XI Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
SBPT/2010 – Rio de Janeiro
Mesa – DPOC I
DISPOSITIVOS NA DPOC GRAVE
Dr Luiz Fernando Ferreira Pereira
[email protected]
H. Clínicas da UFMG
H. Biocor e H. Lifecenter
Dispositivos inalatórios
Uma questão de conhecer,
saber escolher,
ensinar e checar a técnica!
Dispositivos inalatórios
Temos de mudar a realidade absurda!
* Muitos profissionais não conhecem e não sabem usar
* Redução progressiva das orientações de uso nas
nas diretrizes e livros
ASMA SBPT 2006
ASMA BTS 2008
1 página, 1 quadro técnica de uso
4 p - comentários, evidência e técnica
GINA 2008
3 parágrafos – 8 referências
GOLD 2008
2 parágrafos – 4 referências
VIA INALATÓRIA CONSIDERAÇÕES GERAIS
AEROSSOL
• heterodisperso
impactação
• respirável 1 a 5 
• deposição por sedimentação
sedimentação
• deposição 6 a 68%
difusão
EFEITO DIRETO SOBRE A MUCOSA
• uso de baixas doses
 poucos efeitos adversos
QUATRO TIPOS BÁSICOS DE DISPOSITIVOS
NEBULIZADORES
jato e ultrassônicos
AEROSSOL DOSIMÉTRICOS (pmdi)
cfc, hfa, auto-disparados, marcador dose
INALADORES DE PÓ
cápsula, multidose, marcador de dose
INALADOR DE NÉVOA SUAVE
(Soft mist-inhaler – SMI)
respimat
UM PASSADO NÃO MUITO DISTANTE!
1892
1892
Um passado não muito distante!
Um passado não muito distante!
1907
Um passado não muito distante!
Compressor elétrico
1930
A ERA MODERNA DOS DISPOSITIVOS
Década de 90
Década de 50
1956
Décadas de 80 e 90
Década 60
Spinhaler
Década 70
Rotahaler
Dispositivos introduzidos no Brasil
nos últimos 10 anos
2HFA
2009
Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy:
Evidence-Based Guidelines.
ACCP/ACAAI. Myrna B. Dolovich et al..CHEST 2005
Estudos: 394 controlados e 59 analisados
Várias metanálises:
Não há diferenças significativas entre os dispositivos
quando são usados corretamente.
Bases para seleção dos dispositivos:
• disponibilidade dispositivo/medicamento
• dispositivo mais adequado a idade/gravidade
• habilidade para usar corretamente
• custo-efetivo ou disponível no sistema saúde
• mais de um medicamento – usar mesmo tipo dispositivo
• durabilidade, portabilidade, uso domicílio/hospital
• preferência de médico e paciente
ERROS USO DISPOSITIVOS - MUNDO REAL
N = 3811. 50 ± 20 anos. > 95% asma ou dpoc.
Disparo/
inspiração
ERROS
No CRÍTICOS
mínimo um erro grave
N = 769
≥ 1 erro: 54%
728
55%
894
49%
552
76%
Preparo
dose
868
54%
Molimard M. J Aerosol 2003.
Dispositivos ideal.
Vamos respeitar a opinião dos pacientes!
Fácil de usar na crise
Fácil saber N doses restantes
Fácil de usar
Fácil de aprender a usar
83%
62%
61%
60%
Higiênico 58%
Confortável na boca 53%
Fácil de transportar 40%
Certeza que dose foi inalada 38%
Gosto agradável 35%
Recarregável 34%
Pequeno tamanho 20%
Serra-Batlles. 2002. J Aerossol Med. N 169
USO DE DISPOSITIVOS EM ASMA E DPOC
HC Ribeirão Preto. N = 60 asma e 60 DPOC.
Maioria aerolizer. 94% ≥ 1 erro de técnica
Você saber usar o dispositivo que
foi prescrito?
Seu médico ensinou o uso correto?
Seu médico já viu você usando o
dispositivo?
Seu médico reavalia o uso em toda
consulta?
Asma
100%
DPOC
98%
p
90%
67%
75%
27%
0,05
41%
17%
1
< 0,0001
0,01
Souza M. JBP 2009
Como avaliar a eficácia dos dispositivos ?
