CRTR-10ª REGIÃO
Conselho Regional de Técnicos em Radiologia
CRTR – 10ª REGIÃO/PR
Autarquia Federal
Folha Nº ______________________
Proc. Nº ______________________
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA INSCRIÇÃO
DE TÉCNICO (A) / TECNÓLOGO (A) EM RADIOLOGIA
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3 fotos coloridas 3x4 para documento;
Cópia da cédula de Identidade (RG);
Cópia da cédula do CPF;
Cópia do Título de Eleitor;
Cópia do Certificado de Reservista ou alistamento (para homens);
Cópia da Certidão de Casamento (para mulheres);
Cópia do Histórico Escolar e Certificado de Conclusão do Ensino Médio (2º Grau);
Certidão de Regularidade de Estudos, referente à conclusão do Ensino Médio (2° grau)
original (modelo n° 1 em anexo);
Certificado de Conclusão de Curso em Radiologia original, nos termos da Lei N° 7.394/85 e
N° 10.508/02. (obs.: todos os certificados existentes de acordo com a autorização da
Secretaria de Educação ou MEC);
Cópia do Diploma de Conclusão do Curso em Radiologia original, nos termos da Lei N°
7.394/85 e N° 10.508/02;
Cópia do Histórico Escolar do Curso em Radiologia, nos termos da Lei 7.394/85 e N°
10.508/02;
Comprovante de Estágio (papel timbrado da Escola) assinado pelo Supervisor (Professor)
em Radiologia original, nos termos da Lei N° 7.394/85 e N° 10.508/02.
Documento comprobatório do registro do funcionamento do curso de Técnico em
Radiologia, no Conselho Estadual de Educação, no Núcleo Educacional ou na Secretaria de
Educação;
Declaração da Empresa e do Técnico Instrutor (modelo n° 2 em anexo);
Cópia da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) e de todos os registros contidos
nela;
Ficha de Cadastro preenchida (em anexo);
Cópia do Comprovante de Residência (EX: Conta de Luz, Telefone e outro desde que
contenha CEP);
Comprovante de pagamento da taxa de solicitação de inscrição no valor de R$ 49,00
Rua: General Carneiro, 26 – Alto da Glória – 80.060-150 – Curitiba – Paraná
Site: www.crtrpr.org.br – E-mail : [email protected] – Fone: (41) 3253-2120
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Folha Nº ______________________
Proc. Nº ______________________
Ilmo. Sr. Presidente do Conselho Regional de Técnicos em Radiologia
Eu, _______________________________________________________________________,
brasileir(__), RG ___________________, CPF ____________________, tendo pleno conhecimento
das exigências contidas na Lei nº 7.394, de 29/10/85, regulamentada pelo Decreto nº 92.790, de
17/06/86, que regulamentou a profissão de Técnico em Radiologia e Auxiliar de Câmara Clara e
Escura, venho requerer a V.S.a, meu registro profissional nesse Conselho para atuar como
Técnic(__) / Tecnólog(__) em Radiologia, para o qual apresento os seguintes documentos:
03 Fotos Coloridas 3x4;
Cédula de Identidade (RG);
Cédula do CPF;
Título de Eleitor;
Certidão de Casamento;
Certificado de Dispensa de Incorporação
Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS);
Histórico de Conclusão do 2º Grau;
Ficha de Inscrição fornecido pelo CRTR-10R.
Termo de Inscrição fornecido pelo CRTR-10R.
Histórico Escolar do Curso de Técnico em Radiologia Médica;
Certificados de Conclusão dos Módulos
Declaração referente à conclusão do Curso de Técnico em Radiologia Médica;
Declaração referente a estágio Supervisionado do Curso de Técnico em Radiologia Médica;
Resolução da Secretaria de Estado de Educação;
Declaração da Empresa e do Técnico Instrutor;
Declaração de Conclusão de Estágio;
Certidão de Regularidade de Estudos – Ensino Médio;
Diploma de Conclusão de Curso em Radiologia, nos termos da Lei 7.394/85;
Comprovante de Residência;
Comprovante de pagamento da taxa de inscrição;
Outros documentos enviados: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ESTOU CIENTE DE QUE SERÁ EFETUADO O PROCESSAMENTO REGULAR DA PRESENTE, EM
CONFORMIDADE A LEGISLAÇÃO VIGENTE, SENDO QUE SÓ ESTAREI AUTORIZADO A EXERCER MINHAS
ATIVIDADES, NESTA JURISDIÇÃO, APÓS RECEBER A CÉDULA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL.
Nestes termos, pede deferimento.
Curitiba, ____ de ________________ de 200____.
