contratual posterior à realização de arbitragem
1- No caso de a decisão de arbitragem realizada nos termos do artigo anterior ser
favorável à pretensão do tomador do seguro, a transferência prevista no n.º 1 do artigo
24.º é efectuada no prazo máximo de 7 dias a contar da data dessa decisão arbitral, sob
pena de, além da responsabilidade civil, se vencerem juros no dobro da taxa legal sobre
o montante da provisão a transferir.
2- Após a decisão arbitral o primeiro segurador envia ao segundo segurador,
assim que este lhe solicitar, a documentação clínica e médica relativa à pessoa segura de
que eventualmente disponha, sob pena de responder por perdas e danos.
3- Todas as obrigações de pagamento pendentes entre o primeiro segurador e o
tomador do seguro vencem-se no prazo de 20 dias a contar da data da decisão da
arbitragem.
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O aqui previsto não prejudica, claro, o direito de impugnação judicial nos termos gerais (i.e., para os
tribunais de 2ª instância, tendo a decisão arbitral valor de decisão de tribunal de comarca – e isto no
pressuposto de as partes não terem ab initio renunciado à recorribilidade, cf. arts. 27º ss. Lei 31/86, 29
Ago.).
Artigo 27.º
Regime do novo contrato
1- O novo contrato, decorrente do exercício do direito de transferência após
resolução com justa causa específica, tem como data-início o dia do envio pelo tomador
do seguro da comunicação da resolução, funcionando a decisão da arbitragem médicoclínica, ou jurídica, como condição resolutiva ou consolidadora da sua eficácia.
2- Sem prejuízo da resolubilidade prevista no número anterior, o novo contrato
assegura a cobertura desde a data-ínicio, gozando todavia o novo segurador de direito de
regresso contra o anterior segurador, dentro dos limites do anterior contrato de seguro,
relativamente ao prestado até à data da decisão arbitral resultante de doença ou outro
facto ocorrido até à mesma data.
3- A aplicação dos regimes previstos nos artigos 5.º, 6.º e 15.º ao novo contrato:
a) Relativamente ao nível das coberturas do anterior seguro, ocorre apenas
na medida em que a sua aplicação ao contrato anterior não tenha ainda determinado a
preclusão do direito do segurador à denegação da cobertura;
b) Relativamente às coberturas que vão além das do anterior seguro, é
devida por inteiro.
4- A exigência, pelo novo segurador, de exames médicos e do preenchimento de
questionário médico conforma-se ao previsto na alínea a) do número anterior.
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N.os 1 e 2: opção de fundo – responsabilidade pela cobertura de riscos de saúde na pendência do
processo de transferência: optou-se por onerar o novo segurador, para desonerar a pessoa segura da
incomodidade de, num seguro destes – podendo envolver uma extrema fragilidade físico-emocional da
pessoa segura – continuar a recorrer a segurador estando a correr em simultâneo contencioso com o
mesmo …
Dada esta opção, a decisão da arbitragem teria de importar resolução ou consolidação da transferência –
não poderia ser condição suspensiva.
N.os 3 e 4: parece regime equilibrado aos interesses antagónicos em presença (a continuação da cobertura
nos moldes previamente contratados, da perspectiva do tomador do seguro/pessoa segura, e a prevenção
de anti-selecção, da perspectiva do novo segurador): onera-se o novo segurador com as pré-existências
tidas em conta pelo segurador anterior na constituição do programa de nivelamento dos prémios. Ou
seja, coloca-se o novo segurador na situação do anterior segurador, na parte em que o novo contrato não
tem uma cobertura mais generosa do que o anterior. Na parte em que a cobertura nova é mais generosa,
permite-se ao novo segurador nova aferição do risco.
CAPÍTULO IV
Regime contra-ordenacional
Artigo 28.º
Ilícitos contra-ordenacionais
1- É punível como contra-ordenação simples, nos termos do artigo 212.º do
Decreto-Lei n.º 94-B/98, de 17 de Abril, o incumprimento pelo segurador de qualquer
dos deveres previstos no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 13.º.
2- São puníveis como contra-ordenações graves, nos termos do artigo 213.º do
Decreto-Lei n.º 94-B/98, de 17 de Abril, as seguintes infracções:
a) A utilização das designações comerciais reservadas nos termos do presente
decreto-lei ou respectiva menção em publicidade, informação pré-contratual
21
ou documentação contratual relativa a contratos de seguro que não respeitem o
enquadramento legal ou regulamentar associado;
b) O incumprimento pelo segurador dos deveres de cálculo e de informação
previstos nos artigos 17.º a 20.º;
c) A imposição pelo segurador de alterações tarifárias ou contratuais que não
respeitem o regime previsto nos artigos 18.º e 19.º;
d) O incumprimento pelo segurador dos deveres para com o tomador do seguro
ou a pessoa segura fixados no processo de resolução com justa causa
específica;
e) A denegação pelo segurador do direito à prossecução individual das
coberturas do seguro de saúde vitalício de grupo, conforme conferido pelo
presente decreto-lei.
Artigo 29.º
Regime
Aos ilícitos contra-ordenacionais previstos no artigo anterior é aplicável o regime
substantivo constante dos artigos 205.º a 211.º e 215.º e 216.º do Decreto-Lei n.º 94B/98, de 17 de Abril e o regime processual constante dos artigos 217.º a 234.º do
mesmo diploma.
CAPÍTULO V
Disposições finais
Artigo 30.º
Relatório sobre a aplicação
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1- O Instituto de Seguros de Portugal elabora um relatório de avaliação do
impacto da aplicação do presente decreto-lei no prazo de três anos após a respectiva
entrada em vigor, devendo remetê-lo ao membro do Governo responsável pela área das
finanças.
2- O relatório previsto no número anterior inclui a ponderação da exequibilidade
de a evolução do regime do presente decreto-lei contemplar uma regulação específica
do seguro de saúde vitalício de grupo, que, além da adaptação do regime comum deste
seguro, garanta a prossecução individual da cobertura do seguro de grupo pelas pessoas
seguras, principais ou agregadas.
3- O relatório inclui ponderação do sentido da evolução, no prazo, da cobertura
pública dos riscos que são também objecto dos contratos de seguro regulados no
presente diploma, perspectivando o seu impacto no regime do mesmo.
4- Todas as entidades públicas ou privadas de cuja colaboração o Instituto de
Seguros de Portugal careça para efectuar o relatório, nos termos do previsto no presente
artigo, prestam de forma célere e eficaz as informações e o demais solicitado.
Artigo 31.º
Taxa para financiamento da arbitragem
1- Os honorários dos médicos, profissionais clínicos ou juristas que integrem as
arbitragens médico-clínicas ou jurídicas realizadas nos termos e para efeitos dos artigos
8.º e 24.º bem como os custos com exames complementares de diagnóstico que devam
realizar-se, são financiados pelas receitas resultantes da aplicação de uma taxa sobre os
prémios dos seguros de saúde das modalidades reguladas no presente decreto-lei.
2- A taxa prevista no número anterior não pode exceder […]%, sendo fixada
anualmente por portaria do membro do Governo responsável pela área das finanças, sob
proposta do Instituto de Seguros de Portugal.
23
3- Cabe ao Instituto de Seguros de Portugal cobrar a taxa e proceder ao
pagamento das despesas previstas no n.º 1.
Artigo 32.º
Entrada em vigor
O presente decreto-lei entra em vigor […]