DEPOSIÇÃO AEROSSOL MARCADO
impactadores, gástrica x pulmonar, central x periférica
FARMACODINÂMICO
carvão ativado, biodisponibilidade sistêmica x pulmonar
CLÍNICO-FUNCIONAL
sintomas, q. de vida, função pulmonar, curva de dose resposta
Pereira LFF. Anais Sítio Eletrônico SBPT 2006-08
sbpt.org.br
Comparação clínico-funcional
FUNDAMENTAL
• dose medicamentos - platô curva dose resposta reduz diferenças
• técnica de uso adequada
• carga eletrostática de espaçadores
• padrão respiratório
• amostra adequada - N, grau de obstrução
MÉTODO DE AVALIAÇÃO
• função pulmonar, sintomas, q. de vida, eixo adrenal
MAGNITUDE DO EFEITO
• significante (estatístico) x significativo (valor clínico)
Estudos: In vitro X In vivo
nem sempre maior deposição significa maior efeito!
Borgstron L. AJRCCM 1996. DC, Cru, N 13. Terbutalina.
Turbuhaler deposita dobro do AD.
Mellén A. AJRCCM 1999. Dc, Cru, N 20. Salbutamol.
Curva dose resposta turbuhaler = AD
Agertoft L. AJRCCM 2003. DISKUS X TURBUHALER. N 15.
Turbuhaler deposita 4 vezes mais do que diskus
Arvidsson P. Respir Med 2000. DISKUS X TURBUHALER. Asma. CRU.
Efeito salbutamol diskus = turbuhaler (d 1,8%)
NEBULIZADORES DE JATO
eficazes mas ultrapassados!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PRINCÍPIO – efeito Bernouille
INDICAÇÕES DE USO DECRESCENTES
PADRONIZAÇÃO DÉBITO
Deposição
Orofaringe 1%
FLUXO AR OU O2: 6 a 8 l/m
Pulmões 10%
DILUENTE: 3 a 4 ml
Exalado 15%
Copinho 75%
PADRÃO DE RESPIRAÇÃO
USO DE MÁSCARA?
USO DE MISTURAS EM VOLUME CORRENTE
BARULHO, CUSTO, MANUTENÇÃO E LIMPEZA
A nebulização não deve durar mais de 10 min
Pereira LFF. J Pneumol 1998 - revisão
TEMOS DE
SABER
ESCOLHER E
POSICIONAR
A MÁSCARA!
Dean RH
Respiratory Care
2008
NEBULIZADORES DE JATO E
COMPRESSORES ELÉTRICOS
VANTAGENS
. uso em volume corrente
. uso em obstrução grave
. uso de mistura de drogas
. pouca deposição orofaringe
. alta % aerossóis respiráveis
DESVANTAGENS
. tamanho
. alto custo inicial
. fonte energia ou gás
. fazem muito ruído
. débito muito variável
. demora inalar dose
AEROSSOL DOSIMETRADO
Droga, propelente, surfactante
• 2 gerações: CFC e HFA
Surfactante, lubrificantes
Pressão 4 vezes a atmosférica
Após disparo aerossol
• 40  e 30 m/s (CFC)
Dois grandes problemas
• técnica de uso
• número de doses restantes
Exalado 1%
Aparelho 9%
Pulmões 10% (CFC)
Orofaringe 80%
GASES
CFC
Uma molécula cloro destrói 100.000 de ozônio
Meia vida 100 anos na estratrosfera (20 a 25 km da terra)
Buraco ozônio - 1985 1o relato, 1997 tamanho da Europa
(Exposição RUV: Alterações pele, lesões oculares, ecossistema ...)