_______________________________________
Assinatura
Rua: General Carneiro, 26 – Alto da Glória – 80.060-150 – Curitiba – Paraná
Site: www.crtrpr.org.br – E-mail : [email protected] – Fone: (41) 3253-2120
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FICHA DE DADOS PARA INSCRIÇÃO
Nome: ___________________________________________________________________
Filiação: Pai: ______________________________________________________________
Mãe: _____________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/_____/_______
Estado Civil:
Solteiro
Viúvo
Sexo: Feminino Masculino
Separado
Divorciado
Casado
Nacionalidade: ______________________ Natural de: ____________________________
Nome Cônjuge:____________________________________________________________
End. Res.: ________________________________________________________________
Bairro:___________________Cidade: ______________________________ UF: ________
CEP: _________________ Telefone: (___) _____________ Celular: (___) _____________
E-mail: ___________________________________________________________________
Identidade nº ___________________ Org. Exp.: _________ Data de Exp.: ____/____/____
Cart. Prof. MTPS. nº _______________ Série: ________ CPF: ______________________
Título de Eleitor nº _______________________ Zona ______________ Seção _________
Habilitação:
Auxiliar
Plena
Radiodiagnóstico
Radiologia Industrial
Grau de Instrução:
Radioterapia
Medicina Nuclear
2º Grau Completo
Doador de Órgãos e Tecidos? Doador
3º Grau: Completo
Incompleto
Não Doador
Curitiba, _______ de ____________________ de 2009.
__________________________________________
Assinatura
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TERMO DE INSCRIÇÃO
Eu, ___________________________________________, portador (a) da cédula de
identidade (RG) nº ___________________ e do CPF nº ____________________. Através
deste, fico ciente das responsabilidades, abaixo descritas, cabíveis a mim, no ato de minha
inscrição, junto a este conselho:
1. Efetuar a inscrição junto a este conselho não autoriza exercer as funções de Radiologia.
Tais funções poderão ser exercidas somente após o comunicado do deferimento e retirada
da credencial;
2. O processo de Inscrição somente será analisado após apresentada toda a documentação
exigida;
3. O prazo para análise é de 45 (quarenta e cinco) dias;
4. O inscrito será informado, via ofício, do resultado da análise do processo;
5. É de inteira responsabilidade do inscrito buscar informações, sobre seu processo , após 45
(quarenta e cinco) dias da apresentação de toda documentação;
6. A partir do deferimento de seu pedido será gerada a anuidade, sendo este requisito para
retirada da credencial;
7. A não retirada da credencial e não atuação na área de Radiologia, não isenta o pagamento
da anuidade;
8. A isenção da anuidade dar-se à , somente : após o pedido de Afastamento por escrito e
assinado, quitação das anuidades anteriores a data do pedido e devolução da credencial,
quando retirada;
9. Manter endereço e telefone sempre atualizados junto ao conselho, sendo que o mesmo não
se responsabiliza pela não entrega das correspondências;
10. Lembramos que o não pagamento das anuidades é passível de execução fiscal, inscrição
em Dívida Ativa e demais penalidades cabíveis.
Sendo assim, assino e me responsabilizo em cumprir todas as exigências apontadas nesse
termo.
Curitiba, _______de _________________de 200__.
__________________________________
Assinatura
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Modelo (1)
Certidão de Regularidade de Estudos – referente ao 2° Grau (Ens. Médio)
*** Este documento deve ser solicitado no estabelecimento onde se concluiu o 2° grau
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
ESTABELECIMENTO OU INSTITUIÇÃO:
Autorização de Funcionamento: _______________________________________________
Reconhecimento: __________________________________________________________
Endereço: ___________________________ nº ______ Bairro: ______________________
Município: ________________________ CEP: ______________ Fone: _______________
CERTIDÃO DE REGULARIDADE DE ESTUDOS
Certifico a pedido da parte interessada e à vista dos registros existentes neste
Estabelecimento de Ensino, que as informações e assinaturas contidas no Histórico
Escolar do Curso Ensino Médio, conferido a, _____________________________________
Filho de ________________________________ e _______________________________,
são verdadeiras. E por ser verdade, eu _________________________________________
secretário expedi a presente Certidão aos _____________________________ de dois mil
e nove, a qual vai assinada por mim ______________________________ e vistada pela
Diretora do Estabelecimento de Ensino.
________________________________
Secretário – Portaria _____/_____ de _____/______/_____
Visto:
____________________________
Diretora - Portaria _____/_____ de _____/______/_____
Obs.: Após a expedição arquivar cópia deste documento na pasta individual do aluno.
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Modelo (2)
Declaração da Empresa e do Técnico Instrutor
Nome da Instituição onde o estágio foi realizado: _________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
CNPJ e/ou Autorização de Funcionamento: ______________________________________
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que _______________________________________,
portador do RG _______________, estagiou neste estabelecimento no período de
___/___/____ a ___/___/____ exercendo atividades de Técnico / Tecnólogo em Radiologia,
nas áreas de (referenciar as áreas que o aluno estagiou), sendo acompanhado e
supervisionado por mim (nome do Técnico registro no CRTR-PR), cumprindo a carga
horária de _____ horas.
Por ser verdade firmo a presente e dou fé
Curitiba, ____ de _____________________ de _____
____________________________________
Nome e Registro do Técnico Instrutor **
__________________________________
Responsável pela empresa **
Observações: * Vide resolução conter n° 21 de 27/12/2006. - ** Reconhecer firma
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