CONSENTIMENTO INFORMADO
Autorizo o Dr.________________________________, a efetuar a seguinte cirurgia (tratamento, procedimento
ou exame)_________________________________________________________ no paciente Sr.
(a)_________________________________________________:
Declaro ter recebido todas as explicações necessárias quanto aos riscos, benefícios e alternativas de
tratamento; declaro também estar devidamente informado dos riscos presentes ao referido ato, bem como do
surgimento de complicações inerentes ao quadro.
Se, durante o procedimento, o médico assistente tomar conhecimento de condições que, até o presente
momento, não eram aparentes, consinto na realização de procedimento diverso e ou adicional que seja
considerado necessário ou apropriado para tratar, curar ou diagnosticar referidas condições.
Em face dos esclarecimentos prestados, após ter lido e compreendido todas as informações deste
documento, cientificado (a) do procedimento a ser adotado, assim como de suas limitações, informo meu
CONSENTIMENTO para sua realização, extensivo à equipe do profissional referido.
__________________, de __________________ de 20____.
_________________________
Assinatura do paciente
Endereço:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
RG: ______________________________________ CPF: _________________________________________
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Assinatura do responsável no caso de paciente menor, ou paciente que não tenha condições de assinar o documento.
Testemunhas:
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(Devidamente qualificadas – nome completo, endereço, CI e CPF).