Protocolo Montreal ratificado por 193 países em 2002
Brasil (31/12/2010) – limite produção medicamentos CFC
HFA TÉCNICA DE USO MAIS FÁCIL
Menor necessidade coordenação, pausa e uso espaçador
Jato CI CFC
Maior temperatura congelamento
Menor velocidade do jato
Menor partícula - solução
• beclometasona, flunisolida e ciclesonide
Partícula mais homogênia
Menor meia vida na estratrosfera
Não lesa camada ozônio
Dispositivos – Diferenças CFC e HFA
Corticosteróide
Fórmula
Fluticasona CFC
suspensão
Beclometasona CFC
suspensão
Beclometasona HFA
solução
Ciclesonida HFA
solução
Flunisolida HFA
solução
Diâmetro Deposição
2,5
3,5
1,1
1,0
1,2
20%
15%
56%
52%
68%
Corticosteróides extrafinos
• Maior deposição
• Menor dose do que CFC
• Sem aumento efeitos adversos
• Menor custo
Leach CL et al. JACI 2009.
Pequena via aérea - Silenciosa?
Função pulmonar
• FEF25-75, CVF, VR
• Washout nitrogênio (volume/cap. fechamento, heterogeneidade ventilação)
• Resistência das vias aéreas (periférica por oscilometria de impulso)
Imagem
• Tomografia – atenuação, aprisionamento aéreo
• Ressonância – inalação de gás hiperpolarizado
Inflamação
• Biópsia transbrônquica, FeNO, Escarro induzido
Qual a definição de doença da pq via aérea (DPVA)?
Qual a ligação entre a DPVA e a clínica?
Quando a DPVA passa a ser relevante na história natural?
Qual o papel dos aerossóis extrafinos?
Contoli M et al. Allergy 2009.
ESPAÇADORES
VANTAGENS
• facilitam uso aerossóis dosimetrados
– qualquer paciente consegue usar
– permite o uso em graves e nas crises Asma/DPOC
• reduzem deposição orofaringe
• aumentam deposição pulmonar
– tanto maior quanto pior a técnica de uso do AD
DESVANTAGENS
• dificuldade de transporte
• manutenção e limpeza
• deposição depende combinação AD/droga/técnica
• custo de aquisição
ESPAÇADORES MAIS FÁCEIS DE USAR
MAS COM TÉCNICA ADEQUADA!
% de partículas < 5 µg que são liberadas
Det
cas
Dean RH
Respiratory Care
2008
Newman SP. Clin Pharmacokinet 2004
DPOC grave
Qual a melhor técnica de uso dos espaçadores?
N = 20. Vef1 41%, Id- 65 anos
R, DC, cruzado. Terbutalina 1,5 mg (6j) + ipratrópio 120 mcg (6j)
Técnica – 6 v. corrente X 2 inspirações profundas com pausa 10 s
Todos os pacientes preferiram a inalação em volume corrente
Eiser N et al. Respir Med 2001.
ESPAÇADORES - REDUÇÃO CARGA
ELTROSTÁTICA AUMENTA DEPOSIÇÃO
50%
In vivo - % deposição pulmonar
45%
40%
35%
Det
cas
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Piérart JH. Eur Respir J 1999
Contaminação dos espaçadores usados
por 62 crianças asmáticas
54,8 % afirmaram receber orientações sobre limpeza
61,8% limpavam após cada uso
CONTAMINAÇÃO
câmara
Se limpeza após cada uso
23,7%
Se limpeza ≤ 1 vez/dia
54,2%
Pseudomonas aeruginosa
21%
Stafilococos aureus 9,7%
máscara
13,3%
45,8%
14,5%
8,1%
Cohen H et al. J Asthma 2005.
Em DPOC seria maior? – faltam estudos
CRISE DE ASMA: AD + ESPAÇADOR
IGUAL OU MELHOR DO QUE NEBULIZAÇÃO
Relação
Espaçador/Nebulização
Duração administração
Custo
Efeito adverso
Dose
1:5
1:1,5
1:4
1:5
Efeito salbutamol: 4 a 5 j via AD/espaçador ≥ 10 g via NJ
35 PS adultos em Londres
Apenas dois usam espaçadores
Mason N. Respir Med 2008
Colacone A . Chest 1993.
Rodrigo C. Am J Emerg Med 1998.
Leversha AM. J Pediatr 2000.
Duarte M. Acta Paediatr 2002.
Newman KB. Chest 2002.
DPOC grave - Uso domiciliar de broncodilatadores
COMPRESSOR OU AEROSSOL + ESPAÇADOR
N = 19. R, DC, cruzado por 2 sem. Medicação cada 6 hs.
Salbutamol 2,5 mg/ipratrópio 0,5 mg – NJ ou
Salbutamol 400 mcg + ipratrópio 80 mcg - AD + espaçador
Eiser N et al. Respir Med 2001.
INALADORES DE PÓ
Aerossol gerado e disparado pela inspiração
Mais de 30. Não disponíveis:
rotahaler, clickhaler, airmix,
fasyhaler, aifun, cyclovent,
twisthaler, spirus, maghaler ... ....
diskus
Forças interação: capilar, eletrostática, mecânica e van der Walls.
Superfície – quanto mais lisa melhor
Preparo dose varia com dispositivo
Técnica de uso mais simples
• não requer coordenação
• dependem de alto fluxo
Mais de
30 tipos
INALADORES DE PÓ
Conhecer para saber escolher o dispositivo mais adequado!
Turbuhaler Pulvinal
Dose
Múltipla
Múltipla
Aerolizer
Diskus
Handihaler
Única
Múltipla
Única
(isoladas)
(sem lactose)
Resistência alta
X
X
Certeza liberou dose
X
X
X
PIF mínimo < 30
X
X
PIF ideal
60
60
120
30
30
Deposição
15- 35%
12- 14%
13- 28 %
10-18%
11- 19%
Disponível 2 ca
X
X
Marcador dose
cada 20
Disponível para
terbutalina
formoterol
budesonida
formoterol +
budesonida
unitário
salbutamol
beclometasona
formoterol
budesonida
beclometasona
mometasona
budesonida +
formoterol
salmeterol
fluticasona
salmeterol+
fluticasona
tiotrópio
TURBUHALER
Aerossol gerado
de acordo com
o padrão
da respiração.
Everard M. Respir Med 1997
Pico de fluxo inspiratório
com o turbuhaler em pacientes graves
Dewar MH. Respir Med 1999
N = 110, Dpoc/asma. Vef1 0,7 (0,2) L
Pacientes muito graves
conseguem usar
turbuhaler
PFI
mas não geram fluxo
> 60 l/min necessário para
deposição otimizada
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
> 27 l/m
> 39 l/m
> 59 l/m
Problemas com uso dispositivo após instrução!
Ideal: diskus >30 L,turbuhaler >60 L, AD 25-90 L e disparo < 0,2 s
Grande melhora da técnica de uso após instrução,
exceto para AD e para pacientes com DPOC grave
120
100
80
Asma
DPOC Leve
DPOC Moderado
DPOC Grave
93
81
60
45
40
29
20
0
TUR > 60 l/m
DIS > 60 l/m
AD < 90 l/m
AD 0- < 0,2 s
IPO: boa correlação do PIF com Pimáx, PFI e cap. inspiratória
Broeders M. J Aerosol Med 2003
DPOC: uso de dispositivos – idade e gravidade
53 DPOC selecionados ao acaso. Id: 65 a 89 anos
46% pmdi, 76% prescrito espaçador (apenas 15% usando)
Independente de gravidade
PFI medidos pelo In-Check Dial
Jarvis S et al. Age Ageing 2007.
Erros de uso dos inaladores de pó aumentam
com a idade e gravidade da obstrução
224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler
% de erros essencias de técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53%
Erros aumentam com idade e gravidade
Wieshammer S et al. Clin Invest 2007.
Erros de uso dos inaladores de pó aumentam
com a idade e a gravidade da obstrução
224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler
% de erros da técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53%
Erros aumentam com idade e gravidade
Diskus
Turbuhaler
Wieshammer S et al. Respiration 2007.
DPOC MUITO GRAVE
CUIDADO AO INDICAR INALADOR DE PÓ
N = 163, graves 62 com Vef1 < 30%
Pico de fluxo inspiratório gerado com dispositivo:
Turbuhaler < 30 l/min
Turbuhaler > 60 l/min
Diskus < 30 l/min
Handihaler < 20 l/min
17,3%
14,5%
6,5%
25,8%
Treino reduz problemas em leves, mas não nos moderados/graves
Al –Showair. Respir Med 2007
DPOC IDOSOS
USO DE INALADORES DE PÓ
Janssens W et al. Eur Respir J 2008
40 sujeitos com idade variando de 70 a 89 anos
14 controles Vef1 91 ± 11% X 26 DPOC Vef1 49 ± 20%
25% < 60 l/min
12% < 30 l/min
Em idosos
PFI:
controles = DPOC
com
qualquer resistência
do in-check dial
Novos dispositivos facilitarão o uso da via
inalatória em pacientes mais graves
Rau J. Respir Care 2005
BEC
HFA
SPIROS - menor dependência fluxo
RESPIMAT
SPIROS
AD
SMI
IPO
A nova geração de dispositivo
SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE.
Dalby R. Intern J Pharm 2004
Aerossol mais lento (4-10 x), com maior duração e menor tamanho
Aerossol gerado
pela liberação
da força de uma mola
A nova geração de dispositivo
SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE
Dalby R. Intern J Pharm 2004
Aerossol mais lento (4-10 x)
A nova geração de dispositivo
SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE
Dalby R. Intern J Pharm 2004
Aerossol com e menor tamanho
Dose liberada bastante homogênea e reprodutível
Tiotrópio em DPOC.
Handihaler X Soft Mist-Inhaler
van Noord JA. Respir Med 2009
N = 207 DPOC. R, DC, DD.
Diretrizes não valorizam o uso correto dispositivos
GOLD 2009 médicos - 110 pgs, 2 parágrafos na pág. 51 e 4 ref.
•
•
•
•
•
•
•
É essencial treinar e checar a técnica de uso
Bases escolha - disponibilidade, custo e habilidade para usar
DPOC mais problemas com AD.
Boas opções: auto-disparados, espaçadores
IPO mais convenientes, maior deposição – faltam estudos
Em geral deposição mais central - obstrução fixa e menor fluxo
NJ não são recomendados – mais caros e manutenção
GOLD pacientes - 20 p, nenhum texto ou figura dos dispositiyos
SBPT 2004 – duas linhas na pág. S12
• A via de administração preferencial é a inalatória, pela ação direta
nas vias aéreas e menor incidência de efeitos colaterais.
TODOS DISPOSITIVOS SÃO BONS QUANDO
USADOS CORRETAMENTE!
Dose
acurada
Fácil
aprender
e usar
Disponível
várias drogas
Proteção
umidade
Contador
de dose
CustoBases para escolha:
Amigável
efetivo
• Conhecer cada dispositivo
• Escolha individualizada, equilibrada e dinâmica
• gravidade, idade, preferência, vantagens/desvantagens
• Instrução adequada da técnica
• Evitar o uso de mais de um tipo de dispositivo
O melhor dispositivo para DPOC grave é aquele que o
paciente usa com técnica adequada, melhora o
controle da doença e pode ser comprado regularmente.
OPÇÕES DE INALADORES EM DPOC
Uso correto
Fácil preparar
Difícil inalar
pMDI
Auto pMDI
IPO
Respimat
Difícil preparar
Fácil inalar
Espaçador
Nebulizador
Newman S. Eur Respir Rev 2005
Conclusões
Uso de dispositivos em DPOC grave
• Faltam estudos comparando eficácia dos dispositivos
• Diretrizes são omissas quanto ao uso dos dispositivos
• DPOC grave
• menor Pimáx – hiperinsuflação, fraqueza muscular
• em geral idosos e com mais déficits cognitivos
• co-morbidades
• Maior dificuldade - AD e uso otimizado de IPO
• Melhores opções – AD+espaçadores e respimat
• Treinar, checar o uso e avaliar melhora clínica em toda
consulta
DISPOSITIVOS DPOC GRAVE – MUNDO REAL
Turbuhaler :
Trab. rural. Caminha 5 Km. Vef1 27%, PFI 60 /min.
Sedentário - Não melhora a dispnéia - Vef1 40%, PFI 20 lmin.
Levou o espaçador no 3o retorno - Não melhorei! Flumax
branco (falta de limpeza) e sem válvula. Técnica uso incorreta.
AD – Grave sem melhora com CT/B2la. Técnica incorreta.
Aerolizer – “Gostei da bombinha por quê eu consigo ver o pó
sumir depois de 2 ou 3 tentativas”
Após a troca de handihaler por respimat – Ficou mais fácil
tomar banho e andar dentro de casa.